Часть IV. Пример проектирования системы управления и проблема проявления индивидуальности в организациях

Вопросы

Резюме

Должная выработка решений обеспечивается с помощью ряда точек контроля в системе управления. Подразделение управления принимает меры, обеспечивающие выработку необходимого количества решений.

Любые ошибки руководства высшего уровня при пере­стройке системы управления обнаруживаются путем сбора необходимых данных и сопоставления с ожидаемым дей­ствием системы управления. Эти данные анализируются, и, как только причина ошибки определена, предпринимают­ся корректирующие действия.

1. Из каких четырех элементов состоит механизм контроля? Найдите их в системе автоматического управления центральным отоплением.

2. Какова роль обратной связи в самоприспосабливающейся системе?

3. Почему следует ожидать более эффективного контроля, если руководство высшего уровня ограничит свои усилия контролем системы управления, а не контролем всех операций организации?

4. Почему неправильно оценивать руководителя единственно по результатам операции, которой он управляет?

5. Можно ли породить нестабильную ситуацию в системе управления, устанавливая высокие нормы деятельности руководи­телей среднего уровня? При каких условиях это было бы жела­тельно?

6. Почему важно с самого начала сформулировать нормы ожидаемых действий руководителей, даже если их жизненность находится под вопросом?

7. Какие проблемы могут возникнуть при попытке отличить решение, явившееся результатом изменения состояния среды, от решения, которое сконструировано наново?

8. Какие проблемы отдачи организации возникают, если механизму контроля придается в высшей степени личный харак­тер; когда одно лицо, обладающее властью, по своему собственному усмотрению может влиять на поведение других?

Глава 12. Опыт создания системы управления больницей [131]

Поверив в преимущества проектирования процесса вы­работки решения, руководитель высшего уровня готов вести подготовку к внедрению системы управления в своей орга­низации, и с этого момента он вступает в ежедневное взаи­модействие с другими членами руководства высшего уров­ня, руководителями остальных уровней и рядовыми со­трудниками. Вместе с ними он будет работать над пере­смотром действующей в их организации системы управле­ния. Но в чем суть их совместной работы? Чтобы ответить на этот вопрос, мы опишем опыт четырех с половиной лет проектирования, подготовки и ввода в действие системы выработки решения в больнице общего типа на 250 коек. Мы полагаем, что этот опыт будет полезен любому специа­листу, так как он показывает, чего можно при этом ожидать, и учит тому, как нужно поступать в ходе подобной работы.

В предыдущих главах анализировались частные функции руководства высшего уровня, и они рассматривались абстрактно и раздельно друг от друга. В действительности эти функции имеют тенденцию переплетаться: этапы про­ектирования, подготовки к внедрению и другие обычно выполняются более или менее одновременно. Из дальней­шего изложения будет ясно, что процесс, осуществляемый руководством высшего уровня, является непрерывным, что отдельные руководители уделяют наибольшее внимание сначала одному аспекту системы управления, затем друго­му: система охватывается перестройкой лишь постепенно. Слишком маловероятно, чтобы в реальной обстановке руко­водитель высшего уровня смог создать полноценно дей­ствующую систему управления с первого раза.

Старая система управления. Прежде всего, рассмотрим процесс управления больницей в то время, когда работа по созданию описываемой системы только начиналась. Директор больницы, недавно занявший этот пост, не имел опыта руководства подобными учреждениями, но получил степень магистра больничной администрации и в течение семи лет работал на различных руководящих должностях в других больницах. Описываемая нами больница – обще­го типа, с краткосрочным пребыванием пациентов, обеспе­чивающая терапевтическое и хирургическое лечение. В ней работает пятьсот человек, это одна из приблизительно семидесяти больниц большого городского района. Она срав­нительно старая: существует более шестидесяти лет.

При прежнем директоре процесс выработки решений представлял собой вариант традиционной бюрократической модели. Больница была разделена на лечебное, фармацев­тическое, хозяйственное и другие отделения, причем неко­торые из них, в зависимости от размера, дробились на более мелкие подразделения. Например, лечебное отделение под­разделялось на службу подготовки медицинских сестер и службу ухода за больными. В последней, в свою очередь, были выделены хирургическое отделение, центральное отде­ление и другие подразделения. Заведующий каждым отде­лением был наделен административными полномочиями и отвечал за работу своего отделения. Однако эти полно­мочия ограничивались: при любой покупке стоимостью больше пятидесяти долларов, а также по всем вопросам, связанным с изменением заработной платы своим сотруд­никам, все заведующие отделениями должны были полу­чить согласие директора больницы.

Построенный обычным образом бюджет расходов скла­дывался из бюджетов отделений, и ежемесячно директор больницы и заведующие отделениями получали отчеты о стоимостях затраченного в каждом отделении труда и материалов и о проделанной за это время работе, которая измерялась в единицах, определяемых спецификой труда в каждом подразделении. Работа отделения диетического питания измерялась количеством приготовленных порций, лечебного отделения – числом обслуженных пациентов, соответственно получивших хирургическую, педиатриче­скую и другую помощь, прачечной – весом выстиранного белья, и т. д.

Административный персонал получал заработную плату в соответствии с квалификацией каждого. Этот персонал тщательно подбирали, всячески поощрялись занятия в ин­ститутах повышения квалификации или на курсах, позво­ляющих служащим хорошо изучить все нововведения, поя­вившиеся в их сфере деятельности. Следует думать, что работники администрации этой больницы были такими же умелыми, как и в других больницах города.

