Виды рефракции глаза 4 страница

При осмотре конъюнктива век резко гиперемирована, ярко-красного цвета, набухшая или разрыхленная. В области переходной складки утолщенная конъюнктива становится избыточной, собирается в дополнительные выпячивающиеся складки, наползающие на конъюн­ктиву хряща. Из-за отека и гиперемии конъюнктивы рисунок мейбомиевых желез не виден. В результате явлений пролиферации могут образоваться сосочки и фолликулы. Глазное яблоко также гиперемировано, особенно на участках, примыкающих к сводам (поверхностная конъюнктивальная инъекция). Конъюнктива склеры отекает, становится утолщенной, в отдельных случаях студнеобра­зной. Иногда отечная конъюнктива выступает из глазной щели и ущемляется между краями век (хемоз).

Лечение. Прежде всего для удаления гнойного отделяемого необходимо назначить частые промывания конъюнктивальной полости. С этой целью применяют 2%раствор борной кислоты, раствор фурацилина 1: 5000 или раствор перманганата калия 1: 5000. При промывании веки надо широко развести и само орошение производить из специальной ундинки или с помощью резинового баллончика.

Между промываниями в конъюнктивальную полость инсталлируют антибактериальные капли с интервалом 2—3 ч в течение 7—10 дней. Поскольку часто острые конъюнктивиты вызываются кокковой флорой, наиболее целесообразно назначать сульфаниламиды и антиби­отики: 30% раствор сульфацил-натрия, 1% раствор тетрациклина, 1%раствор террамицина.

На ночь за веки закладывают мазь с сульфаниламидными препаратами (10—20% мазь сульфацил-натрия, 5% норсульфазоловая мазь) или антибиотиками (1% тетрациклиновая мазь, 1% линимент синтомицина).

При остром конъюнктивите ни в коем случае нельзя накладывать на глаз повязку. Под повязкой невозможны мигательные движения век, способствующие эвакуации из конъюнктивальной полости гнойного отделяемого, создаются благоприятные условия для развития микро­бной флоры и осложнений со стороны роговой оболочки.

Профилактика острого конъюнктивита заключается в со­блюдении правил личной гигиены (не касаться глаз немытыми руками, запретить пользоваться общим мылом, общим носовым платком, общим полотенцем и т. д.). Если в семье, детском саду, школе или в общежитии обнаружен больной острым конъюнктивитом, необходимо принять меры к предупреждению распространения болезни. Больные дети не должны посещать школу и дошкольные учреждения.

Всем лицам, находившимся в контакте с больным, с профилактиче­ской целью рекомендуется в течение 2—3 дней закапывать в глаза 30% раствор сульфацил-натрия.

До прекращения выделения гнойного секрета необходимо ежедневно менять полотенце, постельное белье, категорически запретить пользо­ваться предметами общего обихода (сосковые умывальники).

Острый эпидемический конъюнктивит. Заболе­вание впервые описано русским военным врачом Ф. И. Гейротом в 1825 г. Оно встречается очень часто почти во всех странах с теплым и жарким климатом и имеет тяжелое течение. В средних широтах острый эпидемический конъюнктивит протекает довольно благоприятно. В нашей стране эпидемии этого конъюнктивита наблюдаются в Сред­ней Азии, республиках Закавказья и некоторых других районах. Острый эпидемический конъюнктивит вызывается палочкой Коха — Уикса, которая быстро развивается во влажной и гнойной среде при температуре 30—35°С. При более высокой температуре она погибает. Возбудитель — тонкая, не образующая спор, грамотрицательная палочка. Заболевание чрезвычайно контагиозно и нередко поражает целые семьи и организованные коллективы. Если инфекция заносится в детский сад или школу, то заболевают, как правило, все дети либо боль­шинство из них. Обычно поражаются оба глаза, причем второй через несколько часов или через 1—2 дня (инкубационный период) после первого. Заражение происходит от больного человека через грязные руки, а также воздушно-капельным путем. Переносить инфекцию могут мухи. Часть больных после клинического выздоровления остаются бациллоносителями, что создает основу для эндемичного существова­ния инфекции.

