Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Переломы верхней челюсти




КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Верхняя челюсть — это главная кость средней части. Она содержит большую воздухоносную пазуху и ломается при гораздо меньшем усилии, чем прилежащие элементы лицевого скелета. Костная архитектура средней части лица выровнена по рамке из вертикальных опор и горизонтальных перекладин; при этом вертикальные опоры переносят жевательные нагрузки с нижней челюсти на основание черепа. Эта структурная рамка, теоретически, поглощает силу удара и тем самым предотвращает повреждение содержимого черепа и глазниц. Поэтому удары, направленные на среднюю часть лица, могут привести к значительным переломам лицевого скелета при гораздо меньшем повреждении содержимого черепа, чем этого можно было бы ожидать от такой ударной кинетики. Типы переломов лицевого скелета хорошо описаны в травматологической литературе, с наиболее фундаментальным вкладом Rene Le Fort.

В своем классическом труде 1901 года Le Fort описал последовательность характерных типов переломов, вызываемых в черепах трупов. Традиционно переломы верхней челюсти классифицируются как Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III, сегментарные, небные и медиальные. Хотя чистые переломы Le Fort редко встречаются в клинической практике, оригинальная работа Le Fort дает превосходное описание типов переломов, которые ценны для понимания степени повреждения. Перелом Le Fort I, или Guerin, представляет собой горизонтальный перелом между верхней челюстью и комплексом небо/ альвеолярная дуга. Он обычно является результатом прямого переднезаднего удара в нижний отдел средней трети лица, вызывающего перелом парных носоверхнечелюст- ных и скуловерхнечелюстных вертикальных опор. Перелом может продолжаться кзади через крыловидные пластины или между небом и верхней челюстью. Он также затрагивает дно полости носа, носовую перегородку, грушевидное отверстие и переднебо- ковую часть верхней челюсти. Тип Le Fort I наблюдается в 30-45% всех переломов Le Fort. Перелом Le Fort II, или пирамидальный перелом, является наиболее частым типом переломов Le Fort, выявляемым в 30-60% случаев.

Это повреждение может произойти вследствие прямой горизонтальной нагрузки на среднюю часть лица или от ударов в подбородок, которые могут передаться от нижней челюсти к средней части лица. Классически перелом начинается на носовых костях и пересекает лобный отросток верхней челюсти и слезные кости. Изменяя направление, перелом затем опускается через дно глазницы, нижний край глазницы и латеральную стенку верхнечелюстной пазухи. Le Fort II часто распространяется сквозь крыловидные пластины. Перелом Le Fort III, или краниофациальное разобщение, — относительно нечастый перелом костей средней части лица. Он обычно является результатом сил, направленных косо к вертикальным опорам и часто сочетается с другими переломами лица.

При высокоскоростном ударном механизме имеется значительное раздробление и, часто, серьезное повреждение содержимого полости черепа. Перед пересечением дна глазницы и нижней глазничной фиссуры перелом Le Fort III обычно проходит через носолобный шов, лобный отросток верхней челюсти, слезные кости, решетчатую пазуху и бумажную пластинку.

От фиссуры перелом идет в трех направлениях: (1) через латеральную стенку глазницы и лобно-скуловой шов, (2) через скуловую дугу, (3) через крыловидные пластины, тем самым отделяя среднюю часть лица от основания черепа.

Переломы, расщепляющие небо, начинаются спереди в резцовом пространстве и идут кзади. Переломы могут быть либо истинно сагиттально расщепляющими, что наиболее часто бывает у детей, либо парасагиттальными, которые чаще бывают у взрослых. Хотя переломы неба могут быть изолированными, они обычно сопровождают другие переломы среднего отдела лица. Сегментарный, или альвеолярный, перелом — это перелом альвеолярного гребня. Он может быть передним, захватывающим резцы, или заднелатеральным, захватывающим моляры. Медиальные переломы верхней челюсти бывают после удара маленьких объектов в область между носом и щекой. Вовлекается лобный отросток верхней челюсти и обычно кости носа. Несмотря на описательную природу классификации Le Fort, большинство переломов средней части лица более сложны, сочетая компоненты нескольких переломов Le Fort с различной степенью повреждения на каждой стороне лица. Далее, часто имеется раздробление и смещение отломков, которое не учитывается в классификации Le Fort.