При прежнем директоре почти все стороны деятельности отделения (кроме капитальных затрат) определялись его заведующим. Он устанавливал в своем отделении правила и процедуры, непосредственно контролировал работу рядо­вых сотрудников. Он имел право нанимать или увольнять работников, рекомендовать изменить жалование или пере­вести исполнителя на другую работу. Кроме того, он отве­чал за укомплектование штатов своего отделения.

Внимание предыдущего директора концентрировалось на вопросах оснащенности больницы, так как на нем лежа­ла ответственность за утверждение всех капитальных затрат. Предложения, связанные с капитальными затрата­ми, чаще всего поступали от заведующих отделениями. Требования руководителей среднего уровня на приобрете­ние дополнительного оборудования, реконструкцию и расширение площадей по статье капитальных расходов обычно превосходили возможности бюджета. Так как боль­ница старая, поддержание ее на должном уровне вызывало серьезные проблемы.

Эти потребности в сочетании с личным желанием дирек­тора обновлять оборудование придавали вопросу капиталь­ных расходов особое значение.

Чтобы быть в курсе всех дел больницы и контролиро­вать их состояние и рассматривать отчеты отделений о про­деланной работе, директор проводил открытые совещания и обходы. На совещаниях директор совместно с медицин­ским персоналом, заведующими отделений, администра­тивными служащими и приглашенными членами семей пациентов обсуждал возникшие проблемы, жалобы или предложения. Кроме того, директор регулярно обходил больницу, наблюдая сотрудников за работой, задавая пациентам вопросы о питании, интересуясь их мнением об уходе и т. п. Если оказывалось, что ответы заслуживают внимания, директор обсуждал их с заведующим соответ­ствующего отделения.

Взаимосвязь операций в больнице. Так как усилия всех подразделений больницы направлены на уход за пациентом, коротко рассмотрим содержание этого процесса в целом. Уход за каждым больным в чем-то уникален, и курс лечения назначается пациенту его врачом. После того как лечение назначено, врач дает сестре указание по индивидуальному уходу за больным, а сестра выполняет распоряжения врача.

Следовательно, лечебное отделение "предоставляет" врача и является ключевым отделением больницы. Все другие подразделения помогают лечебному отделению обеспечить каждому больному тот уход, который ему предписан. Одна­ко гарантия выполнения предписанного больному ухода со стороны лечебного отделения существенно зависит от эффективности работы других подразделений. Если врач предписывает больному диету, то он дает медсестре указа­ния, которые та переправляет в отделение диетического питания. Если врач захочет более тщательно обследовать пациента, он попросит сестру организовать специальные исследования, которые будут проведены либо в рентгенов­ском кабинете, либо в отделении лабораторных анализов.

Эффективность или неэффективность работы обслужи­вающих подразделений в конечном счете будет отражаться на непосредственном уходе за больным, т. е. на работе сестры. Если врач или пациент неудовлетворены, то это недовольство часто высказывается непосредственно сестре, которая может передать жалобу либо прямо в соответст­вующие обслуживающие подразделения, либо своему непо­средственному начальнику, либо заведующему лечебным отделением. Последний, в свою очередь, может обратиться к директору, который примет необходимые меры по улучше­нию работы обслуживающих подразделений.

Так как проводимое лечение индивидуально, то запросы, направляемые в обслуживающие отделения и связанные с обеспечением курса лечения, требуют быстрого выполне­ния. Например, в рассматриваемой больнице отделение диетического питания должно готовить от 250 до 300 пор­ций для каждого приема пищи. Так как врач может потре­бовать для некоторых пациентов специальную диету или заменить в меню больного одно блюдо другим, то эти ука­зания должны не только поступать в отделение диетпита­ния, но и выполняться, причем иногда немедленно. Этот процесс должен протекать без ошибок: пациенты должны получать соответствующие блюда по индивидуальному ме­ню. Сестра, получающая пищу для пациента, конечно, проверит выполнение указаний врача, однако изменения в меню могут задержать поступление блюд больному или, если нужно внести изменения в питание многих больных, пища может быть подана холодной.

Общая картина работы этой больницы не слишком отли­чалась от работы в большинстве других. Полагаться при управлении отделениями, главным образом, на заведую­щих – общепринятый подход в большинстве больниц. Итак, ко времени вступления в должность нового дирек­тора система выработки решений в больнице была абсо­лютно не плановой в том смысле, что каждый заведующий планировал и контролировал работу своего отделения так, как он считал лучшим.

Создание новой системы управления. Система, которая, в конце концов, была создана (рис. 12.1)[132], явилась следст­вием стремления нового директора справиться с рядом выявившихся проблем. Его идея заключалась в том, чтобы по мере выявления проблем управления создавать для их разрешения механизмы, охватывающие части организации не по принципу отделений. Рассмотрим некоторые из этих проблем и те механизмы, которые последовательно создава­лись для их разрешения, а также познакомимся с реакцией руководителей на эти нововведения.

