Специалист

Квалифицированный

Специалист

Начинающий

Рис. 1. Соотношение числа общих и частных вопросов в зависимости от

профессионального опыта врача.

ПРОСМОТР МЕДИЦИНСКОЙ ПЕРИОДИКИ И ПОИСК ДАННЫХ ДЛЯ РЕШЕНИЯ

КОНКРЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ

Обычно врачи выписывают сразу несколько (иногда довольно мно-

го) медицинских журналов, в которых могут быть опубликованы статьи,

так или иначе относящиеся к сфере их профессиональной деятельно-

сти. Материалы для прочтения обычно выбирают после беглого знаком-

ства с оглавлением.

Такой подход к поиску информации неэффективен; его результаты,

как правило, неудовлетворительны. Представьте себе стопку журналов,

которые пылятся на столе в ожидании момента, когда врач выкроит вре-

мя для их просмотра. Скорее всего он прекрасно понимает, что высоким

методологическим качеством и практической ценностью обладают ме-

нее 10% статей, публикуемых в основных медицинских журналах. Вре-

мени для просмотра литературы как не было, так и нет; гора журналов

растет с пугающей быстротой. В один прекрасный момент скопившаяся

периодика отправляется в шкаф или корзину для мусора, и все начина-

ется сначала.

Подобная ситуация несколько утрирована, но хорошо знакома боль-

шинству практикующих врачей. Каждый из них, вне зависимости от

накопленного опыта, нередко чувствует себя бессильным перед лави-

ной медицинской литературы. Доказательная медицина (ДМ) предла-

гает два способа решения этой проблемы.

Во-первых, при поиске данных рекомендуется использовать журна-

лы, содержащие предварительно обработанную информацию. Возмож-

но, наиболее действенным способом следует считать просмотр только

этихжурналов. Так, в журнале АСР Journal Club (www.acponline.org/acpjc/

jcmenu.htm) публикуются структурированные рефераты статей по внут-

ренним болезням и общемедицинским вопросам, отвечающих крите-

риям высокого методологического качества и клинической значимости.

Особенности разных источников информации, содержащих предвари-

тельно обработанную информацию, будут детально обсуждаться ниже.

В подобных источниках до сих пор не освещаются многие вопросы,

относящиеся к узким областям медицины. На наш взгляд, это проблема

будет со временем решена (по крайней мере относительно публикаций

По основным медицинским специальностям). Пока же врач может са-

мостоятельно оценивать методологическое качество и клиническую зна-

чимость статей в интересующих его журналах. Большинство публика-

ций служат авторам средством общения как с другими исследователя-

ми, так и с врачами [1]. Только во втором случае статья имеет непосред-

ственное отношение к медицинской практике. В первой части этой книги

излагаются методы, облегчающие поиск наиболее достоверных данных

по интересующей тематике. Овладев этими методами, читатель будет

удивлен не только небольшим количеством исследований, с материала-

ми которых ему действительно следует ознакомиться, но и простотой их

поиска.

Другой способ, позволяющий справиться с избытком информации и

сократить время, затрачиваемое на просмотр медицинской литературы,

заключается в поиске данных для решения конкретной проблемы. В этом

случае сначала должен быть сформулирован клинический вопрос, воз-

никший при лечении конкретного больного, после чего осуществляется

поиск гех данных, которые помогут решить этот вопрос. Вне зависимо-

сти от применяемого способа (просмотр медицинской периодики или

поиск данных для решения конкретной проблемы) эта книга поможет

читателю судить о достоверности публикуемых материалов, лучше пони-

мать результаты исследований и успешно применять их в своей работе.

Далее рассматриваются навыки, которые необходимы, чтобы поиск

данных для решения конкретной задачи был наиболее эффективным. I

ФОРМУЛИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ВОПРОСА

Нередко врачу приходится решать сложные клинические вопросы,

найти ответ на которые в медицинской литературе кажется невозмож-

ным. К основным навыкам, необходимым для работы в соответствии с

принципами ДМ, относится умение подразделить любой сложный во-

прос на основные компоненты, что существенно облегчает поиск дан-

ных [2, 3]. В большинстве клинических вопросов должны быть отраже-

ны три составляющие:

1. Больные/Популяция. Каковы основные характеристики ин-

тересующих вас больных9

2. Вмешательство/Воздействие (особенности питания, приме-

няемые диагностические тесты, лекарственные препараты,

хирургические вмешательства и т.д.). Какие медицинские

вмешательства или потенциально вредные воздействия вас

интересуют? Если речь идет об оценке методов лечения или

факторов риска, в клиническом вопросе следует указать не

только изучаемое лечение или воздействие, но и особенно-

сти применяемого контроля (вмешательство или воздейст-

вие отсутствует, имитируется или заменено другим).

