Дивертикулы пищевода

Острый парапроктит

Острый парапроктит - это острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. По локализации выделяют подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный и подслизистый парапроктит. Инфекция проникает в околокишечную клетчатку через поврежденную слизистую в области морганиевых желез. Таким образом, у гнойника в параректальной клетчатке всегда есть связь с прямой кишкой.

Наиболее часто встречается подкожный парапроктит. Заболевание начинается остро, с сильных болей в области заднего прохода, подъема температуры до фебрильных цифр. При осмотре слева или справа от ануса отек, гиперемия, резкая болезненность при пальпации, определяется флюктуация. Лечение только оперативное - вскрытие парапроктита под общим обезболиванием или перидуральной анестезией. При ишиоректальном парапроктите гнойник располагается значительно глубже - между прямой кишкой и седалищной костью. При осмотре области заднего прохода внешних изменений не видно. Диагноз ставится на основании клиники и пальцевого исследования прямой кишки, при котором определяют болезненность и флюктуацию. Лечение оперативное - вскрытие парапроктита.

Самая редкая локализация острого парапроктита - это пельвиоректальный. Гнойник располагается очень высоко под тазовой брюшиной, выше леваторов. Больные предъявляют жалобы на боли внизу живота, высокую температуру с ознобом, боли при акте дефекации. Диагностика представляет значительные трудности, т.к. при пальцевом исследовании прямой кишки гнойник пальцем недостижим. Определенную помощь в диагностике представляют ректороманоскопия (можно увидеть выбухание стенки кишки) и КГ. Нередко диагноз устанавливают только тогда, когда гнойник перемещается вниз, в ишиоректальное пространство. Лечение также только оперативное - вскрытие парапроктита.

Довольно редкой локализацией парапроктита бывает подслизистая. Обычно на задней стенке прямой кишки. Диагноз ставят только на основании клиники и пальцевого исследования прямой кишки. Вскрывают острый подслизистый парапроктит под наркозом после дивульсии ануса через прямую кишку

В настоящее время по локализации различают глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы, которые располагаются в области ”рта пищевода” на расстоянии 17-20 см от края верхних резцовых зубов; эпибронхиальные – на уровне бифуркации трахки и эпифренальные – наддиафрагмальные.

Ценкеровский (глоточно-пищеводный) дивертикул (ЦД)

ЦД представляет своего рода грыжевое выпячивание слизистой, выходящее через “слабый” участок между циркулярными и продольными волокнами нижнего констриктора глотки.

Клинические проявления ДЦ зависят от стадии его развития. Диагностика дивертикула весьма затруднительна. В первой стадии его развития больной может испытывать жжение в горле, иногда слабо выраженную саливацию, сухой кашель. В этой стадии часто ставится диагноз сухого фарингита. Во второй стадии во время еды у больного возникают булькающие звуки, которые иногда слышны на расстоянии. Почти постоянным симптомом становится задержка пищи. В результате давления в ЦД возникает регургитация при движениях шеи. В третьей стадии все перечисленные выше симптомы становятся более заметными, к ним добавляются выраженные явления дисфагии. Иногда пища находится в дивертикуле несколько дней и отрыгивается через правильные промежутки времени, ибо мешок может наполняться очень медленно. Иногда больные ощущают давящие боли в области шеи, а объективно на шее наблюдается выбухание, обычно слева. Давлением на шею в таких случаях, к чему привыкают больные, они опорожняют содержимое ДЦ в рот, при этом ясно слышны булькающие звуки. Опорожнение дивертикула всегда вызывает у больных облегчение. При длительном застое пищи она разлагается – у больных появляется запах изо рта.

Лечение.. Несмотря на возможное расположение дивертикула справа, удаление его удобнее слева. Эпибронхиальные дивертикулы (ЭД) ЭД обычно располагаются на передней стенке грудного отдела пищевода в области бифуркации трахеи.