Заболевание начинается внезапно с покраснения конъюнктивы век и глазного яблока, слезотечения и светобоязни. Утром больной не может раскрыть веки, так как края их склеиваются высохшим гноем. В 1-й день отделяемое слизистое, затем становится обильным и гнойным.

Характерным признаком острого эпидемического конъюнктивита является вовлечение в процесс конъюнктивы глазного яблока, которая резко краснеет, отекает. В ней отмечаются петехиальные кровоизлияния. В пределах открытой глазной щели утолщенная и отечная конъюнктива склеры выглядит в виде двух бледно-серых треугольных островков, обращенных основанием к лимбу. Сильный отек конъюн­ктивы наблюдается в области нижней переходной складки. Часто возникает значительный отек век. Довольно закономерны общие явления: недомогание, повышение температуры тела, насморк, го­ловная боль. Особенно бурно заболевание протекает у детей, у которых нередко в процесс вовлекается роговица, где образуются поверхностные инфильтраты. В этих случаях заболевание сопровождается резко выраженной светобоязнью, блефароспазмом и слезотечением с гной­ным отделяемым.

В части случаев заболевание протекает в стертой форме при умеренно выраженных явлениях воспаления с незначительной гиперемией конъю­нктивы и небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. Болезнь продолжается 5—6 дней; при осложнениях со стороны роговицы она может протекать значительно дольше.

При своевременном лечении прогноз благоприятный. По мере угасания явлений конъюнктивита инфильтраты на роговице быстро и бесследно рассасываются.

Профилактика. Необходимы выявление бациллоносителей и тщательная санация конъюнктивального мешка дезинфицирующими каплями и мазями. В эндемичных районах следует периодически проводить профилактические инстилляции 20% раствора сульфацил-натрия всем детям. Необходимы санитарно-просветительная работа среди населения, борьба с мухами.

Острый пневмококковый конъюнктивит вы­зывается пневмококком Френкеля—Вексельбаума. Начинается конъюн­ктивит остро сначала на одном, а затем и на втором глазу; при этом отмечаются отек век и точечные геморрагии на конъюнктиве склеры. На слизистой оболочке век образуются белесовато-серые пленки, которые легко снимаются влажной ватой. После их удаления обнажается разрыхленная ткань конъюнктивы, однако она не крово­точит. Часто в процесс вовлекается роговица. В поверхностных слоях перилимбальной области образуются мелкие инфильтраты, которые затем эрозируются, но не оставляют после себя стойких помутнений. Заболевают преимущественно дети, причем в детских коллективах заболевание может носить эпидемический характер.

Для установления диагноза обязательно бактериологическое исследо­вание мазка из конъюнктивальной полости.

Лечение состоит из частых промываний глаз 2% раствором борной кислоты и местного применения сульфаниламидных препаратов и антибиотиков.

24 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ.см22

25ГОНОБЛЕННОРЕЯ КОНЪЮНКТИВЫ.

Бленнорейный конъюнктивит (гонобленнорея) раз­вивается при попадании в конъюнктивальный мешок гонококка Нейссера. Гонобленнорея — тяжелое заболевание конъюнктивы, весь­ма опасное и для роговицы. Заражение новорожденного может произойти во время прохождения плода через родовые пути больной гонореей матери или через предметы ухода за ребенком в более позднем возрасте. Отмечены случаи внутриутробного заражения. Чаще детская гонобленнорея встречается у девочек, заражающихся от больных матерей при несоблюдении ими гигиенических правил. У неопрятных взрослых заражение происходит при заносе в глаз руками отделяемого из половых органов. В последнее время заболевание встречается исклю­чительно редко. Клинически различают гонобленнорею новорожденных, детей и взрослых.