3. Клинический исход. Каковы интересующие вас последствия

(чаще всего неблагоприятные), имеющие значение для боль-

ного и связанные с изучаемым вмешательством или воздей-

ствием?

Рассмотрим несколько примеров, позволяющих проследить превра-

щение первичного, неструктурированного клинического вопроса в чет-

ко сформулированный, структурированный, что облегчает дальнейшее

использование медицинской литературы.

ПРИМЕР 1. ОПТИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ АД, КОТОРЫЙ СЛЕДУЕТ

ПОДДЕРЖИВАТЬ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ

САХАРНОГО ДИАБЕТА

У 55-летней представительницы европеоидной расы диагностирова-

ны сахарный диабет II типа и артериальная гипертония. Прием метфор-

мина обеспечивает поддержание нормального уровня глюкозы в крови;

осложнения сахарного диабета отсутствуют. Для снижения уровня АД

больная ежедневно принимает тиазидный диуретик в низкой дозе. На

протяжении 6 мес АД составляет в среднем 155/88 мм рт. ст.

Первичный, неструктурированный клинический вопрос: до какого уров-

ня необходимо снижать АД при лечении артериальной гипертонии?

Более глубокий анализ проблемы. Один из недостатков такой форму-

лировки вопроса —отсутствие достаточно полного перечня характери-

стик интересующей вас популяции, соответствующих характеристикам

данной больной Следует помнить, что эффективность строгого контроля

за уровнем АД может в значительной степени зависеть от наличия са-

харного диабета, его типа и развития осложнений. Можно также ука-

зать, интересует ли нас эффективность применения какого-то опреде-

ленного или любого гипотензивного препарата. Кроме того, важно ука-

зать желаемый уровень АД, который будет поддерживаться в ходе про-

ведения гипотензивной терапии. Например, врача могут интересовать

возможные различия в эффективности терапии, направленной на под-

Держание диастолического АД <80 или <90 мм рт. ст. Однако основной

недостаток первичной формулировки вопроса заключается в отсутствии

Критериев оценки эффективности гипотензивной терапии. В данной

клинической ситуации врача должны интересовать такие клинические

Исходы, как развитие инсульта или инфаркта миокарда, смерть от сер-

Дечно-сосудистых заболеваний или любых причин.

Усовершенствованный, структурированный клинический вопрос, пригод-

ный для проведения поиска данных. В окончательном варианте вопроса

должны быть указаны особенности интересующей врача популяции

больных, тактика лечения с использованием определенных вмешательств

и важные для больных последствия этих вмешательств. Структуриро-

ванный вариант клинического вопроса может выглядеть следующим

образом:

Больные: больные с артериальной гипертонией и неосложненным са-

харным диабетом II типа.

Вмешательство: применение любого гипотензивного препарата для

поддержания диастолического АД на уровне 80 мм рт. ст. по сравнению

с его поддержанием на уровне 90 мм рт. ст.

Клинические исходы: развитие инсульта, развитие инфаркта миокар-

да, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, смерть от любой при-

чины.

ПРИМЕР 2. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ

НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Мужчина в возрасте 39 лет, никогда ранее не предъявлявший жалоб

на боли в грудной клетке, обратился вечером в отделение неотложной

помощи. Находясь на работе, он отметил ухудшение самочувствия и тош-

ноту; появились неприятные ощущения в грудной клетке и обильное

потоотделение. Симптомы сохранялись в течение 2 ч, после чего исчез-

ли; осталось лишь чувство усталости. В конце рабочего дня мужчина,

обеспокоенный произошедшим, решил обратиться за медицинской по-

мощью. Указания на ишемическую болезнь сердца у ближайших родст-

венников отсутствуют. На протяжении 5 лет больной принимает тиа-

зидный диуретик по поводу артериальной гипертонии; эффект такой

терапии вполне удовлетворительный. Стаж курения 15 пачко-лет*; уро-

вень липидов в крови не повышен. Результаты осмотра, электрокардио-

графии, определения уровня креатинкиназы и тропонина I в крови ука-

зывают на отсутствие отклонений от нормы.

Первичный, неструктурированный клинический вопрос: можно ли от-

пустить больного домой или его следует госпитализировать для дальней-

шего наблюдения в условиях стационара?