Первая проблема, которая привлекла внимание дирек­тора, заключалась в том, что решения многих заведующих отделениями и руководителей групп передавались исполни­телям в виде устных указаний. Рабочие процедуры и пра­вила, определяющие деятельность отделения, обычно не за­писывались, и лишь те руководители групп, заведующие и рядовые сотрудники, которые проработали достаточно долго, их знали. В некоторых медицинских подразделе­ниях – лечебном отделении, рентгеновском кабинете и ла­боратории – имелись письменные процедуры, но они не включали все операции. В немедицинских и административных подразделениях – отделе кадров, отделе снабже­ния, плановом и хозяйственно-ремонтном отделах – было лишь очень небольшое число письменных процедур. Конеч­но, когда процедуры не записаны, нельзя ожидать, чтобы сотрудники знали правила и процедуры других подразде­лений или могли реагировать на поступающие оттуда тре­бования. Кроме того, если описания процедур отсутствуют, никогда нельзя быть уверенным, что используемые проце­дуры позволяют действовать при любых ожидаемых обстоя­тельствах. Когда заведующих отделениями спрашивали, как они поступят в тех или иных условиях, то часто оказы­валось, что у них не было наготове никаких решений.

В равной степени важен тот факт, что решения, переда­ваемые рядовым сотрудникам в устной форме, часто не ис­пользуются вновь в аналогичной ситуации. Например, отдел снабжения применял различные рабочие процедуры к разным отделениям. Такая практика порождала ощуще­ние неравноправия отделений, причем частично это было связано с тем, что принимаемые решения не записывались. Заведующие отделениями не всегда могли вспомнить, как они поступали в прошлый раз, а потому, если обстоятель­ства и повторялись, часто принимались решения, отличные от предыдущих. Это порой запутывало подчиненных, при­чем последствия этой несогласованности иногда распростра­нялись и на другие отделения.

Поскольку принимаемые решения фиксировались редко, новому директору было трудно понять методы работы отде­лений, а ответы на вопросы о работе больницы, полученные от медицинского персонала, посетителей или родственников больных, не всегда были содержательными. Хотя директор и не мог быть уверен в эффективности и необходимости всех рабочих процедур, даже если бы они и фиксировались, система письменных процедур обеспечивала бы, по край­ней мере, готовую информацию о работе больницы. Дирек­тор обнаружил также, что без записи своих указаний ему трудно проводить эффективный контроль их выполнения, а также пересматривать их в случае необходимости.

Чтобы преодолеть эти трудности, директор больницы потребовал письменного изложения всех процедур и пра­вил. Заведующим отделений было предложено описать устоявшийся или привычный порядок работы в отделениях, а в случае выявления новых проблем записывать свои решения по ним. Далее он установил, что, если процедуры и правила, касающиеся взаимоотношений между отделе­ниями, не были записаны, соответствующие отделения не обязаны были выполнять их. Если, например, начальник отдела снабжения давал служащему лечебного отделения указание следовать незафиксированной процедуре, этот служащий не был обязан выполнять указание.

Сотрудники отделений были поставлены в известность о вводе в действие этого общего положения. Кроме того, директор указал, что в будущем при возникновении между отделениями недоразумений отделение, процедуры которого не зафиксированы, не получит от него никакой поддержки. Дисциплинарные взыскания за невыполнение устных ука­заний не будут утверждаться, особенно если требование о взыскании исходит из другого отделения.

Наконец, для накопления информации копии всех про­цедур и правил должны были поступать в канцелярию директора; по всем процедурам и правилам, касающимся взаимоотношений между отделениями, были подготовлены рабочие инструкции.

Конфликты между отделениями. Вскоре выявилась еще одна проблема управления – конфликты между отделе­ниями. Первым симптомом проблемы (проявившимся в пер­вый месяц работы директора) была жалоба заведующего отделением диетического питания на то, что медицинские сестры приходят на кухню и сами готовят пищу для боль­ных. Заведующий отделением диетического питания про­сил, чтобы директор уведомил старшую медсестру, что сестрам не разрешается находиться в его отделении.

Директор попросил разъяснений у заведующего лечеб­ным отделением и узнал, что отделение диетического пита­ния отказалось изменить диету некоторым больным. Стар­шая диетсестра объяснила это тем, что в их отделении не­давно установлено правило, по которому меню второго завтрака не будет меняться после 11 часов, но врачи часто обходят больных между 11 часами и полуднем, и изменения в диете иногда вводятся врачами именно в это время. Поэ­тому из-за нового порядка, установленного в отделении диетического питания, единственный выход для сестер заключался в том, чтобы лично исполнить предписание врача.

Так как это требовало времени и сестрам приходилось покидать свои палаты, старшая медсестра считала, что все изменения в диете должны реализоваться отделением диетического питания. Возник вопрос, разумно ли такое прави­ло, принятое в отделении диетического питания, по кото­рому меню второго завтрака не меняется после 11 часов? Заведующий диетическим отделением считал, что разумно, так как если бы диеты менялись в то время, когда пища разносится больным, т. е. между 11 часами и полуднем, то весь этот процесс задерживался бы и еда подавалась холодной.

Это типичный пример того, как отделение изменило порядок своей работы, нигде не зафиксировав это изменение и не поставив в известность медицинский персонал, сестер и директора. В отделении диетического питания решили, что изменение улучшит работу их отделения, и ввели его.

В действительности, тот факт, что время от времени отделения изменяли свои рабочие процедуры и тем самым влияли на работу других отделений, и был главной причи­ной всех конфликтов в больнице. Отделения, вводящие изменения, ожидали, что другие отделения автоматически согласятся с новыми рабочими процедурами. Некоторые из этих изменений записывались, другие не фиксировались, одни были утверждены прежним директором, другие нет; но как бы эти изменения ни вводились, другие отделения информировались о них в последнюю очередь, так как предполагалось, что они согласятся с изменениями.

