Действия на вызове

Дифференциальная диагностика

• Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

• Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

• Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

Советы позвонившему

• Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20-30 см.

• Не давайте больному есть и пить.

• Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

• Холод на живот.

Диагностика

Обязательные вопросы

• Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?

• Было ли употребление алкоголя накануне?

• Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпигастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)?

• Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)?

• Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?

• Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога
(свидетельство гематологических заболеваний)?

• Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)?

• Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?

• Терял ли больной сознание?

Осмотр и физикальное обследование

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

• Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания).

• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).

• Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.

• Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).

• Наличие ассоциированных симптомов.

• Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4-6 мин после начала кровотечения).

• Примесь крови в кале.

• Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).

7. Лечение

Показания к госпитализации. При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экс­тренно госпитализировать. Транспортировка в положении лёжа на носилках с приподнятых головным концом.

Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.

Лечение на догоспитальном этапе

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС > 100 ударов в мин) и гипотония (АД < 100 мм рт. ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.

При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

• в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5—10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).

• в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).

При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно έ-аминокапроновая кислота 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.

ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

• Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)

2. Абсолютными показаниями для хирургического лечения язвенной болезни считают все, кроме:

а. перфорации;

б. частых рецидивов;

в. неоднократного профузного желудочно-кишечного кровотечения;

г. малигнизации;

д. стенозирования в стадии декомпенсации.

2. Остановка пищеводно-желудочного кровотечения при портальном циррозе печени включает:

а. введение έ-аминокапроновой кислоты;

б. внутривенное введение вазопрессина;

в. обтурационное тампонирование зондом с баллоном;

г. переливание свежезаготовленной крови;

д. всё перечисленное.

3. Для снятия боли при хроническом панкреатите можно применять все перечисленные средства, за исключением:

а. новокаина;

б. фентонила;

в. баралгина;

г. морфия;

д. анальгина.

Дата добавления: 2015-05-08