* Данный показатель рассчитывается путем умножения числа пачек сигарет, выкуривае-

мых за сутки, на продолжительность курения в годах (Примеч. ред)

Более глубокий анализ проблемы. По первоначальной формулировке

вопроса трудно даже предположить, где искать на него ответ. Можно

конкретизировать вопрос, указав на предполагаемую нестабильную сте-

нокардию, хотя целый ряд характеристик отличает этого больного от

других больных с подобным диагнозом. В данном случае мужчина срав-

нительно молод; и хотя у него имеются некоторые факторы риска раз-

вития ишемической болезни сердца, отмечавшиеся днем клинические

проявления были нетипичными, а при обращении в отделение неотлож-

ной помощи боль в грудной клетке или признаки сердечной недоста-

точности отсутствуют, результаты электрокардиографии и определения

уровня сердечных изоферментов также указывают на отсутствие откло-

нений.

Мужчину можно либо оставить до утра в отделении, оснащенном

соответствующей аппаратурой для мониторинга, либо отпустить домой,

порекомендовав ему в дальнейшем пройти более полное обследование,

включая пробы с физической нагрузкой. Однако при выборе оптималь-

ного варианта необходимо учитывать последствия, к которым может

привести выписка из стационара. Насколько она безопасна? Насколько

низка вероятность развития осложнений? При ответе на этот вопрос в

первую очередь следует учитывать фактор времени. Влияние данного

фактора обычно оценивается в ходе исследований, посвященных изу-

чению прогноза при том или ином заболевании.

Какую цель преследует госпитализация такого больного в кардиоло-

гическое отделение? Она не предотвратит развития отдаленных ослож-

нений (например, инфаркта миокарда через месяц). Оставляя больного

в стационаре, врач в первую очередь думает об осложнениях, которые

могут развиться в течение последующих 72 ч; в отсутствие таких ослож-

нений дальнейший мониторинг обычно считают нецелесообразным.

Если за время пребывания в стационаре у больного возникнет интен-

сивная боль в грудной клетке, сердечная недостаточность или инфаркт

миокарда, ему будет оказана своевременная медицинская помощь, а при

развитии фибрилляции желудочков или другой опасной для жизни арит-

мии персонал сможет немедленно произвести спасительную в таких си-

туациях дефибрилляцию.

Усовершенствованный, структурированный клинический вопрос, пригод-

ный для проведения поиска данных. В окончательном варианте вопроса

Должны быть указаны особенности интересующей врача популяции

больных, возможная тактика их ведения (применяемые вмешательства

или потенциально вредные воздействия), а также важные для больных

последствия такого ведения. В данном случае структурированный вари-

ант клинического вопроса может выглядеть следующим образом:

• Больные: молодые мужчины с предполагаемой нестабиль-

ной стенокардией, не имеющие типичной симптоматики и

с нормальными результатами электрокардиографии и оп-

ределения уровня сердечных изоферментов в крови.

• Вмешательство: госпитализация в отделение, оснащенное

аппаратурой для мониторинга, по сравнению с выпиской

из стационара, т.е. наблюдение различной продолжитель-

ности.

• Клинические исходы: развитие тяжелой стенокардии, ин-

фаркта миокарда, сердечной недостаточности или аритмии

в течение 72 ч после обращения к врачу.

ПРИМЕР 3. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ

ЛЕГКИХ

Мужчина 60 лет со стажем курения 40 пачко-лет поступил с жалоба-

ми на кровохарканье. Других жалоб не предъявляет; при общем осмотре

отклонений от нормы не найдено. При рентгенографии органов груд-

ной клетки выявлено затемнение в легких без изменений структур сре-

достения, результаты пункционной биопсии указывают на наличие плос-

коклеточного рака легких.

Первичный, неструктурированный клинический вопрос: какие допол-

нительные обследования следует провести для решения вопроса о необ-

ходимости хирургического лечения?

Более глубокий анализ проблемы. К основным характеристикам больно-

го относятся наличие у него немелкоклеточного рака легких в отсутствие

регионарных или отдаленных метастазов (по данным анамнеза, общего

осмотра и рентгенографии органов грудной клетки). Выбор дополнитель-

ных методов диагностики определяется вероятностью наличия у больно-

го недиагностированных метастазов в средостение или другие органы. Для

выявления скрытого метастатического поражения структур средостения

можно выполнить либо первичную медиастиноскопию, либо компьютер-

ную томографию грудной клетки, на основании результатов которой бу-

дет определяться дальнейшая тактика ведения больного.