Однако во многих случаях в других отделениях отказы­вались признать эти изменения, выражая свое несогласие либо в устной форме, либо просто игнорируя «новый поря­док» и работая по-старому. Когда возникал конфликт, прежний директор занимал позицию, среднюю между позициями заведующих конфликтующими отделениями, каждый из которых утверждал, что именно другой отказы­вается сотрудничать или проводит политику, несовмести­мую с общими целями организации. В такие моменты дис­куссии становились весьма эмоциональными, что иногда ухудшало личные взаимоотношения заведующих отделе­ниями.

Практика была такова, что директор (или его замести­тель) дружески журил заведующих, внушая им, что все должны работать сообща, что они члены одного коллектива, забота которого – больной, а не улучшения в деятельности одного отделения. Такая практика была мало полезной и чаще всего вовсе не давала никакого эффекта. Вот как опи­сывал положение дел один из заведующих отделением:

«В прошлом каждое отделение шло в большей или мень­шей мере своим путем. Больница была подобна феодальной системе и представляла собой совокупность ряда княжеств, слабо объединенных под эгидой директора. Каждое отделе­ние имело собственную юрисдикцию и привилегии. Изредка два или более отделения могли на неофициальной основе достигнуть соглашения относительно некоторых изменений. Это соглашение напоминало договор между отдельными кня­жествами. Скрытая борьба между отделениями за распре­деление бюджета продолжалась, и каждый пытался макси­мально убыстрить развитие своего собственного отделения. Поэтому все отделения вели непрерывное наступление на директора, требуя дополнительного оборудования, пло­щадей и штатов на реализацию планов, которые, как каж­дый искренне считал, должны всесторонне увеличить воз­можности отделения».

При старой администрации не было предпринято ника­ких систематических попыток справиться с этой проблемой оптимизации частей вместо оптимизации целого. Каждое отделение преследовало собственные цели, а механизма, который мог бы оценить воздействие решения, затрагиваю­щего интересы ряда отделений, на всю больницу не было. Заведующие отделениями вводили новые правила, а оценка их суммарного эффекта не производилась. Даже когда прежний директор утверждал изменения, данных об ожи­даемой выгоде не собирали. Общий подход вытекал из пред­положения, что если предлагаемый порядок улучшает рабо­ту одного отделения, то и суммарная эффективность также должна возрасти. Директор полагал также, что при этом все другие операции могут оставаться неизменными. Коро­че говоря, существовало убеждение, что, если каждый отдел улучшит свою работу, общая эффективность работы боль­ницы возрастет в той же мере.

Директор сталкивался с проблемой противоречий, воз­никающих при улучшениях, проводимых в одностороннем порядке, лишь в тех случаях, когда какой-нибудь заведую­щий возражал против рабочей процедуры, введенной другим отделением, или отказывался согласовывать свои действия с новой процедурой. Результаты внедрения новой процеду­ры рассматривались, если конфликт привлекал внимание директора. Однако и это осуществлялось не последователь­но: оба руководителя отделения получали возможность представить свои факты, а директор принимал решение.

Проблема связи. Еще одной проблемой было отсутствие эффективной связи в процессе управления больницей в це­лом. Заведующие отделениями не знали, ни как принима­ются решения директором больницы, ни как это делают заведующие других отделений. Хотя некоторые решения принимались по совету заведующих, большая часть реше­ний на высшем уровне принималась единолично, а затем они доводились до сведения заведующих отделениями, боль­шинство которых не участвовало в процессе формирования решения (хотя, тем не менее, считалось, что они должны под­чиниться).

И административный и медицинский персонал рассмат­ривал процесс принятия решения директором и его замести­телем как нечто таинственное и непонятное. Заведующих отделениями не информировали о том, по каким проблемам принимаются решения, часто они даже не знали, какая сто­рона деятельности больницы породила эти проблемы. Например, рамки бюджета вынуждали прежнего директора запретить прием на работу новых сотрудников, а заведую­щие отделениями гадали, не связан ли этот запрет с их рабо­той. Может быть, они набрали слишком много сотрудников, и этот запрет просто косвенная критика их умения руково­дить? Заведующие отделениями часто не знали, каким же образом была решена проблема. Если консультировались не с ними, то с кем? Собирались ли какие-нибудь данные? Рассматривались ли альтернативы решения? Какие критерии использовались для оценки этих решений? Принятие решений директором и его заместителем не бы­ло результатом установившегося, определенного процесса. Иногда казалось, что ограничения, следующие из некоторых решений, были умышленно направлены на отдельных работ­ников, а другие решения недостаточно обоснованы или даже результат каприза. В некоторых ситуациях директор реаги­ровал импульсивно, в других не учитывал суммарного ре­зультата решения, так как действовал под влиянием эмоций.

Эта таинственность, окружавшая принятие решения на высшем уровне, порождала у сотрудников тревогу. Они не только не знали метода, используемого при выработке решения, но не могли даже предвидеть, что некоторые решения отрицательно повлияют на их работу. Хотя заве­дующие отделениями и руководители групп обладали властью, позволявшей им управлять своими отделениями, и отвечали за них, тем не менее, считалось, что они должны просто подчиняться решениям руководства высшего уровня, и чувствовалось, что это затрудняет их деятельность и уве­личивает ответственность. В результате логика и цели мно­гих решений, принятых директором или его заместителем, оставались непонятными.