Гонобленнорея у новорожденных развивается обычно на 2—3-й день (инкубационный период) после рождения. Появляется выраженный синюшно-багровый отек век. Припухшие веки становятся плотными, их почти невозможно открыть для осмотра глаза. При этом из глазной щели под давлением изливается кровянистое отделяемое цвета мясных помоев. Конъюнктива резко гиперемирована, инфильтрирована, раз­рыхлена и легко кровоточит. Через 3—4 дня отек век уменьшается, веки становятся на ощупь мягкими, тестоватыми. Выделения из глаз обильные, гнойные, сливкообразной консистенции, желтого цвета (рис. 129). До появления в медицинской практике сульфаниламидных препаратов и антибиотиков заболевание продолжалось обычно 1 ½ -2мес. Через 4—5 нед от начала заболевания отделяемое становится жидким и не таким обильным, отек и гиперемия конъюнктивы уменьшаются, э нижней переходной складке становятся хорошо видны сосочки и фолликулы. Постепенно уменьшается количество отделяемо­го, и к исходу 2-го месяца явления воспаления исчезают.

Исключительная опасность гонобленнореи заключается в поражении роговой оболочки. Отечные веки, хемоз конъюнктивы, придавливая краевую петлистую сеть сосудов глазного яблока, нарушают питание роговицы. Ее эпителий мацерируется, и при обильном гнойном отделяемом легко возникают гнойные язвы. Роговая оболочка становится матовой. На этом фоне появляется желтовато-серый инфильтрат, который вскоре распадается, превращаясь в язву. Течение язвы может быть различным. Достигнув известных размеров, она может очиститься и зарубцеваться, превратившись в бельмо, в связи с чем резко снижается зрение. Распространение язвы вглубь может привести к перфорации роговицы, в результате чего образуется спаянное с радужкой бельмо, которое вызывает резкое снижение зрения или полную слепоту. Гнойная язва может привести к быстрому расплавлению всей роговицы. Инфекция проникает во внутренние отделы глаза, что может повлечь за собой развитие эндофтальмита или панофтальмита с последующим сморщиванием глазного яблока. Следует отметить, что к столь грозным осложнениям гонококковый конъюнктивит у новорожденных приводит нечасто.

Гонобленнорея у взрослых протекает тяжелее, чем у новорожденных. Она сопровождается общими симптомами: лихора­дочным состоянием, поражением суставов, мышц, нарушением сердеч­ной деятельности. Хотя у взрослых поражается обычно всего один глаз, приведенные выше осложнения со стороны роговой оболочки и других отделов глазного яблока у них встречаются чаше и заканчивают­ся образованием грубых бельм, атрофией глазного яблока с неизбежной слепотой.

Гонобленнорея у детей протекает легче, чем гоно­кокковый конъюнктивит у взрослых, но тяжелее, чем у новорожденных. У детей старшего возраста при гонобленнорее нередко в процесс вовлекается роговица. Так же, как и у взрослых, чаще поражается один глаз.

Диагноз обычно не вызывает затруднений, так как клиническая картина очень характерна. Для его подтверждения необходимо бактериологическое исследование гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости на выявление гонококков.

Лечение — общее и местное. Общее лечение состоит в назначении сульфаниламидных препаратов и антибиотиков в дозах соответственно возрасту. Местно назначают частое промывание глаз слабым раство­ром (1: 5000) перманганата калия, инстилляции 30% раствора сульфацил-натрия через каждые 2—3 ч. На ночь за веки закладывают мазь из антибиотиков. Продолжать лечение следует до полного клинического выздоровления и получения отрицательных результатов исследования содержимого конъюнктивальной полости на выявление гонококков. Внутримышечно необходимо вводить антибиотики широкого спектра действия. Своевременное и активное лечение сокращает сроки заболева­ния до нескольких дней (обычно не более 10—12 дней).

Прогноз при своевременном и энергичном лечении благоприятный. Лечение предупреждает развитие осложнений со стороны роговой оболочки и исключает тем самым возможную слепоту или понижение зрения.