На какие клинические исходы можно повлиять, выбирая тот или иной

диагностический подход? Основная цель состоит в продлении жизни

больного, однако в данном случае главным прогностическим фактором

служит распространенность злокачественного процесса, и ни один из

диагностических методов не способен на нее повлиять. Выявить скры-

тые метастазы в средостение, если таковые имеются, необходимо пото-

му, что при их наличии хирургическое удаление опухоли, вероятнее все-

го, окажется неэффективным. В таком случае будет целесообразным ре-

комендовать больному паллиативное лечение и не подвергать его риску,

связанному с бесполезной торакотомией. Таким образом, в этом приме-

ре основным клиническим исходом будет вероятность выполнения не-

обоснованной операции.

Усовершенствованный, структурированный клинический вопрос, пригод-

ный для проведения поиска данных. В окончательном варианте вопроса

должны быть указаны особенности интересующей врача популяции

больных, возможная тактика их ведения (применяемые диагностические

вмешательства) и важные для больных последствия такого ведения. В

данном случае структурированный вариант клинического вопроса мо-

жет выглядеть следующим образом:

Больные: больные с впервые выявленным немелкоклеточным раком

легкого без отдаленных метастазов.

Вмешательство: первичная медиастиноскопия или компьютерная

томография, по результатам которой определяется дальнейшая тактика

ведения больного.

Клинический исход: выполнение необоснованной торакотомии.

Данный клинический вопрос можно структурировать иным образом,

позволяющим уточнить информативность компьютерной томографии.

При этом представленные характеристики больных останутся прежни-

ми, изучаемым вмешательством будет компьютерная томография, а кли-

ническим исходом —наличие или отсутствие метастазов в средостение.

Далее (см. главу 8 Диагностические методы) будет обсуждаться вопрос о

том, почему при подобной формулировке клинического вопроса веро-

ятность выбора оптимальной тактики ведения больного может быть

ниже.

Из вышеприведенных примеров видно, что правильно сформулиро-

вать клинический вопрос, позволяющий провести эффективный поиск

соответствующих данных в медицинской литературе, не всегда просто.

Это требует от врача углубленного понимания самых разных аспектов,

так или иначе связанных с тактикой лечения. Работа с конкретным боль-

ным неизбежно влечет за собой целый ряд вопросов, и врач должен чет-

ко представлять себе, что он хочет узнать. Чтобы правильно поставить

вопрос, необходимо всегда помнить схему его структурирования ("Боль-

ной, вмешательство, клинический исход").

После того как клинический вопрос надлежащим образом сформу-

лирован, следует определить оптимальную стратегию поиска данных.

Зная все 3 составляющие вопроса, сделать это гораздо проще.

ПОИСК ОТВЕТА

В этом разделе речь пойдет об электронных базах данных, с помо-

щью которых можно достаточно быстро найти ответы на интересующие

вопросы. Будет наглядно продемонстрировано, насколько правильная

постановка вопроса (т.е. четкое определение характеристик больных,

вмешательств и клинических исходов) облегчает разработку оптималь-

ной стратегии поиска. Однако следует учитывать и четвертый, очень важ-

ный компонент клинического вопроса, а именно тип исследований,

материалы которых станут объектом поиска. Под типом здесь подразу-

мевается структура исследования, т.е. особенности его планирования и

проведения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПА ВОПРОСА

Чтобы получить полное представление о структуре исследования,

необходимо целиком ознакомиться с первой частью этой книги. Ниже-

изложенное следует рассматривать лишь в качестве краткого введения.

Все клинические вопросы можно подразделить на 4 основных типа,

относящихся к лечению, диагностике, оценке риска и прогноза.

• Лечение. Клинический вопрос посвящен оценке эффектив-

ности различных лечебных вмешательств; при этом инте-

ресующими клиническими исходами будет улучшение со-

стояния больных или снижение риска развития осложне-

ний.

• Оценка риска. Клинический вопрос посвящен оценке воз-

можного неблагоприятного влияния различных воздейст-

вий (или применяемых лечебных вмешательств) на состоя-

ние больных, заболеваемость и смертность.

• Диагностика. Клинический вопрос посвящен оценке инфор-

мативности того или иного метода диагностики, т.е. точно-

сти его положительного или отрицательного результатов,

позволяющей установить наличие или отсутствие искомо-

го заболевания.

•Прогноз. Клинический вопрос посвящен оценке дальней-

шего течения заболевания.