Заместитель директора уволился вскоре после прихода нового директора, поскольку стало очевидно, что многие его решения неэффективны. Улучшение оснащенности боль­ницы увеличивало расходы, но либо не оправдывало себя должным образом, либо все нужно было переделывать, для административного персонала это было очевидно. С ростом числа неудачных решений уважение к нему со стороны руко­водства среднего уровня уменьшилось, и чаще выражалось несогласие со многими его решениями. Объяснялось это, по-видимому, тем, что, поскольку в способностях этого человека сомневались, не было оснований следовать его указаниям.

Заместитель директора все отчетливее сознавал это отношение и находил, что ему все труднее добиваться при­нятия своих идей и решений. Кроме того, растущее неува­жение руководства среднего уровня порождало в нем враж­дебность и чувство безнадежности, что также влияло на его отношения с работниками администрации.

Борьба за влияние в организации. Метода введения в организации изменений, согласованных со всеми, не суще­ствовало. Вместо этого использовались официальные и нео­фициальные стратегии, которые зависели, в первую очередь, от индивидуума и обстоятельств. Так как многие изменения, которые хотели провести заведующие отделениями, требо­вали капитальных затрат, разрешение директора было обя­зательным, и заведующий старался провести свое предло­жение, ведя переговоры с ним наедине. Если разрешение давалось, то заведующий мог закупить необходимое обору­дование и материалы и использовать их в своем отделении.

Если заведующий хотел ввести изменения, которые повлияют и на другие отделения, а, кроме того, желал зару­читься их сотрудничеством, он использовал тот же подход. Он должен был не только «продать» свое предложение, но и убедить директора, что другие заведующие согласятся с ним. Если впоследствии в таком согласии или сотрудниче­стве отказывали, то заведующий предлагал директору при­нять дополнительные меры, принуждающие к согласию. В этом случае директор, как правило, вызывал заведующего отделением, которое не желало сотрудничать, в свой кабинет, чтобы объяснить ему новую политику, а так как это была уже утвержденная политика, то ему гово­рили, что от него ожидают присоединения к ней. Таким образом, директор фактически был связан в своих дей­ствиях; обстоятельства затрудняли ему «отступление» без потери престижа.

Здесь переплетаются два в чем-то противоречивых момента: качество решения и авторитет руководителя. Действительно, отказываясь сотрудничать, заведующий отделением подвергал сомнению авторитет руководства высшего уровня, а этого, конечно, директор не мог допу­стить; руководители высшего уровня не могут позволить заведующим отделениями сомневаться в каждом действии, утвержденном ими. В результате, как только складывалась подобная ситуация, возникала тенденция настаивать на том, чтобы другие следовали утвержденной политике, даже если ее достоинства были под вопросом.

Руководители среднего звена в своей политике неизмен­но сталкивались с вопросом: кто может пользоваться наи­большим влиянием на директора? Так как бюджет был огра­ничен, то «влиятельные» заведующие, по-видимому, могли получить большую часть основного бюджета, что означало более быстрое развитие их отделений по сравнению с дру­гими.

Заведующие отделениями пользовались разной степенью влияния. Почему и каким образом это происходило, пол­ностью не ясно, но одна из причин была, кажется, чисто психологической: директор в личном плане лучше ладил с одними заведующими, чем с другими. В тех случаях, когда заведующий отделением приписывал своему предложению больше, чем оно того заслуживало (а впоследствии оказы­валось, что оно не столь выгодно, как утверждалось вначале), в дальнейшем директор с подозрением относился к предло­жениям этого заведующего. Некоторые заведующие отделениями выступали против указаний директора или пытались изолировать свои действия от действий остальных подразде­лений больницы, поэтому отношение к ним не было благо­желательным. Но часто заведующие отделениями и сами не знали, почему одни из них пользуются большим влиянием, чем другие. Это определялось «политической» обстановкой, и они просто сознавали, что должны подчиниться мне­нию директора ради достижения своих целей. Им приходилось взвешивать отношение директора ко многим видам деятельности в больнице и в соответствии с этим строить свои предложения и разрабатывать подходы. Более того, анализ деятельности всех прежних администраций больни­цы выявил наличие этого же обстоятельства: с каждой сме­ной руководства высшего уровня появлялась новая группа заведующих отделениями, пользующихся влиянием.

Эффект, вызванный введением процедуры согласова­ния. Как мы уже отметили, новый директор ответил на проб­лемы, вызванные оптимизацией подразделений, а не орга­низации, проблемы сотрудничества между отделениями и проблемы связи и проведения изменений в организации, потребовав от заведующих отделениями посылать их реше­ния во все отделения, которых прямо или косвенно могут касаться новые решения (этап согласования на рис, 12.1). Этот процесс был необходим для того, чтобы другие отделе­ния имели полную информацию о предполагаемых решениях. Кроме того, это позволяло исправить или изменить реше­ния, чтобы урегулировать и скоординировать действия, затрагивающие несколько отделений. Помимо этого было установлено, что все новые правила и процедуры, касаю­щиеся нескольких отделений, будут временные или будут рассматриваться как предложения (а не приказ) до тех пор, пока все заведующие отделениями не согласятся с ними. Правило будет утверждаться, только когда директор убе­дится, что достигнуто приемлемое решение; лишь после этого оно будет обязательным для всех работ, проводимых в больнице, и для всех отделений.

Как только заведующие отделениями поняли, что пра­вила должны быть ясны всем затрагиваемым отделениям, и согласились на взаимные консультации, обнаружилось, что они вполне могут определить воздействие любого пред­лагаемого решения на работу отделении, которыми они заведуют. Однако в процессе работы по достижению согласия стало ясно, что заведующий отделением часто плохо пред­ставлял себе общий эффект предлагаемого им решения. Из-за технической сложности работы больницы заведующие отделениями были узкими специалистами.