Профилактика. По существующему в Советском Союзе законодательству профилактика гонобленнореи у новорожденных является обязательной. Сразу после рождения ребенку протирают веки ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты, и закапывают в каждый глаз 2% раствор нитрата серебра (способ Матвеева — Креде). Необходимо строго следить, чтобы ошибочно не был использован 10—20% раствор нитрата серебра, который иногда применяют в родильных отделениях для обработки пуповины. Известны случаи, когда из-за невнимательности акушерок ошибочное закапывание в глаза новорожденным 10% раствора нитрата серебра вызывало тяжелейшие ожоги роговицы с последующим образованием бельм и даже гибелью глаза (!). В связи с этим вместо нитрата серебра в последнее время применяют 30% раствор сульфацил-натрия или свежеприготовленный раствор антибиотика, который инстиллируют троекратно в течение часа.

Главным в профилактике гонобленнореи новорожденных являются тщательное неоднократное обследование женщин в период беременнос­ти, своевременное и активное лечение их в женских консультациях.

У взрослых и детей при поражении бленнорейным конъюнктивитом одного глаза профилактика заражения здорового глаза заключается в герметичной накладке на него часового стекла. Липкий пластырь не дает гною затечь в здоровый глаз, через стекло врачу удобно следить за состоянием этого глаза. Новорожденного рекомендуется укладывать на сторону больного глаза.

26 СКЛЕРИТЫ И ЭПИСЛЕРИТЫ.

Особенности анатомического строения и физико-химических свойств склеры накладывают своеобразный отпечаток на ее патологию. Выполняя роль опорной ткани, склера инертна в функциональном отношении. Экссудативные и пролиферативные реакции на вредные воздействия совершаются в ней вяло. Собственные ткани склеры почти не принимают участия в процессах восстановления и заживления, которые осуществляются за счет богатых сосудами конъюнктивы и эписклеры.

Среди заболеваний склеры доминируют воспалительные процессы (склериты, эписклериты), за ними идут эктазии и стафиломы как последствия воспаления, некоторые врожденные аномалии, кисты, опухоли и дегенерация. Склериты и эписклериты нередко возникают на фоне системных заболеваний, аллергических проявлений, вирусных поражений, хронических инфекций, таких, как туберкулез, сифилис.

По характеру склериты и эписклериты представляют собой гранулематозные воспаления. Друг от друга они отличаются глубиной поражения.

При эписклеритах в процесс вовлекаются преимущественно поверхностные слои склеры. Больные жалуются на покраснение глаза, умеренную болезненность. Слезотечение и светобоязнь обычно слабо выражены, что отличает эписклерит от конъюнктивальной фликтены. При исследовании с помощью фокального освещения светобоязнь не усиливается. Воспалительный фокус имеет вид относительно локализо­ванного, но без четких границ очага, слегка возвышающегося над поверхностью неизмененной склеры. Очаг ярко-красный, с фиолетовым оттенком. Пальпация этого участка болезненна. Конъюнктива над очагом подвижна. Склеральные и эписклеральные воспалительные фокусы локализуются, как правило, между лимбом и экватором. В процесс могут вовлекаться одномоментно оба глаза. Острота зрения остается почти всегда нормальной. Прогноз в отношении функций глаза в общем благоприятный, но эписклериты склонны к частым рецидивам и ремиссиям, которые чередуются на протяжении нескольких лет.

Склериты отличаются более глубоким поражением склеры, что проявляется более выраженными признаками раздражения и болезненностью. В склере возникает один либо одновременно два или несколько разлитых очагов (инфильтратов) красно-фиолетового цвета, возвышающихся над уровнем склеры. Вследствие интимной онтогенетической и анатомической связи между склерой, роговицей и сосудистым трактом в процесс могут вовлекаться роговица (кератосклерит), радужка и цилиарное тело (склероиридоциклит). Процесс чаще двусторонний и носит хронический рецидивирующий характер. Обострения часты. Чередование рецидивов и ремиссий длится много лет. Вовлечение в процесс радужки и цилиарного тела приводит к заращению зрачка, возникновению вторичной глаукомы. Возможна экссудативная отслойка сетчатки. Постепенно инъекция сосудов уменьшается, очаги уплощаются. На их месте остаются темные, аспидного цвета, истонченные, рубцово-измененные участки склеры Зрение резко ухудшается, иногда полностью утрачивается.