Чтобы найти ответ на клинический вопрос об эффективности опре-

деленного лечебного вмешательства, проводят поиск рандомизирован-

ных контролируемых испытаний (РКИ), в которых распределение уча-

стников на группы осуществляется случайным образом, по принципу,

схожему с подбрасыванием монеты (см. главу 4 Исследования, посвящен-

ные эффективности лечения). В ходе таких РКИ после формирования

основной и контрольной групп за больными ведется постоянное наблю-

дение, направленное на выявление заранее определенных клинических

исходов, например развития инсульта или инфаркта миокарда (рис. 2).

Теоретически наиболее достоверные данные о факторах риска и безо-

пасности медицинских вмешательств также следует искать в отчетах об

РКИ. Однако при изучении многих вредных воздействий и потенциаль-

но опасных вмешательств рандомизация невозможна или недопустима

по соображениям этики. Едва ли кто-нибудь согласится на то, чтобы

посторонние люди подбрасыванием монеты решали, суждено ли ему или

ей на протяжении последующих 20 лет курить либо контактировать с

источниками ионизирующего излучения. В таких случаях целесообраз-

но искать исследования, в которых участники подвергаются потенци-

ально вредным воздействиям добровольно или по стечению не завися-

щих от них обстоятельств. Данные, полученные в ходе таких обсерваци-

онных исследований, менее достоверны, чем результаты РКИ.

На рис. 3 представлена общая схема обсервационного исследования,

в ходе которого участники, подвергающиеся или не подвергающиеся

влиянию определенного фактора риска, наблюдаются на протяжении

определенного периода времени с целью выявления изучаемых клини-

ческих исходов. При оценке последствий курения и воздействия иони-

зирующего излучения таким клиническим исходом может быть разви-

тие рака.

Для оценки информативности (свойств, рабочих характеристик) того

или иного метода диагностики структура исследования должна быть

иной. На первом этапе отбираются больные, у которых предполагается

наличие искомого заболевания или состояния (например, туберкулеза,

рака легкого или железодефицитной анемии). При обследовании боль-

ных сначала используется изучаемый диагностический метод, а затем — "золотой стандарт" (общепринятый метод диагностики определенного

заболевания или состояния, называемый иначе диагностическим стан-

дартом, или референсным методом). После этого результаты примене-

ния этих 2 методов сравниваются (рис. 4).

В ходе исследований последнего, четвертого типа изучается прогноз

при тех или иных заболеваниях, а также выявляются факторы, которые

могут повлиять на него. На первом этапе отбираются участники, отно-

сящиеся к определенной группе (например, беременные, больные, на-

правляемые на операцию, или больные со злокачественными опухоля-

ми), а затем у них определяется наличие или отсутствие определенных

факторов, которые могут повлиять на прогноз (например, пожилой воз-

раст или наличие сопутствующих заболеваний). Однако основным оп-

ределяющим фактором в таких исследованиях считается время, в тече-

ние которого ведется наблюдение за участниками с целью выявления

изучаемого клинического исхода (например, нарушений родовой дея-

тельности, развития инфаркта миокарда в послеоперационном периоде

или смерти при злокачественных опухолях). Схема такого исследова-

ния представлена на рис. 5.

Одна из основных задач врача, приступающего к изучению медицин-

ской литературы, заключается в правильном определении типа иссле-

дования, материалы которого могут содержать ответ на поставленный

вопрос. Например, если врач, желая узнать о характеристиках того или

иного диагностического метода (но не о влиянии его использования на

эффективность лечения), станет искать материалы РКИ, его усилия едва

ли увенчаются успехом.

Вернемся к вопросам, о которых шла речь в предыдущем разделе дан-

ной главы. Безусловно, при выработке оптимальной тактики ведения

больных с артериальной гипертонией, следует искать исследования,

посвященные оценке эффективности лечения. Если же врача интересу-

ет и риск развития редких или отдаленных побочных эффектов гипо-

тензивной терапии, необходимо также искать исследования, посвящен-

ные оценке безопасности лечения.

При рассмотрении второго примера клинический вопрос можно

сформулировать по-разному. Если врач хочет узнать, насколько высок

риск развития инфаркта миокарда или смерти у молодых мужчин с пред-

полагаемой нестабильной стенокардией в отсутствие типичных симпто-

мов, то необходимую информацию он может найти в материалах иссле-

дований, посвященных изучению прогноза. Если врача в первую оче-

редь интересует сравнительная эффективность двух альтернативных под-

ходов (отпустить больного домой или госпитализировать его для даль-

нейшего наблюдения), нужную информацию следует искать в отчетах

об РКИ.

В третьем примере также возможны два варианта постановки вопроса.

