Переломы нижней челюсти

КЛАССИФИКАЦИЯ

По аналогии с переломами длинных костей, переломы нижней челюсти можно описать как закрытые, открытые, простые, сложные и раздробленные. Переломы нижней челюсти, проходящие через окружающую корень зуба периодонтальную мембрану и сообщающиеся с полостью рта, считаются открытыми. Переломы также можно классифицировать как благоприятные и неблагоприятные. Направление линии перелома, скос линии излома и мышечные силы, воздействующие на отломки, могут либо сместить сегменты в неблагоприятное для сращения положение, либо совместить отломки благоприятным для сращения образом. В общем, переломы нижней челюсти, которые направлены вниз и кпереди, классифицируются как горизонтально благоприятные.

Переломы, направленные вниз и кзади, определяются как горизонтальные неблагоприятные. Медиальное смещение может произойти, когда линия излома идет сзади кпереди, вследствие медиальной тяги поднимающих жевательных мышц, делая перелом вертикально неблагоприятным. Перелом, который идет с наружной поверхности нижней челюсти, кзади и медиально, как при сагиттальной расщепляющей остеотомии, является благоприятным, так как мышечная тяга препятствует смещению. Такой перелом признается вертикально благоприятным. Содержащий зубы в заднем отломке перелом через тело нижней челюсти, даже если он идет в неблагоприятном направлении, может вправить себя, если зубы в заднем отломке противостоят верхнечелюстным зубам и входят в контакт с противостоящим фрагментом. В этой ситуации зубы должны быть сохранены и использованы как окклюзионный стопор, предотвращающий смещение перелома. Переломы нижней челюсти, захватывающие только альвеолярную кость и находящиеся в ней зубы, называются дентоалъвеолярными переломами. Эти переломы считаются открытыми и должны лечиться соответственно. Лечение всех этих переломов, для оптимизации сращения, должно предусматривать фиксирующие усилия, которые существенно больше, чем те, которые вызывают смещение.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз перелома нижней челюсти обычно можно поставить после тщательного клинического обследования. Признаки и симптомы перелома нижней челюсти включают внутриротовое кровотечение, боль, отек, тризм, нарушение прикуса и отклонение челюсти при открывании рта. Пальпация нижней челюсти может выявить ступенчатую деформацию в месте перелома и боль. Внутриротовой осмотр может обнаружить экхимозы на дне полости рта в области перелома, ступеньку в зубном ряду и кровотечение. Нагрузочный тест помогает выявить тонкие переломы. Нагрузочный тест выполняется путем установки ладонных подушечек большого пальца врача на язычные поверхности тела нижней челюсти и раздвигания пальцев кнаружи. Вызываемая в процессе этой нагрузки боль обычно указывает на перелом в этом месте. Этот прием нужно выполнять только у контактных пациентов.

Рентгенологические исследования могут отобразить расположение и вид перелома. Наибольшее количество информации при наименьших затратах можно получить от ортопантомограммы или Рапогех. Рапогех это, по существу, одиночная томограмма, которая представляет всю нижнюю челюсть в двухмерном панорамном виде. Вследствие перекрытия рентгеновских лучей по средней линии нижней челюсти, область симфиза обычно расплывается. Однако Рапогех нельзя сделать у неконтактного или малоконтактного пациента, и в такой ситуации показана серия рентгенограмм. Эта серия включает латеральные косые, переднезадние снимки и вид Towne. Вид Towne дает прекрасное изображение областей мыщелков. Исследования показали, что 92% переломов в данной популяции пациентов можно обнаружить с помощью Рапогех, тогда как по серии снимков нижней челюсти диагноз можно было поставить только в 66% случаев. Компьютерные томограммы дают более детальную информацию о переломах в области мыщелков и в язычной части нижней челюсти. Однако их применение для скрининга дорого и ненужно.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Независимо от того, какой метод фиксации будет выбран для лечения, принципы воздействия на переломы костей остаются теми же. После соответствующей диагностики исключается или подвергается лечению травма других частей тела пациента, и, если пациент стабилен, необходимо соблюсти следующие принципы. При открытых переломах нужно назначать системную антибиотикотерапию. Это уменьшает частоту инфицирования. В общем, чем раньше перелом будет репонирован и фиксирован, тем лучше будет исход. Если фиксация перелома будет отсрочена, нужно выполнить временную стабилизацию отломков, чтобы уменьшить дискомфорт пациента. Для создания покоя жевательным мышцам и уменьшения степени мышечного спазма и подвижности в области перелома можно применить что-нибудь простое, типа поддерживающего устройства с эластичными лентами от нижнего края нижней челюсти до темени. Принципы лечения переломов нижней челюсти включают восстановление дотравматической окклюзии, анатомичную репозицию переломов и их стабилизацию до тех пор, пока не произойдет костное сращение.

Вопрос о лечении зубов, вовлеченных в зону перелома нижней челюсти, остается камнем преткновения. Зубы, сломанные через корень или пульповую камеру, зубы с массивным кариозным поражением, прикорневыми абсцессами и подвижные зубы с тяжелым периодонтитом, вероятно, стоит удалить до репозиции и фиксации перелома. Нужно тщательно сделать кюретаж лунок в альвеолярной кости и промыть их стерильным изотоническим солевым раствором. Другая противоречивая тема в отношении зубов на линии перелома — что делать с третьим моляром, который находится на линии перелома угла челюсти. Некоторые исследователи рекомендуют оставлять зубы в линии перелома, чтобы создать более широкую зону контакта твердой ткани и, следовательно, стабильность. В исследовании девяти пациентов, у которых зубы были оставлены в линии перелома, Ellis и Sinn отметили у шести развитие инфекции, то есть частоту инфицирования 67°/). С другой стороны, из 46 переломов, когда зубы были удалены, инфекция развилась в 13, что составляет 28%.

Дата добавления: 2015-03-29