Воспалительный процесс в склере может принять гнойный характер Ему свойственны ограниченное припухание темно-красного цвета с желтоватым оттенком, резкая болезненность, перикорнеальная инъек­ция, светобоязнь, слезотечение, отек конъюнктивы и век. Возбудите­лем этой формы склерита является стафилококк. Гнойный фокус обычно вскрывается. Процесс сопровождается вовлечением радужки (ирит с гипопионом), в редких случаях заканчивается эндофтальмитом.

Лечение склерита и эписклерита во многом зависит от этиологии процесса. Необходимо учитывать рель иммунных факторов. В связи с этим рекомендуется назначать антибиотики, салицилаты, иммуно-депрессанты, антигистаминные средства, тепловые процедуры (УВЧ-терапия, парафиновые аппликации, грелка). По показаниям произво­дят вскрытие абсцесса склеры.

27СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ.
Содружественное косоглазие возникает обычно в раннем возрасте и отрицательно влияет на психику ребенка, вызывая у него боязнь насмешек, замкнутость и отчужденность. Косоглазие — не только

косметический дефект, что само по себе также немаловажно, но и тяжелый функциональный недостаток, выражающийся в отсутствии бинокулярного зрения и часто в более или менее значительном снижении центрального зрения косящего глаза, что ограничивает в последующем выбор профессии. Тем не менее родители, а подчас и врачи-неофтальмо­логи не придают этой патологии должного значения. Лечение детей с косоглазием порой откладывают на длительный срок, что делает невозможным восстановление утраченного зрения.

Содружественное косоглазие является социальной проблемой. Им страдают от 1,5 до 3,5% детей. В настоящее время, по данным различных авторов, в мире насчитывается не менее 100 млн. косящих.

Признаки содружественного косоглазия следующие:

1) хранение полного объема движений глазных яблок;

2) равенство первичного и вторичного углов отклонения;

3) отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения.

Под первичным углом отклонения пони­мают угол отклонения косящего глаза, под вторичным — здорового. Углы отклонения определяют путем попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если обследуемому, предложив фиксировать взглядом предмет, закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий глаз займет срединное положение в глазной щели. Здоровый же глаз отклонится в ту сторону, в какую отклонялся ранее косящий глаз, и станет, таким образом, косящим, причем отклонение (вторичное) будет равняться первичному.

В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают внутреннее, или сходящееся, и наружное, или расходящееся, косоглазие, а также косо­глазие кверху и косоглазие книзу; в ряде случаев встречается сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.

Косоглазие бывает односторонним (монолатеральное, монокулярное), когда от общей точки фиксации постоянно отклоняется один и тот же глаз, и двусторон­ним (альтернирующее), при кото­ром наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой из них в каждый данный момент является фиксирующим.

Величина отклонения глаза (угол косо­глазия) выражается в градусах и определяется различными спо­собами. Наиболее простым из них, хотя и не очень точным, является способ Гиршберга (рис. 243). Заключается он в том, что обследуемого просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Естественно, что пучок света, отражающийся от него, на роговой оболочке некосящего глаза совпадает с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3—3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15°, между краем зрачка и лимбом — 25—30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более. Точнее угол косоглазия можно определить на периметре и синоптофоре.

Существует несколько классификаций содружественного косоглазия. В нашей стране принята классификация, согласно которой косоглазие 'подразделяется на аккомодационное, неаккомода­ционное и частично аккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.