Если надо уточнить, какова вероятность того, что проведение компь-

ютерной томографии позволит выявить у больных с немелкоклеточным

раком легкого наличие метастазов в средостение, следует искать иссле-

дования, посвященные оценке информативности диагностических ме-

тодов (см. рис. 4). Если же врача интересует, какова сравнительная час-

тота проведения необоснованной торакотомии у больных с немелкокле-

точным раком легких, которым выполнялась первичная медиастиноско-

пия по сравнению с компьютерной томографией, то предметом поиска

будут РКИ (см. рис. 2).

ЦЕЛЕСООБРАЗЕН ЛИ ПОИСК ДАННЫХ В МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЕ?

Время, которым мы располагаем для поиска, ограничено, поэтому

желательно быть уверенным в том, что оно не будет потрачено напрас-

но. С этой точки зрения стоит рассмотреть следующие клинические во-

просы.

Пример 1. Насколько наличие инфаркта легкого ухудшает прогноз при

тромбоэмболии легочной артерии?

Прежде чем определять стратегию поиска данных и приступать к изу-

чению медицинской литературы, следует задуматься, каким образом ис-

следователи могут выявить инфаркт легкого. Поскольку в настоящее вре-

мя не существует надежных способов его диагностики (за исключением

аутопсии), нецелесообразность поиска данных становится очевидной.

Пример 2. Больная 50 лет, 4 дня назад перенесшая неосложненный

инфаркт миокарда, перед выпиской из стационара интересуется, когда

она сможет возобновить половую жизнь.

В данном случае клинический вопрос можно сформулировать при-

мерно так:

• Больные: женщины, перенесшие неосложненный инфаркт

миокарда.

• Вмешательство: разрешение возобновить половую жизнь в

любое время по сравнению с советом воздержаться от это-

го, например, в течение 8 нед.

• Клинические исходы: развитие повторного инфаркта миокар-

да, развитие нестабильной стенокардии, смерть от сердеч-

но-сосудистых заболеваний, смерть от любой причины, из-

менение связанного со здоровьем качества жизни.

• Тип вопроса: оценка эффективности вмешательства; следо-

вательно, необходимо искать материалы РКИ.

Однако вероятность проведения РКИ по данному вопросу чрезвы-

чайно низка. Чуть выше может быть вероятность проведения обсерва-

ционных исследований, в ходе которых женщины, перенесшие инфаркт

миокарда, сообщали бы врачам о времени возобновления половых от-

ношений, а врачи сравнивали бы клинические исходы у тех, кто сделал

это в ранние или более поздние сроки.

Из приведенных примеров видно, что попытки поиска данных в ме-

дицинской литературе не всегда оправданы. Такой поиск будет безре-

зультатным, если ни один из рассмотренных выше типов исследования

не позволяет получить ответ на поставленный вопрос. Но даже при на-

личии теоретической возможности проведения соответствующих иссле-

дований значимость проблемы может быть настолько низкой, что ни

один из исследователей не станет тратить время, пытаясь ее разрешить.

Прежде чем начать поиск, нужно быть уверенным, что результат будет

стоить потраченного на него времени.

ИСТОЧНИКИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Можно обратиться к врачам своей или иной специальности не только

для того, чтобы узнать их мнение о каком-либо аспекте медицины, но и

для того, чтобы получить информацию, необходимую для ответа на по-

ставленный клинический вопрос (см. главу 1 Введение: философская кон-

цепция доказательной медицины). Это особенно важно в тех случаях, когда

вероятность успешного поиска в медицинской литературе невелика. Спе-

циалисты, которые знакомы с последними исследованиями в своей об-

ласти, могут достаточно быстро снабдить вас актуальными ссылками.

Конечно же, врачей не нужно убеждать в полезности советов более

опытных коллег; этим способом получения информации пользуются

достаточно активно. Проблемы, как правило, возникают при необходи-

мости использовать электронные источники данных. В этой книге ак-

цент сделан именно на них, а не на печатных изданиях, поскольку посто-

янно обновляемые компьютерные базы данных позволяют осуществить

оперативный поиск необходимой доказательной информации (табл. 1) [4].

Многие из этих баз появились недавно, поэтому исследований, посвя-

щенных сравнительной оценке их достоинств и недостатков, пока мало.

Принципы работы с базами данных, описываемые в этой книге, осно-

ваны на нашем личном опыте, а также на опыте наших коллег, в том

числе преподавателей основ доказательной медицины.