Так как эти сложные переломы неадекватно или неточно описываются системой Le Fort, другие авторы предложили ее изменения. Manson подчеркивал важность механизма удара и смещения отломков в классификации переломов средней части лица. Он настаивал на точном описании высшего уровня перелома с каждой стороны, а также состояния фрагментов, содержащих верхние зубы. Другие признавали важность медиальных и латеральных компонентов перелома. Они призывали точно восстанавливать как горизонтальные, так и вертикальные элементы перелома для оптимизации исходов. Для лечения переломов лица необходимо упрощенное описание повреждения. В настоящее время мы используем новую классификационную систему, избегающую недостатков оригинальной классификации Le Fort. Эта система использует скелетную основу вертикальных опор и горизонтальных перекладин для простого и точного описания всех типов переломов.

Система позволяет легко общаться диагностам и хирургам, так что переломы можно точно диагностировать и излечить. Система классификации также легко адаптируется к базе данных, содержащей исходы лечения, позволяя объективно анализировать сравнимые типы переломов. Для эффективной диагностики и лечения переломов средней части лица требуется тщательный анализ рамки из опор и перекладин. Вертикальную поддержку средней части лица осуществляют три парные вертикальные опоры — скуловерхнечелюстная (латеральная), носоверхнечелюстная (медиальная) и крыловерхнечелюстная (задняя) — а также более слабая непарная срединная перегородочно-сошниковая опора. Эти вертикальные опоры соединяются менее жесткими горизонтальными перекладинами. Эти перекладины — альвеолярный отросток, дно и края глазниц, а также надбровная планка — вместе усиливают вертикальные опоры и поддерживают вертикальные и латеральные размеры лица.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель

Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его мягкие ткани. Для минимизации послеоперационных осложнений важно благоразумное применение разрезов, осторожное обращение с тканями и воссоздание подвески мягких тканей лица. Достижение наилучших результатов лечения переломов верхней челюсти требует хорошо проработанного, но адаптируемого хирургического плана, который включает анестезию, экспозицию, репозицию и фиксацию.

Подготовка

При первичном осмотре пациент с челюстно-лицевой травмой должен обследоваться на предмет какого-либо опасного для жизни состояния. Последовательное применение алгоритма ABC не даст пропустить или усложнить существующие повреждения. Сначала каждый пациент требует тщательной оценки дыхательных путей. При потере сознания, внутричерепной травме или кровотечении, для сохранения адекватной оксигенации может потребоваться воздуховод. Если верхняя челюсть сдвинута назад, кровь и секреты перекрывают глотку, то проходимость дыхательных путей можно улучшить отсасыванием и временной репозицией верхней челюсти.

Если этот маневр неэффективен в разрешении дыхательных проблем, то можно использовать ротоглоточный или носоглоточный воздуховод. Если есть подозрение на какое-либо повреждение шейного отдела позвоночника, необходимо защитить шейный отдел спинного мозга и соблюдать соответствующие предосторожности, независимо от метода, используемого для поддержания проходимости дыхательных путей. Эндотрахеальную интубацию, если она необходима, должен выполнять опытный анестезист. Хотя существует некоторое опасение относительно назотрахеальной интубации при травме средних отделов лица, большинство авторов сообщает о том, что ее можно выполнить безопасно. Назотрахеальная интубация имеет то преимущество, что окклюзия может быть восстановлена без помехи со стороны трубки; однако она может затруднить репозицию переломов носа.

Оротрахеальная интубация проще и менее травматична, но она может мешать окклюзии. Для предотвращения этого трубку обычно можно установить за верхнечелюстную бугристость, где она не будет мешать фиксации верхней челюсти. Когда обычная интубация невозможна, существуют другие техники, которые позволяют фиксировать верхнюю челюсть и не прибегать к трахеостомии. Трахеостомия или крикотиреотомия является безопасной альтернативой и должна рассматриваться, если существуют какие-либо вопросы относительно восстановления проходимости дыхательных путей.

30. Новообразования челюстно-лицевой области: классификация,




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-03-29; Просмотров: 564; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.016 сек.