Аккомодационное косоглазие связано с необычны­ми условиями аккомодации. Оно редко появляется ранее 2—3-летнего возраста, так как только к этому периоду жизни развивается выраженная способность к аккомодации. Вместе с тем следует иметь в виду, что в ряде случаев (8—16%) аккомодационное косоглазие может носить даже врожденный характер. Механизм аккомодационного косоглазия в значительной мере изучен: оно часто обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией одного и другого глаза и между аккомодацией и конвергенцией. Под нормаль­ным соотношением аккомодации и конвергенции в идеале понимают положение, при котором каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции, т. е. схождение зрительных осей обоих глаз, необходимое для фиксации предмета, расположенного на расстоянии 1 м. Однако подобное явление наблюдается только при эмметропии, в то время как в раннем детском возрасте преобладает ги-перметропическая рефракция. В связи с этим, когда речь идет о взаимоотношениях аккомодации и конвергенции у детей, имеется в виду эмпирически установленная возрастная норма клинической рефракции.

При наличии у ребенка не соответствующей возрасту аметропии условия для аккомодации изменяются: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии — недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы глаз, бинокулярное зрение затрудняется и во избежание этого изображение одного из глаз подавляется сознанием, подобно тому как при рассматривании объектов в монокулярный микроскоп при незакрытом втором глазе подавляется изображение последнего.

Естественно, что сознание чаще подавляет менее четкое изображение, поступающее в кору головного мозга от глаза с меньшей остротой зре­ния, вызванной более высокой степенью аметропии. Тогда положение в орбите глаза, выключенного из акта зрения, обусловливается только тонусом его глазодвигательных мышц.

Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее ко­соглазие, при котором кора головного мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза.

Анизометропия может иметь значение не только как компонент, часто определяющий односторонность косоглазия, но и как фактор, лежащий в его основе. Значительная разница в рефракции глаз обусловливает состояние анизейконии — возникновение, на сетчатках настолько неодинаковых по величине изображений, что они не могут быть слиты в единый зрительный образ. Невозможность при этом бинокулярного зрения вызывает необходимость подавления одного из изображений.

Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит также астигматизму.

У детей с гиперметропией благодаря усиленной аккомодации возникает и усиленный по сравнению с необходимым импульс с конвергенции (так как иннервация их идет из одного центра), в связи с чем глаз обычно отклоняется кнутри — развивается сходящееся косоглазие. При наличии близорукости отсутствие аккомодации ослабляет импульс к конвергенции и глаз отклоняется кнаружи — появляется расходящееся косоглазие.

Статистические исследования показывают, что у 70% лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, а у 6О% обследованных при расходящемся косоглазии.

Для диагностики аккомодационного косоглазия прибегают к восста­новлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и кон­вергенцией, а также между аккомодацией обоих глаз. С этой целью производят коррекцию аметропии, в результате чего косоглазие исчезает. При сходящемся косоглазии на фоне гиперметропии такой же эффект может быть достигнут выключением аккомодации с помощью атропинизации. С исчезновением аккомодационного косогла­зия у детей может восстанавливаться бинокулярное зрение. Это происходит тем быстрее и полноценнее, чем раньше ребенку назначены очки, а за их соответствием и возрастной рефракцией осуществляют систематическое наблюдение.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25—40% всех косящих детей и является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.

Неаккомодационное косоглазие развивается обы­чно в более раннем возрасте, чем аккомодационное: с момента рождения или в течение 1-го года жизни. Более позднее возникновение неаккомодационного косоглазия наблюдается редко. В основе его лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмой или заболеванием в постнатальном периоде. Во многих случаях (до 70%) горизонтальное отклонение глаза сопровожда­ется вертикальным компонентом. Неаккомодационное косоглазие следует рассматривать как один из симптомов детского церебрального паралича, в клинической картине которого на первый план выступает неправильное положение глаз.