Если руководители подразделений убеждались, что пред­ложения не приведут к отрицательным результатам, и не возражали против них, предложения утверждались автоматически. Так как эти решения чаще всего касались крупных отделений, то отделение, предлагающее новое правило, обычно пыталось заручиться одобрением именно этих подразделений: лечебного, диетического питания, хозяйственного, лабораторных анализов и рентгеновского кабинета (в них размещалась наибольшая часть бюджета). Если предложение было приемлемым для этих отделений, то почти несомненным было его окончательное утверждение. Тем не менее, на совещаниях все заведующие отделениями имели равные права, и каждый заведующий мог свободно высказать свое мнение.

Получив предлагаемое решение, заведующие отделения­ми изучали возможность его осуществления. Они выясняли наличие или отсутствие каких-либо технических или меди­цинских причин, из-за которых решение было бы недейст­венным в их узкой области. Если предложение противоречи­ло требованиям медицины, его отвергали; если оно подхо­дило с точки зрения медицины, но выполнить его из-за спе­цифики процедур, принятых в отделениях, было трудно или невозможно, от него также отказывались. Например, из фармацевтического отделения поступило предложение сократить его работу с двадцати четырех часов до двенад­цати, чтобы уменьшить текущие расходы (законная цель), отказавшись от ночной работы квалифицированного персо­нала. Однако заведующий лечебным отделением возразил, так как иногда врачи меняют своим больным рецепты именно в это время, и если аптека будет закрыта, меди­цинские сестры не смогут выполнить указания врачей. Аптека осталась открытой и утром и вечером.

Осуществимые решения затем изучались, чтобы выяснить, «хорошие» они или «плохие». Если решение могло облегчить работу отделения, его руководители благосклонно относи­лись к этому решению; если оно требовало перестройки процедур или затрудняло своевременное выполнение какой-либо работы (например, осмотр больного врачом в часы обхо­да) или в результате возникала необходимость в привлече­нии дополнительного персонала, выдвигались возра­жения.

Без обсуждения решение утверждалось редко, и при этом обычно, по крайней мере, один заведующий заявлял, что решение не совсем выгодно для работы его отделения. В большинстве случаев подобные разногласия разрешались надлежащим видоизменением первоначального решения; либо исправлялась какая-нибудь часть решения, либо фик­сировались необходимые исключения, либо часть решения вычеркивалась таким образом, чтобы можно было достиг­нуть взаимного согласия.

Постепенно, находя это удобным, заведующие начали изучать решения, представленные в письменном виде. Они приходили теперь на совещания, подготовив изменения, которые они хотели бы внести в обсуждаемое решение (хотя голосование при этом не проводилось). Обсуждения носили теперь характер выработки коллективного соглаше­ния и часто продолжались до тех пор, пока заинтересован­ные стороны не достигали соглашения главным образом путем совместного поиска альтернатив возможностей. Преобладала политика «я вам, вы мне»; каждый заведующий отделением приспосабливался к требованиям других, исходя из тех изменений, которые он мог внести в свою работу, чтобы достичь соглашения.

Директор больницы, председательствовавший на этих совещаниях, поощрял дискуссию. Но если проблема затра­гивала интересы двух или более отделений, а совещание оказывалось не плодотворным, директор предлагал, чтобы лица, разошедшиеся во мнениях, собрались вместе и разре­шили возникшие у них затруднения до следующего сове­щания. (В конце концов, было введено ограничение на коли­чество времени, которое могло быть затрачено на рассмот­рение решения на совещании заведующих отделениями.) Условились, что если заведующие отделениями не смогут достичь за разумное время (например, две недели) взаимо­понимания, то директор сохраняет за собой право вынести окончательное решение. Эта мера предназначалась только для того, чтобы избежать бесконечного противодействия или обсуждения, и за четыре с половиной года действия указан­ного механизма директор всего один или два раза восполь­зовался ею.

В целом заведующие отделениями действовали разумно и с чувством ответственности. Главная причина этого заклю­чалась, возможно, в том, что они хотели сохранить меха­низм выработки решений, обеспечивающий им непрерывное участие в процессе выработки решения. Они не хотели возвращаться к прежней практике, когда решения, исходящие из кабинета директора, принимались без их участия или советов. На устранение противоречий при выработке реше­ний смотрели как на предохраняющий от взрыва клапан; дальновидная позиция заключалась в том, что если предла­гаемое решение не ведет к коренным изменениям или отрицательным последствиям в отделении, то неразумно проти­виться ему. Кроме того, если отделение отклоняло решения без достаточных на то оснований, с его решениями могли бы поступить таким же образом. Установившееся отношение к этому вопросу основывалось на мнении, что разумные дей­ствия будут гарантировать необходимое содействие других отделений. Большинство заведующих отделениями созна­вали, что одной из наиболее серьезных проблем является достижение сотрудничества отделений, и что этап до­стижения согласия является средством, позволяющим добиться отсутствие согласия в этом вопросе обескуражат директора и он станет обходиться без этапа гармоничной деятельности (отсутствовавшей в прошлом). Они также понимали, что сильное противодей­ствие новой политике или даже достижения согласия и вернется к личным и «скрытым» методам принятия особо важных решений. Сотрудники отделений были воодушевлены и удовлетворены появив­шейся возможностью включать в состав решений те харак­теристики или цели, которые они считали важными.

