Клиника и диагностика. Этиология и патогенез

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит) – хроническое рецидивирующее заболевание, причиной развития которого является патологический заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод.

ГЭРБ характеризуется появлением таких симптомов как изжога, ретростернальные боли, дисфагия и/или воспаление слизистой дистальной части пищевода. Таким образом, ГЭРБ может проявляться как эзофагитом с клиническими признаками гастроэзофагеального рефлюкса, так и только симптомами рефлюкса без эндоскопического подтверждения заболевания.

В последние годы отмечается значитель­ное увеличение количества больных с ГЭРБ. Это связано не только с улучшением диагностики, но и со значительным распространением в практике различных медикаментозных средств, снижающих тонус нижнего эзофагеального сфинктера или непосредственно влияющих на слизистую оболочку пищевода и способствующих, таким образом, развитию данного заболе­вания. По прогнозам отечественных и зарубежных гастроэнтерологов в настоящем столетии ГЭРБ станет лидирующей по частоте среди всех заболеваний пищеварительного тракта.

Симптомы ГЭРБ выявляются при тщательном опросе почти у половины взрослого населения, а эндоскопические признаки эзофагита обнаружены у 2-10% обследованных людей. Половых различий в заболеваемости ГЭРБ нет.

ГЭРБ – многофакторное заболевание. Принято выделять ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища; ожирение; беременность; курение; некоторые лекарственные средства; факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).

Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита (РЭ) является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, лизолецин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Выделяют следующие причины, приводящие к развитию ГЭРБ:

- недостаточность запирательного механизма кардии;

- рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;

- снижение пищеводного клиренса;

- уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

Упрощённая схема патогенеза ГЭРБ: снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера, увеличивается количество желудочного содержимого, забрасываемого в пищевод, ухудшается освобождение пищевода от рефлюктанта, повреждается слизистая оболочка пищевода.

Согласно МКБ-10, ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К 21.0) и без эзофагита (К 21.1).

Для классификации ГЭРБ принципиальное значение имеет степень выраженности рефлюкс-эзофагита.

В настоящее время большинством гастроэнтерологов во всем мире используется модифицированная классификация эзофагитов Savary-Miller, которая упоминается в «Стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (1998) МЗ РФ. В основе этой классификации лежат данные, полученные при эзофагоскопии.

Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

0 степень тяжести. Признаки РЭ отсутствуют.

I степень тяжести. Одно или несколько отдельных ли­нейных повреждений (эрозий) слизистой оболочки с эритемой, часто покрытых экссудатом, занимающих менее 10% окружности дистального отдела пищевода.

IIстепень тяжести. Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки пищевода, занимающие 10-50% окружности его дистального отдела.

IIIстепень тяжести. Множественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода.

IV степень тяжести. Осложнённые формы рефлюкс-эзофагита: язва, стриктура, пищевод Баррета (желудочная метаплазия слизистой оболочки пищевода проксимальнее 2,5 см от кардии).

Формулировка диагноза:

1. ГЭРБ, эндоскопически негативная форма.

2. ГЭРБ, эзофагит 1 степени.

Первый этап диагностики – опрос больного. Среди симптомов ГЭРБ основное значение имеют изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время.

Главным признаком ГЭРБ является изжога, которая наблюдается не менее чем у 75% пациентов. Поскольку не все пациенты правильно интерпретируют термин «изжога», возникает необходимость уточнения этого понятия: «ощущение жжения, возникающее в области желудка или нижней части груди и распространяющееся на шею». В норме в нижней трети пищевода рН составляет 6,0, что регистрируется при пищеводной рН-метрии. О наличии рефлюкса свидетельствует значе­ние рН < 4,0 (кислотный рефлюкс) или рН > 7,0 (щелоч­ной или желчный рефлюкс). Гастроэзофагеальный рефлюкс возможен как физиологическое явление, однако, он принимает патологический характер в тех случаях, когда общее число эпизодов рефлюкса в течение суток превышает 50 или их общая продолжительность превышает 1 ч (по данным интрапищеводной рН-метрии).

Вторым по частоте проявлением данного заболевания является ретростернальная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Для дифференциальной диагностики генеза болей важно, что провоцирует и купирует их. Для эзофагеальных болей характерна связь с приёмом пищи, положением тела и купирование приёмом щелочных минеральных вод и соды.

К внепищеводным проявлением заболевания относят лёгочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лёжа), отоларингологические (охриплость голоса, сухость в горле) и желудочные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота) симптомы.

Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический, так как с его помощью можно получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести. Однако помимо «эндоскопически позитивной» выделяют и «эндоскопически негативную» ГЭРБ. В последнем случае диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учётом данных, полученных другими методами исследования (рентгенологический, рН-метрический и манометрический). Пациенты, у которых типичные признаки ГЭРБ выражены умеренно, отсутствуют «симптомы тревоги» (дисфагия, потеря массы тела, признаки кровотечения или анемия), а анамнез заболевания короткий, не нуждаются в специальном дополнительном обследовании. Диагноз в данном случае устанавливается клинически.

Суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода позволяет оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приёма пищи и лекарственных средств. Исследование суточных изменений рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагиального клиренса.

Биопсия пищевода с последующим гистологическим исследованием производится в основном для подтверждения наличия пищевода Баррета при характерной эндоскопической картине, поскольку верифицировать пищевод Баррета можно только гистологически.

6. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику ГЭРБ следует проводить с заболеваниями сердца (ИБС: стенокардия, кардиалгии), а также с заболеваниями пищевода, которые сопровождаются изжогой и неприятными ощущениями за грудиной: грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эзофогоспазмом и ахалазией кардии.

ГЭРБ должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

Дата добавления: 2015-05-08