Большинство больных с ЭД при отсутствии осложнений редко подвергаются операции. Эпифренальный дивертикул

Эти дивертикулы встречаются на любом уровне в пределах нижних 10-12 см пищевода, но чаще непосредственно над диафрагмой. Стенка их состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и покрыта растянутыми мышечными волокнами, иногда в стенке такого дивертикула их вообще нет. Дивертикулы имеют шарообразную или грибовидную форму. Чаще они отходят от правой стенки пищевода, чем от левой, достигая большой величины. Клиника. Первые симптомы болезни связаны с раздражением блуждающих нервов: ощущение замедленного прохождения пиши в желудок, переходящее в дисфагию. Со временем возникают симптомы нижнего эзофагоспазма, появляется чувство переполнения и тяжести за грудиной или в области мечевидного отростка, боли, отдающие в плечо или шею.Характерно, что эти симптомы возникают только после еды. В дальнейшем присоединяются: аэрофагия, подташнивание, приступообразный кашель. Особенно мучительна регургитация, которая возникает спонтанно при изменении положения тела в постели и представляет большую опасность во время сна.Операции производятся при выраженной клинике и при осложнениях.

Операция может быть выполнена торакотомным доступом с любой стороны через восьмое межреберье. Большинство хирургов оперирует левосторонним доступом.

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ (КАРДИОСПАЗМ)

Ахалазия означает отсутствие расслабления мышечных сфинктеров (пищевода, мочеточника). При ахалазии кардии (АК) она не расслабляется во время акта глотания. Включение физиологического рефлекса раскрытия кардии приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку пищи в пищеводе.

. Петровский (1952):

1) ранняя стадия – функциональный временный спазм кардии без расширения

пищевода;

2) стадия стабильного расширения пищевода (диаметр равен 3 см) и усилен­ной моторики стенок;

3) стадия рубцовых изменений кардии (стеноз) с выраженным постоянным расширением пищевода (диаметр 5-20 см) и функциональными расстройствами (тонуса и перистальтики);

4) стадия осложнений с органическими поражениями дистального отдела пищевода, эзофагитом периэзофагитом. Вместимость пищевода достигает 2- 3 л (вместо 50-100 мл. в норме). Пищевод удлиняется, создавая картину раздутой сигмовидной кишки.

Клиника и диагностика. Клиника кардиоспазма характеризуется триадой симптомов - дисфагией, регургитацией и болями. регургитация возникает при наклонах туловища (симптом завязывания шнурка). Ночная регургитация пищи в полость рта с ее затеканием в дыхательные пути сопровождается симптомами «ночного кашля», «мокрой подушки», «ночной рвоты». Боли, третий по частоте симптом, появляются за грудиной при глотании (одинофагия) или вне приема пиши (эзофагодиния). Наиболее сильные боли наблюдаются вне еды, при волнении, физических нагрузках, ночью. Боль в таких стадиях называют эзофагодинамическим кризом (продолжительность криза от несколь­ких минут до часа то раз в месяц, то ежедневно).. Лечение. Стратегия лечебных мероприятий при АК заключается в улучшении проходимости кардии. Это достигается консерва­тивными и хирургическими способами.Основным методом лечения кардиоспазма является дилатация, или дивульсия, кардии – насильственное бескровное расширение кардии растяжением или разрывом циркулярной мускулатуры металлическим, ртутным, гидростатическим дилататором или пневмо-баллоном.

Выбор операции, ее тип зависит от формы АК, которая уточняется при рентгенологическом исследовании (два типа АК по Суиту, Sweet).

При первом типе АК (сигмовидном по Суиту) радикальной операцией является субтотальная резекция пищевода с одномоментной ластикой последнего тем или иным способом (толстая кишка или изоперистальтическая трубка из большой кривизны желудка). Субтотальная резекция пищевода — большая травматич­ная операция, ее лучше выполнить у относительно крепких моло­дых людей (до 40 лет).

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (ГПОД)

По классификации различают дна основных вида ГПОД:

1) При параэзофагеальных ГПОД пищеводно-желудочное соединение располагается на своем нормальном положении ниже диаф­рагмы.

2) При скользящих грыжах анатомическое соединение желудка и пищевода лежит выпше диафрагмы.