Далее, этап достижения согласия был тем рациональным последовательным механизмом, которому они доверяли, а обсуждение решений позволяло отдельным лицам лучше разобраться в работе всей больницы. Заведующий отделом технической эксплуатации стал больше знать о лечебном отделении, заведующий лечебным отделения начал понимать технические стороны системы, проблемы отопления и кана­лизации. В результате отделения стали более терпимо отно­ситься друг к другу; так, лечебное отделение не настаивало на том, чтобы отдел эксплуатации немедленно устранял дефект, обнаруженный медицинской сестрой.

Более того, с увеличением получаемой информации узкая ориентация заведующих на проблемы отделения изме­нилась: возросло желание рассматривать проблемы и реше­ния с точки зрения потребностей всей больницы. Заведую­щие отделениями начали сознавать, что они ответственны не только за работу своих отделений, но и за работу всей больницы. Решения, которые первоначально проводились в каком-то отделении, соответствующим образом система­тизировались, чтобы постепенно составить набор необ­ходимых правил для отдела кадров, отдела снабжения, хозяйственного отдела и лечебного отделения. Эти правила становились, таким образом, действующими во всей боль­нице.

Однако заведующие отделениями не считали механизм устранения противоречий идеальным; например, этот меха­низм часто требовал их участия в еженедельных совещани­ях по обсуждению проблем, не относящихся к их отделени­ям. Многие чувствовали, что тратят время, необходимое для выполнения более неотложных дел в своих отделениях. Традиционное собственническое отношение к своим отделениям, конечно, не было полностью устранено, и, хотя заве­дующим иногда нравилось участвовать в принятии решений, касающихся других отделении, некоторые из них по-преж­нему хотели руководить без ограничений со стороны органи­зации.

Вначале руководители среднего уровня могли представ­лять решения на обсуждения или не делать этого, в зави­симости от своего желания. Однако некоторые из них не представляли решений, потому что не хотели, чтобы другие устанавливали порядок работы их отделения. Действитель­но, представление решения иногда играло роль «ключа», позволяющего другим отделениям провести детальное ознакомление с состоянием дел в отделении: могли возникнуть вопросы, когда и почему возникла необходимость в этом решении, могли предложить другие альтернативы и т. д. Некоторые руководители решили, что дискуссия такого рода может привести лишь к предвзятому анализу работы их подразделений. Другие руководители все же представ­ляли свои решения, так как проблемы отношений между отделениями становились острыми и у них не оставалось другого выбора.

Заведующим отделениями разрешалось предлагать свои изменения процедур во всех областях деятельности в боль­нице; их внимание не ограничивалось исключительно соб­ственной работой. Однако каждый заведующий отчетливо сознавал трудность анализа «чужих» подразделений, поэто­му таких предложений подписывалось очень мало.

Первоначально нерешительность руководителей в пред­ложении решений частично можно было объяснить их неуме­нием изложить решения письменно. Некоторые заведующие отделениями испытывали трудности при составлении пред­ложений, у других были нелады с грамматикой, у третьих решения получались неоднозначными или неполными. Этим руководителям, однако, помогал новый заместитель директора, который вместе с ними просматривал их решения, чтобы удостовериться, что они точно отразили свои цели.

Применение новой системы управления породило проб­лему, обусловленную недостаточностью образования. Двое заведующих отделениями были врачами, другие тоже имели высшее образование, но несколько заведующих имели обра­зование лишь в пределах четырех (или меньше) классов средней школы. Именно у них возникали трудности при переподготовке. Лица, входящие в эту группу, не обладали большим опытом в составлении письменных сообщений, ведении собраний или в обзоре литературы в своих обла­стях. Они очень боялись реакции лиц с высшим образова­нием на их решения. Они знали, что их решения имеют свои достоинства, что все признали эти решения, но все же не были уверены в формулировке решений, особенно в ана­литической и информационной их сторонах. Лица с высшим образованием испытывали мало затруднений, потому что давно приобрели основные требующиеся навыки. Эти люди легко приспособились к новой системе управления.

С самого начала новый директор заверил административ­ный персонал, что, несмотря на то, что будут введены новые, а возможно, и экспериментальные административные про­цедуры, ни одного руководителя не уволят, пока он приспо­сабливается к нововведениям. Более того, еще до введения новых методов управления заведующим предоставлялась возможность ознакомиться с ними. Действительно, никто не был уволен, те, кто ушел, уволились по собственному желанию.

Потребовалось много консультаций. Если бы директор сам решал некоторые проблемы, а не объяснял процесс решения заведующим, которые должны были заниматься этими проблемами, то на первых порах это занимало бы меньше времени. Но заведующие должны были взять на себя ответственность в решении проблем своих отделений, поэто­му в интересах будущего их следовало обучать. В результа­те директор работал в тесном контакте с заведующими отде­лениями, особенно в течение первого года. В конце концов, сложилась благоприятная обстановка, и на объяснение процесса выработки решений административный персонал тратил меньше времени.

У лиц с недостаточным образованием нежелание вводить решения в систему постепенно исчезло. После того как заведующие отделениями с низким образовательным уров­нем успешно представили два или три решения, они почув­ствовали себя достаточно уверенно для того, чтобы использовать механизм управления. Однако несколько заведую­щих медлили с использованием системы, желая сохранить автономность отделений.