Таблица 1 Постоянно обновляемые медицинские электронные базы данных

База данных

АСР Journal Club

Best Evidence

Cochrane Library

UpToDate

MEDLINE

PubMed

Internet Grateful Med

Другие базы данных

Scientific American

Medicine

Clinical Evidence

Harrison's Online

eMedicine

Medscape

Medical Matrix

Адрес в Интернете

www acponline org/joumals/

acpjc/jcmenu htm

www acponline org/catalog/

electronic/best evidence htm

www update-software com/

cochrane/cochrane-frame html

www uptodate com

www ncbi nlm mh gov/PubMed

lgm nlm mh gov

www medmatnx org/info/medhnetable

asp

www samed com

www evidence org

www harnsonsonline com

www emedicine com

www medscape com/Home/

Topics/homepages html

www medmatnx org/index asp

Стоимость годовой

подписки, доллары

США*

Бесплатная

≫

≫

245 (159 при работе

только в режиме

он-лайн)

Бесплатная

≫

≫

Продолжение табi I на с 35

Таблица 1 (прооолжение)

Стоимость годовой

База данных Адрес в Интернете подписки, доллары

США*

ScHARR Netting the www shef ас uk/~scharr/ir/netting Бесплатная

Evidence

Medical World Search www mwsearch com ≫

Journal Listings www nthames-health tpmde ac ≫

uk/connect/journals htm

www pslgroup com/dg/

medjournals/htm

Clinical practice www guidelines gov ≫

guidelines www ста ca/cpgs

MD Consult www mdconsult com 200

Evidence-based Medicine www ovid com/products/chmcal/ 1995

Reviews (OVID) ebmr cfrn (доступна во многих

медицинских библиотеках)

Примечание * —по данным на 2000 г

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ИСТОЧНИКА ДАННЫХ

Какую электронную базу данных можно считать наилучшей9 Это

определяется главным образом типом интересующего вас вопроса и вре-

менем, которое вы можете затратить на поиск информации [5] Резуль-

таты обсервационных исследований конца 80-х годов XX века указыва-

ют на то, что в амбулаторных условиях у врача возникает 1— вопроса

по каждому больному [6], а в условиях стационара —от 1 до 5 [7] В ходе

более поздних исследований, выполненных в Великобритании [8] и США

[9], было показано, что в практике семейного врача этот показатель в

среднем составляет 0,32

Следует убедиться, что в той базе данных, которую вы выбрали, мож-

но найти самый полный ответ на интересующий вопрос Так, обраще-

ние к MEDLINE представляет собой не лучший способ поиска сведе-

ний о нормальной анатомии человека, а больничная информационная

система служит источником исчерпывающей информации о лаборатор-

ных показателях у конкретного больного В табл 2 приведены примеры

клинических вопросов 4 основных типов, соответствующая им структу-

ра исследований, оптимальная база данных для поиска ответа и ключе-

вые термины, принятые в базе данных MEDLINE для определения типа

исследования.

Таблица 2. Организация поиска ответа на правильно сформулированный клинический вопрос

_ Больные/

Тип вопроса „ ПОПУЛЯЦИЯ

Вмешательство/

Воздействие

Клинический

исход

Наиболее

пригодная

структура

исследования

Оптималь-

ные базы

данных

Ключевой термин

для определения

типа исследования,

принятый в базе

данных MEDLINE

Диагностика У больных

раком легкого

Оценка

риска

Прогноз

У мужчин

У молодых

мужчин

с нетипичной

болью

в грудной

клетке

каковы

характеристики

компьютерной

томографии

приводит ли

вазэктомия

в течение 72 ч

после выписки

домой из

отделения

неотложной

помощи

при выявлении

метастазов

в средостение?

к развитию рака

яичек?

увеличивается ли

риск развития

нестабильной

стенокардии,

сердечной

недостаточности,

аритмии,

инфаркта

миокарда или

внезапной

смеши?

Перекрестное

аналитическое

исследование

Best

Evidence,

UpToDate,

MEDLINE

Когортное Best

исследование, Evidence,

популяционное UpToDate,

исследование MEDLINE

случай—контроль

Когортное Best

исследование Evidence,

UpToDate,

MEDLINE

Sensitivity.tw

Risk.tw

Explode cohort

studies

Таблица 2 (продолжение)

._ Больные/

Тип вопроса Популяция

Вмешательство/

Воздействие

Клинический

исход

Наиболее

пригодная

структура

исследования

Оптималь-

ные базы

данных

Ключевой термин

для определения

типа исследования,

принятый в базе

данных MEDLINE

Лечение У больных с

артериальной

гипертонией в

сочетании с

сахарным

диабетом II

типа

гипотензивная

терапия,

направленная на

поддержание

диастолического

АД на уровне 80

мм рт.ст.