ГПОД протекает со следующими синдромами:

1)торакоабдоминальный болевой синдром – боли в животе и грудной полости;

2) пилорический синдром - у больных ГПОД наблюдается пилороспазм и как следствие последнего – гипермоторика и гипоэвакуация желудка;

3) диспепсический синдром – дисфагия, тошнота, рвота, икота, анорексия сухость или горечь но рту, жажда;

4) псевдокоронариый синдром наблюдается реже (боли в области сердца или за грудиной нередко настолько сильны и продолжительны, что больным ставится диагноз стенокардии или инфаркта миокарда, однако, при детальном обследовании отсутствуют стабильные изменения на ЭКГ, нитроглицерин не
эффективен, выявляется связь этих болей с приемом пищи, положением тела и отсутствует зависимость от эмоциональных напря­жений;

5) ГПОД могут проявляться в виде геморрагического синдрома (10-15%);при этом бывает два клинических варианта – профузное гастро-дуоденальное кровотечение, когда больной доставляется в больницу с меленой кровавой рвотой и низким АД (нередко в таких ситуациях больного оперируют и причину геморрагии «не обнаруживают»); второй вариант – развитие малокровия - анемический синдром ГПОД, по поводу которого больные месяцами и годами лечатся у гематологов. Мы считаем целесообразным во всех случаях неясных внутренних кровотечений
последовательно исключить рак, язвенную болезнь, ГПОД, не забывать о возможности их сочетания;

6) при ГПОД может быть бронхопищеводный синдром, он зависит от гастроэзофагеальной регургитации; у таких больных обычно ночью жидкое содержимое из пищевода заливается в бронхиальное дерево, возникает «ночной кашель», а затем трахеобронхит или пневмония.

Хирургическое лечение ГПОД должно производиться только по абсолютным показаниям. Их можно сформулировать следую­щим образом: 1) осложненный рефлюкс-эзофагит (кровотечения, язва, стриктура); 3) гигантские грыжи; 3) параэзофагеальные грыжи (из-за опасности ущемления).

Основная операция фундопликация по Ниссену и сшивание ножек диафрагмы (пищеводное отверстие диафрагмы должно про­пускать два поперечных пальца).

Химич Ожоги пищевода, каустическая сода, уксусная кислота и т. п.

Тяжесть химического ожога зависит от концентрации принятого вещества, его количества, химической природы и времени воздействия на слизистые оболочки пищеварительного тракта. Щелочи вызывают глубокий колликвационный некроз («мягкое омертв­ление») тканей пищеварительного тракта, затем к нему присоединяется инфекция, расширяющая зону воспаления. Кислота обус­ловливает менее глубокий сухой коагуляционный некроз. Если возник некроз слизистой оболочки, то со временем образуются тяжи, поверхностные спайки, кольцевидные перепонки. Вовлечение в процесс мышечного слоя с образованием некроза приводит к развитию во всех слоях стенки пищевода фиброзной соединительной ткани с последующим трубчатым стенозом. Процесс рубцевания до стадии образования стриктуры в таких слу­чаях занимает длительное время, в среднем 2-3 месяца

Рубцовые стенозы чаще всего образуются в местах физиологических сужений

. Таким образом, наиболее стойкий результат наблюдается при сочетании раннего бужирования и лечения эзофагита (90% пострадавших без после­дующего рубцового стеноза пищевода).

Позднее бужирование (с конца VII, начала VIII недели после ожога пищевода) -основной метод лечения рубцовых сужений пищевода. Методы бужирования (Б.) разделяются по принципу проведения бужа:

1) Б. пищевода всле­пую;

2) Б. пищевода с эзофагоскопией;

3) Б. пищевода по напра­вителю:

а) Б. по нити-направителю ортоградно и ретроградно;

б) Б. по металлической струне-направителю ортоградно и ретро­градно.

5. За один сеанс бужирования проводить не более 2-х бужей; манипуляцию начинать с бужа, которым было закопчено предыдущее бужирование или даже на один номер меньше, добиваясь при этом плавного расширения просвета пище­вода.

6. Последний буж необходимо оставить в просвете пищевода больного на 20-30мин.

Следует иметь в виду, что стриктуры с выраженным супрастенотическим расширением являются абсолютным противопоказанием для бужирования вслепую (возможна перфорация пищевода!).

Дата добавления: 2015-04-24