Появились сильные общие службы – отделы снабже­ния, кадров и эксплуатации – для обеспечения работы подразделений, которые можно рассматривать как произ­водственные (лечебного отделения, лаборатории, отделения диетического питания и хозяйственного отдела (главные отделения как по количеству работающего персонала, так и по выполняемой в них работе)). Решения общих подразде­лений непосредственно влияли на работу всей больницы, поэтому, чтобы быть действенными, они формировались с участием производственных подразделений. Новая систе­ма выработки решений обеспечивала основу для такого участия, позволяя этим подразделениям проявлять большую инициативу и формулировать решения. При старой админи­страции осуществление решений общих отделов было делом очень трудным или даже невозможным, потому что произ­водственные подразделения имели возможность эффективно противодействовать введению изменений.

Так как некоторые руководители производственных под­разделений все еще считали, что общие отделы претендуют на слишком многое и используют новую систему управле­ния в своих целях, директор еще раз заявил, что изучать решения и принимать участие в их формировании может каждый, поэтому руководители производственных подраз­делений имеют достаточно возможностей составлять свои собственные решения. Эта неприязнь к общим отделам отразилась на личных взаимоотношениях больше, чем на взаимодействии организации, и ее преодоление демон­стрирует способность системы разрешить даже традицион­ную проблему противоречий между производственными и общими подразделениями. После того как эта проблема была решена, руководящий персонал смог довольно быстро ввести новые правила.

Заведующие отделениями рассматривали механизм согла­сования решений с двух позиций: одна группа смотрела на него как на средство укрепления сотрудничества с дру­гими отделениями, другая видела в нем оборонительное сооружение для блокирования или изменения тех пред­ложений, с которыми представители этой группы были не соглас­ны. Вторая группа, проявлявшая мало инициативы в пред­ставлении решений, была одновременно группой, пытавшейся сохранить автономность действий. По всей видимости, принадлежность заведующего к одной из двух групп опре­делялась скорее личными, нежели организационными фак­торами. Большие производственные подразделения, такие как рентгеновский кабинет и лаборатория, проявили гораз­до больше инициативы в предложении решений, чем другие большие подразделения (лечебное, диетического питания и хозяйственный отдел). Такое административное подразде­ление, как канцелярия, выдавало очень мало решений.

Табл. 12.1 иллюстрирует поступление решений по взаи­модействию отделений. За четыре с половиной года отделы кадров, эксплуатации и снабжения предложили наиболь­шее количество решений, в то же время отделения диетиче­ского питания, лечебное и хозяйственный отдел, в которых работало большинство рядовых сотрудников, предложили значительно меньше решений.

Участие рядовых сотрудников. Новому директору вскоре стало ясно, что установившиеся способы выполнения рабо­ты следует пересмотреть и ввести много изменений. До тех пор пока рядовые сотрудники не станут быстро признавать необходимость вводимых изменений, попытки улучшить работу больницы будут серьезно тормозиться. Принять изменения должен не только административный персонал, едва ли не более важно изменить основные методы действия исполнителей. Для выяснения последствий изменений меха­низм устранения противоречий предусматривал, чтобы заве­дующие проводили собрания своих сотрудников, на которых рассматривались бы полученные предложения. От заведую­щих требовалось, кроме того, посылать еженедельные крат­кие отчеты о собраниях, в которых излагались сами решения и реакция сотрудников. Более того, при обсуждении реше­ний отделений считалось, что заведующие не просто пред­ставляют свои подразделения, но и являются делегатами сотрудников.

В большинстве случаев, если заведующий проводил собрание сотрудников успешно, он мог точно изложить их мнение и перечислить причины, по которым одни одоб­ряли предложение, другие нет и т. д. Так как директору иногда было важнее знать мнение рядовых сотрудников, чем заведующих, в процесс выработки решений была введена функция представительства, т. е. участия в выработке решения непосредственных представителей рядовых сотруд­ников.

Эффективность введения изменений, в формировании которых рядовые сотрудники не принимали участия, весьма сомнительна. В прошлом угрозы или дисциплинарные взы­скания (особенно по отношению к служащим со специаль­ной подготовкой или специальностью, таким как медицин­ские сестры, технический персонал рентгеновского кабине­та и лаборатории) чаще всего приводили к уходу с работы, чем к подчинению. Поэтому результатом методов принуждения была все увеличивающаяся нехватка кадров в больнице, так как такие работники легко могли получить аналогич­ную должность в других медицинских учреждениях. Штат больницы почти всегда был неукомплектован. Чтобы изме­нить положение, нужно было найти другие методы.

Специалисты ожидали, что они также будут участвовать в процессе выработки решения, даже если бы это ограничи­валось только задачами их отделения, и обычно были абсо­лютно искренни в своей критике. К тому же попытки преж­него директора дисциплинировать штат специалистов натал­кивались на противодействие заведующих отделениями и ру­ководителей групп, которые (по крайней мере, в этом слу­чае) были на стороне сотрудников. Причина здесь заключа­лась в том, что заведующие и руководители групп были заинтересованы в том, чтобы самостоятельно определять необходимые процедуры, в число которых включались, конечно, и процедуры, касающиеся их сотрудников. Кроме того, развитая специализация подразделений больницы и длительная подготовка, требующаяся для приобретения нужной квалификации, приводили к тому, что специалисты (и административный персонал) были в большей мере преданы своим профессиям и соответствующим профессиональ­ным объединениям, чем организации, предоставляющей им работу.

ТАБЛИЦА 1.2.

Дата добавления: 2015-04-29