Аномалии рефракции при неаккомодационном косоглазии обычно выражены слабо. Медикаментозный паралич аккомодации и ношение очков не ведут к его исправлению. Несмотря на участие в развитии косо­глазия паретического компонента, обнаружить его нелегко. Задача часто усложняется тем, что врачу приходится обследовать ребенка уже через более или менее значительный срок после возникновения косоглазия, когда наступают вторичные изменения в сенсорном и моторном аппаратах зрительной системы, затушевывающие первона­чальный механизм возникновения косоглазия.

Частично аккомодационное косоглазие зани­мает промежуточное положение между двумя описанными выше видами. Чаще всего оно характеризуется аномалиями рефракции средней степени. Могут встречаться анизометропия и астигматизм. Циклоплегики и очки исправляют косоглазие, но не полностью. Частичное аккомодационное косоглазие связано как с необычными условиями аккомодации, так и с паретическими моментами. Оно может развиваться, например, после хирургического лечения неаккомодаци­онного косоглазия.

Вне зависимости от вида косоглазия при нем возникают осложнения, затрудняющие исправление косоглазия и трудно поддающиеся лечению. По существу эти осложнения можно рассматривать как своеобразное сенсорное приспособление для освобождения от двоения при зрении двумя глазами. Различают два типа такого приспособления: образова­ние скотомы торможения и развитие аномальной корреспонденции сетчаток.

Скотома торможения, по современным представлени­ям, — основная и наиболее типичная форма приспособления биноку­лярной зрительной системы к неправильному положению глаз. Она выражается в подавлении изображения в одном из глаз и наблюдается лишь при зрении обоими глазами. Как только фиксирующий глаз выключается из акта зрения (например, прикрывается ширмой), скотома исчезает и центральное зрение в косящем глазу восстанавлива­ется, поэтому скотому торможения называют еще функциональной скотомой.

При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения у большинства больных рано или поздно приводит к более или менее значительному снижению зрения косящего глаза_}/ несмотря на отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего глаза без видимых органических поражений обозначается как амблиопия от неупотребления, или дисбинокулярная амблиопия.

Амблиопия наблюдается в 60—80% случаев содружественного косоглазия, причем примерно половина амблиопичных глаз обладает остротой зрения, не превышающей 0,1. При тяжелой амблиопии острота зрения нередко составляет сотые доли единицы. Чем в более раннем возрасте возникает амблиопия и чем дольше она существует, тем более низкой оказывается острота зрения.

При альтернирующем косоглазии, когда функциональная скотома переходит с одного глаза на другой, амблиопия, как правило, не развивается.

Таким образом, амблиопия при косоглазии является его следствием. Вместе с тем она может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз обладает таким низким уровнем зрения (обычно ниже 0,4—0,3), при котором невозможно слияние изображе­ний. Причиной низкой остроты зрения служат изменения со стороны глазного дна, роговицы и пр. В подобных обстоятельствах выключение из акта бинокулярного зрения одного глаза может приводить к его отклонению, которое представляет собой следствие амблиопии и обо­значается термином «вторичное косоглазие».

Дисбинокулярную амблиопию подразделяют на две группы: амблиопию с правильной и амблиопиюс неправильной фиксацией. Последняя встречается в 70—75% случаев. Деление амблиопии на указанные группы имеет большое практическое значение, определяя лечебную тактику в борьбе за восстановление зрения.

Под амблиопией с правильной фиксацией понимают способность косящего глаза при выключении второго фиксировать рассматривае­мый объект центральной ямкой желтого пятна, под амблиопией с неправильной фиксацией — фиксирование предмета нецентральным участком сетчатой оболочки, что обозначается как эксцентричная фиксация, или, так называемая ложная макула.

Ложным желтым пятном может оказаться любая точка сетчатки, которая берет на себя функцию фиксации. Происходит это потому, что при отклонении глаза в нем постоянно подвергается раздражению один и тот же участок сетчатой оболочки (в зависимости от угла косоглазия). В конечном итоге макулярная область теряет способность к фиксации объектов, и тогда она осуществляется эксцентричным участком сетчатки.

Дата добавления: 2015-04-23