Симптоматика. Период полной компенсации может длиться 20-30 лет и более

Период полной компенсации может длиться 20-30 лет и более. Даже резкое сужение аорты не ограничивает работоспособность боль­ных, что объясняется большими компенсаторными возможностями левого желудочка.

В клинической картине декомпенсации присутствуют симптомы:

- сердечной недостаточности (хронологически - сначала ле- вожелудочковой с застоем в легких, а затем и правожелудочковой с венозным застоем в большом круге кровообращения);

- коронарной ишемии;

- церебральной ишемии;

- аритмий.

Сердечная недостаточность проявляется одышкой сначала при физической нагрузке,- затем толерантность к физической нагрузке снижается, и это может быть одышка в покое, ортопноэ, сухой кашель, кровохарканье. При развитии гипертрофии и дилятации правого желу­дочка могут появиться отеки и боли в правом подреберье.

Боли в области сердца имеются у 50 % больных с аортальным стенозом. По всем клиническим параметрам боль носит стенокардити- ческий характер.

Церебральная ишемия проявляется головокружением (у 3/4 боль­ных) й обмороками (в половине случаев) при физической нагрузке. Ино­гда это могут быть приступы резкой слабости с потемнением в глазах. Длительная церебральная сосудистая недостаточность приводит к раз­витию энцефалопатии с ухудшением памяти, способности концентриро­вать внимание, нарушением сна, снижением интеллекта.

Распространенный симптом при аортальном стенозе - быстрая утомляемость при нагрузке..,ш

Осмотр. При тяжелом стенозе отмечается бледность кожных покро­вов. Если порок врожденный или развился в детстве, то может обнаружи­ваться плохое физическое развитие и сердечный горб. Часто даже при вро­жденном пороке физическое развитие не страдает, что подтверждает значи­тельные компенсаторные возможности левого желудочка.

В легких в стадию компенсации выслушивается нормальное ве­зикулярное дыхание, при развитии застоя в малом круге кровообраще­ния в нижних отделах легких появляются незвучные влажные хрипы, крепитация. Может выслушиваться жесткое дыхание. Тяжелый застой в легких может осложниться развитием гидроторакса.

Пальпация. Верхушечный толчок усиленный, высокий, разли­той, резистентный, медленно приподнимающийся, смешен влево и вниз. В ряде случаев он виден как толчок, приподнимающий всю ле­вую половину грудной клетки.

Систолическое дрожание определяется во втором межреберье справа от грудины. Часто оно распространяется на сосуды шеи и дугу аорты, которая пальпируется в яремной ямке. Более четкое систоличе­ское дрожание определяется на правой сонной артерии.

Перкуссия Границы сердца длительное время остаются в пре­делах нормы, затем смешаются влево. Значительное расширение гра­ниц сердца влево для изолированного аортального стеноза не харак­терно При развитии гипертрофии и дилятаиии правого предсердия и желудочка границы сердца смешаются вправо.

Аускультация. Характерный признак аортального стеноза - сис­толический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткииа-Эрба Шум грубый, громкий, имеет скребущий тембр. Часто этот шум слышен во все точках аускультации. Шум лучше вы­слушивается в вертикальном положении, в позе Сиротинина- Куковерова и лежа на правом боку на выдохе. Шум иррадиирует на сосуды шеи. в межлопаточное пространство по ходу аорты, иногда проводится на брюшную аорту. Также может присутствовать систо­лический аортальный щелчок открытия аортального клапана вслед­ствие склероза створок аортального клапана и градиента давления на аортальном клапане.

Второй тон над аортой ослаблен, что определяется снижением давления в аорте и тугоподвижностью склерозированных и обызвеств- ленных клапанов.

При развитии легочной гипертензии появляется акцент П тона над легочной артерией, а при развитии дилятаиии левого желудочка выслушивается систолический шум относительной митральной недостаточности, ослабление I тона и ритм галопа на верхушке сердца. Если дилятируется правый желудочек, то выявляется систо­лический шум у основания мечевидного отростка

Могут наблюдаться разнообразные нарушения ритма и прово­димости, самое частое из которых - желудочковая экстрасистолия.

Пульс. При значительном аортальном стенозе - пульс малой ам­плитуды, он медленно нарастает и так же медленно снижается - pulsus parvus et tardus. У ряда больных наблюдается продолжительная пло­ская вершина пульсовой волны вследствие удлинения времени изгна­ния крови из левого желудочка - pulsus longus. Одна из особенностей пульса при аортальном стенозе - анакротизм, то есть перерыв, что соз­дает впечатление дополнительной небольшой волны в период подъе­ма. Он является выражением внезапного падения давления в аорте, когда суженное отверстие оказывает значительное сопротивление опо­рожнению левого желудочка после выброса первой порции крови. Также характерна брадикардия.

Таким образом, при аортальном стенозе отмечаются следующие типичные свойства пульса: pulsus parvus, tardus, longus et anacrotica.

Артериальное давление длительное время остается без особен­ностей. При резком аортальном стенозе систолическое давление имеет тенденцию к снижению, а диастолическое - к повышению, вследствие чего уменьшается пульсовое давление.

При развитии дилятации правых камер сердца появляется акро- цианоз, отеки на ногах, гепатомегалия н набухание шейных вен.

Дата добавления: 2015-05-09