по сравнению

с 90 мм рт.ст..

снижает ли риск

развития

инсульта,

инфаркта

миокарда, смерти

от сердечно-

сосудистых

заболеваний и

смерти от любой

причины?

РКИ или

систематические

обзоры РКИ

Cochrane

Library,

Best

Evidence,

UpToDate,

MEDLINE

Meta-analysis.pt

(для системати-

ческих обзоров)

или Clinical trial.pt

(для РКИ)

При поиске ответа на частный, правильно сформулированный кли-

нический вопрос лучше всего начинать с тех баз данных, в которые

включаются только материалы, отвечающие определенным критериям

методологического качества, например Best Evidence, Cochrane Library

или Clinical Evidence (см. табл. 1). Использование специальных крите-

риев ("фильтров") обеспечивает включение в базу данных исследова-

ний высочайшего методологического качества. Эти базы данных орга-

низованы таким образом, чтобы максимально облегчить поиск необхо-

димых сведений. Информация регулярно обновляется (с интервалом от

нескольких месяцев до 2 лет) за счет включения результатов высокока-

чественных и клинически значимых исследований.

Учебные базы данных. При поиске ответов на вопросы общего харак-

тера вряд ли пригодны электронные источники информации, в которых

используются методологические "фильтры". Целесообразнее обратить-

ся к постоянно обновляемым учебным базам данных, включающим в

себя большой объем информации. Примером таких информационных

ресурсов служат базы данных UpToDate и Scientific American Medicine,

пополняющиеся каждые несколько месяцев или лет по мере появления

новых важных научных фактов. Статьи в них содержат подробные биб-

лиографические списки, что позволяет определить время написания того

или иного раздела учебника; более того, читатель может ознакомиться с

текстом оригинальных публикаций. Среди других учебных баз данных,

доступных в электронном виде, стоит упомянуть Harrison's Principles of

Internal Medicine; с ее помощью можно найти ответ на многие общие во-

просы. Появились также медицинские учебники, существующие толь-

ко в Интернете (например, emedicine). По мере увеличения удельного

объема доказательной информации, обновляющейся почти сразу после

появления новых данных, электронные информационные ресурсы ста-

новятся все более важным источником для поиска ответов как на част-

ные, так и на общие вопросы. Наш собственный опыт позволяет утвер-

ждать, что UpToDate и Clinical Evidence уже сегодня служат достаточно

надежным способом решения частных клинических проблем.

MEDLINE. Эта библиографическая электронная база данных орга-

низована и поддерживается Национальной медицинской библиотекой

США. Обращение к ней позволяет наиболее эффективно решать четко

сформулированные частные клинические вопросы. Однако огромный

объем содержащейся в ней информации и довольно сложная структура

затрудняют поиск нужных данных, требуя существенных затрат време-

ни. Поэтому мы рекомендуем обращаться к MEDLINE только в случае

безуспешного поиска в базах данных, где используются методологиче-

ские "фильтры" (или когда об отсутствии в них необходимых сведений

можно предположить заранее).

Рассмотрим алгоритм поиска информации в электронных базах дан-

ных на конкретном клиническом примере о выборе оптимального уровня

ДД, который следует поддерживать у больных с артериальной гиперто-

нией на фоне сахарного диабета.

МЕДИЦИНСКИЕ ЭЛЕКТРОННЫЕ БАЗЫ ДАННЫХ, В КОТОРЫЕ ВКЛЮЧАЮТСЯ

ТОЛЬКО МАТЕРИАЛЫ, ОТВЕЧАЮЩИЕ ОПРЕДЕЛЕННЫМ КРИТЕРИЯМ

МЕТОДОЛОГИЧЕСКОГО КАЧЕСТВА

Сначала следует попытаться найти систематические обзоры по дан-

ной теме. Систематические обзоры содержат информацию, необходи-

мую для ответа на частный клинический вопрос, и проводятся таким

образом, чтобы уменьшить вероятность возникновения систематической

ошибки. Авторы высококачественных систематических обзоров отби-

рают и обобщают только самые достоверные данные (как появившиеся

на страницах печатных или электронных изданий, так и неопублико-

ванные), полученные в исследованиях высокого методологического ка-

чества. Обращение к Best Evidence и Cochrane Library позволяет осуще-

ствить быстрый и эффективный поиск таких систематических обзоров.

Кроме того, обе базы данных дают возможность ознакомиться с текстом

оригинальных статей.

Дата добавления: 2015-04-24