Рубцовыми стриктурами пищевода

Б. Механическая непроходимость пищевода.

1. По степени сужения: 3. По протяженности:
первой, второй, третьей, а) короткие: мембранозные,
четвертой, пятой степени. циркулярные (менее 3 см.);

2. По локализации б) трубчатые (более 3 см.);
стриктуры: в) четкообразные;

а) высокие: место входа г) тотальные

в пищевод, шейные;

б) срединные: аорталь- 4. По форме супрастенотического
ные, бифуркационные; расширения:

в) низкие: эпифреналь- а) коническая;
ные, кардиальные; б) мешотчатая.

г) комбинированные:

пищевода и желудка 5. По наличию осложнений:

а) ложные ходы в средостение;

б) дивертикулы пищевода;

в) рубцовое укорочение пищевода;

г) пищеводно-бронхиальные,

пищеводно - трахеальные

Виды рубцовых стриктур

а) высокие стриктуры – место входа в пище­вод (5,2%) и шейные (9,8%,);

б) средние стриктуры – аортальные (29,3%) и бифуркационные (34,6%);

в) низкие стриктуры — эпифренальные (18,1%) и кардиальные (3%);

г) комбинированные стриктуры пищевода и желудка.

По количеству' рубцовые сужения могут быть одиночными и множественными (двойная, тронная локализация), а по протяжен­ности короткие, трубчатые, четкообразные и тотальные.

. При лечении больных с рубцовыми стриктурами пищевода принципиальное значение имеет степень дисфагии. Г.Л. Ратнер и В.Н. Белоконев (1982) авторы одной из самых популярных в среде хирургов монографии «Ожоги пищевода и их последствия», которую мы положили в основу раздела о стриктурах пищевода – различают пять степеней дисфагии:

I степень – избирательная (17,4%) – она возникает на прием лишь некоторых пищевых продуктов (хлеб, картофель, а также при торопливой еде). Диаметр просвета стриктуры меньше 1-1,5 см.

II степень – компенсированная (35,8%) – пищевод проходим только для полужидкой и тщательно механически обработанной пищи. Диаметр просвета пищевода в области стриктуры 0,3-0,5 см.

IIIстепень – субкомпенсированная (27%) – по пищеводу проходит только жидкости (чай, вода, молоко) и масло (сливочное, подсолнечное). Диаметр стриктуры менее 0,3 см..

IVстепень – обратимая (20,1%); проходимость пищевода пол­ностью нарушена как для жидкости, так и для слюны\

V степень – необратимая облитерация пищевода – наблюдается редко.

Эта классификация дисфагии имеет прямое отношение к лечебной тактике при стриктурах пищевода. При I –III степени дисфагии показано консервативное лечение, включающее бужирование. При IV степени при отсутствии эффекта противовоспали­тельной терапии и при V степени необходимо ставить вопрос о пластике пищевода. При осложнениях рубцовых стриктур свища­ми и средостение, бронхи, трахею, независимо от степени сужения пищевода показана операция.

Вопрос о пластике пищевода может и должен ставиться толь­ко тогда, когда использованы современные методы консервативного лечения и только по прошествии не менее 6 месяцев такого лечения..

Показания к пластике пищевода могут быть сформулированы следующим образом:

во-первых, операция необходима при полной облитерации пищевода (V степень дисфагии);

во-вторых, при очевидной безуспешности лечения стриктур бужированием;

в-третьих, при наличии пищеводно-трахеального свища..

В принципе многие хирурги стараются ликвидировать стрик­туру пищевода и патологию в желудке одномоментно (дренирующая операция на желудке и форсированное ретроградное бужирование пищевода).

Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин, что связано с особенностями эмбриогенеза и анатомического строения паховой области. Различают врожденные и приобретенные, косые (наружные) или прямые (внутренние) паховые Г. Косая паховая Г. выходит через глубокое паховое кольцо, расположенное в латеральной паховой ямке, в паховый канал вместе с семенным канатиком, опускаясь нередко в мошонку, а у женщин — в большую половую губу. Прямая паховая Г. выступает из брюшной полости через медиальную паховую ямку, расположенную напротив поверхностного пахового кольца (введенный в него палец идет в прямом направлении, в то время как при косой — отклоняется в сторону). Прямая паховая Г. часто бывает двусторонней и, как правило, приобретенной. Содержимым паховой Г. иногда могут быть слепая и сигмовидная кишки, червеобразный отросток, мочевой пузырь. При паховой Г. дифференциальный диагноз проводят с водянкой оболочек яичка и семенного канатика. Последние в отличие от Г. не изменяются в размерах при натуживают и кашле, не вправляются в брюшную полость, отсутствует симптом кашлевого толчка, перкуторный звук тупой. Паховый лимфаденит, опухоли мошонки, яичка и семенного канатика, с которыми также проводят дифференциальный диагноз, представляют собой невправимые плотные образования, их объем не изменяется при натуживании и кашле. Иногда при выраженном расширении вен семейного канатика отмечается симптом кашлевого толчка.Лечение ГРЫЖ хирургическое. Наличие грыжевого выпячивания и особенно его увеличение, боли, нарушение трудоспособности и риск развития осложнений — показания к оперативному вмешательству. Консервативное лечение возможно только при неосложненных Г., при наличии серьезных противопоказаний к операции или категорическом отказе больного, а также при небольших пупочных Г. у детей раннего возраста. Противопоказаниями к плановой операции являются острые инфекционные болезни, дерматит, экзема в области операционного поля, заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в стадии декомпенсации, поздние сроки беременности, старческий возраст и др. Консервативное лечение состоит в ограничении физических нагрузок и ношении бандажа. Оперативное вмешательство может быть выполнено как под местной, так и под общей анестезией. Последнее особенно показано при больших размерах грыжевого мешка и грыжевых ворот у легко возбудимых больных и маленьких детей.Операция заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка (грыжесечение), погружении его содержимого в брюшную полость, после чего производят пластику грыжевых ворот. При косых паховых Г. часто применяют пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара и Спасокукоцкого. Универсальным методом, используемым как при косых, так и прямых паховых Г., является пластика задней стенки пахового канала по методу Бассини. При больших, особенно рецидивных паховых Г., сопровождающихся значительным разрушением обеих стенок пахового канала, производят пластику его по способу Кукуджанова. При пупочной Г. используют поперечную пластику по Мейо или продольную по Сапежко. При больших рецидивных Г. дефекты брюшной стенки закрывают с помощью аллотрансплантатов (нейлон, дедерон и др.). Ущемленная Г. является абсолютным показанием к экстренной операции, объем которой может оказаться значительнее, чем при плановой операции, в связи с необходимостью резекции кишки или сальника, дренирования брюшной полости и др. При флегмоне Г. брюшную полость вскрывают вне грыжевого мешка, а после резекции измененной кишки ее участок вместе с грыжевым мешком удаляют через отдельный разрез блоком. Запирательные, седалищные, промежностные и внутренние Г. при ущемлении оперируют через лапаротомный или комбинированный доступ.Послеоперационное ведение больных осуществляют по общим принципам. Трудоспособность после грыжесечения восстанавливается в среднем через 1 мес. Лиц, выполняющих тяжелую физическую работу, по заключению ВКК переводят на легкий труд сроком до 6 мес. Рецидивные и большие послеоперационные Г. в отдельных случаях могут служить основанием для направления больного на ВТЭК.

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА - сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения и иннервации.

Места ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наружного отверстия, карманы, щели мешка.

Способствующие факторы: спазм тканей, склероз, тяжи, щели, узость грыжевых ворот, невправимость.

Механизмы ущемления:

1. эластическое: напряжение брюшного пресса -> повышение внутрибр. давления -> при снятии напряжения -> ущемление.

2. каловое: грыжевое содержимое - толстая кишка. Образуется плотная пробка в центральном отделе кишки; происходит раздражение окружающей ткани + спазм -> окончательное сдавление.

3. смешанное: каловое + рефлекторный спазм тканей -> сдавление грыжевого содержимого.

Некроз: 1. ишемический (сила давление > АД) сразу прекращается артериальный приток + кишечная флора -> инфицирование -> флегмона грыжевого мешка (бр. полость ограничена).

2. геморрагический: венозный отток нарушен, артериальный сохренен. За счет пропитывания тканей кровью происходит образование грыжевой воды -> транссудат -> экссудат. Воспалительные изменения -> гр. мешок, гр. оболочки -> флегмона гр. оболочек -> флегмозная грыжа.

На границе сдавления образуется странгуляционная борозда, здесь обнаруживаются наибольшие изменения.

В приводящем отрезке - непроходимость. При повышении давления выше 40 - 50 мм рт ст -> нарушение венозного кровообращения -> разрыв кишки -> перитонит + присоединение инфекции; или же впраление грыжи с измененным и инфицированным кишечником.

В отводящем отрезке перистальтика затихает.

! ущемление жировых привесок можно удалять вместе со слепой кишкой.

Осложнения ущемленной грыжи: - абсцесс, - перитонит, - флегмона, - илеус, - свищ.

Дата добавления: 2015-04-24