Симптоматика

Клиническая картина острой митральной недостаточности от­личается от картины хронического порока. Заболевание начинается остро, с возникновения одышки, тахикардии или может иметь подо- строе начало с постепенным нарастанием симптомов сердечной недос­таточности.

Шум в сердце появляется внезапно или же резко усиливается, если имелся до этого. Характеристика шума весьма специфическая - он имеет пансистолический характер, хорошо проводится вдоль право­го края грудины, напоминая шум аортального стеноза. В ряде случаев этот шум может быть выслушан только в «зоне аорты», может опреде­ляться одинаково во втором межреберье справа и на верхушке сердца, но может иметь типичный для митральной регургитации характер и хорошо проводится в подмышечную область. Появляется III тон на верхушке сердца и акцент II тона над легочной артерией.

Своеобразный симптомокомплекс — внезапное появление шума | больного с нормальными размерами сердца, синусовым ритмом, с недостаточностью кровообращения и резким застоем в легких - делает постановку диагноза нетрудной.

Эхокардиоскопия. Лучшим методом диагностики является чрезпищеводная эхокардиография из трансгастрального доступа, из которого особенно хорошо визуализируется поДклапанный аппарат митрального клапана. Выявление митральной регургитации и оценка ее тяжести проводится с помощью допплера, лучше цветового доппле- ровского картирования.

Лечение. Оперативное лечение показано, как только установ­лен диагноз. Выжидательная тактика может привести к разрыву сосед­них хорд и катастрофическому усилению регургитации.

При разрыве сухожильных хорд единой оперативной тактики не существует. Это может быть экономная операция, при которой удлинен­ный край створки с оторванными хордами плицируется или подвергается сегментарной резекции с последующим сшиванием краев таким образом, чтобы приблизить здоровые хорды друг к другу до нормальной дистан­ции. При расширении фиброзного кольца проводится аннулопластика.

Радикальной является операция протезирования митрального клапана. Она более показана в случаях мукоидной дегенерации ство­рок митрального клапана

Прогноз при идиопатическом разрыве хорд лучше, чем при му­коидной дегенерации створок митрального клапана.

Острая митральная недостаточность при активном инфекционном эндокардите

При активном инфекционном эндокардите причиной митраль­ной регургитации может быть разрыв сухожильных хорд, а также пер­форация створок, по краям которых имеются бородавчатые разраста­ния. Часто сочетается с поражением аортального клапана, но может быть изолированным.

Клиническая картина складывается из общих симптомов и при­знаков митральной регургитации.

Эхокардиография выявляет вегетации на створках, причем чрез­пищеводная эхокардиоскопия позволяет ризуапизировать вегетации раз­мером I мм. Допплер-ЭхоКГ и цветовое допплеровское картирование выявляют митральную регургитацию и позволяют оценить ее тяжесть.

Показанием для хирургического лечения является острая мит­ральная недостаточность, ведущая к сердечной недостаточности. Хи­рургическое лечение заключается в иссечении клапана и его замене протезом и выполняется под прикрытием антибиотиков.

Инфекционный эндокардит после имплантации мит­рального протеза

Инфекционный эндокардит после протезирования митрального клапана встречается у 1 -7 % оперированных больных.

При эндокардите митрального протеза быстро возникает проре­зывание фиксирующих швов с образованием паравальвулярной регур­гитации, а на стойках клапана, его седле и в полости левого предсер­дия образуются тромбы, которые могут частично нарушать движения запирательного элемента протеза или полностью его обтурировать, а также являться источником тромбоэмболий. Эти изменения ведут к недостаточности кровообращения по малому и большому кругу - вплоть до отека легких и асистолии.

Симптоматика складывается из общих симптомов инфекции и ло­кальных проявлений. К последним относится появление и усиление сис­толического шума на верхушке сердца, снижение тонов открытия и за­крытия протеза,"аритмии. Признаки тромбоза клапана, нарастание гемо­литической анемии. Одновременно с появлением шума больной начинает ошушать беспокойство, боли в грудной клетке, одышку, перебои. Нередко прорезывание швов сопровождается коллапсом. Вместе с этими призна­ками возникают симптомы недостаточности кровообращения.

Развитие локальных проявлений эндокардита протеза может идти и по другому варианту, когда доминирующую или начальную роль играет тромбоз клапана, при этом появляются систолический и диастолический шумы. В клинике обычно сочетаются явления стенозирования и регурги­тации клапанного протеза. В случаях, когда тромб окклюзирует венозное отверстие, возникают отек легких, коллапс и асистолия.

Эхокардиография при парапротезной фистуле выявляет увели­чение полости левого предсердия и левого желудочка. Увеличивается амплитуда движения запирательного элемента, увеличивается ско­рость диастолического движения диска. В редких случаях парапротез- ная фистула может сопровождаться выраженным диастолическим тре­петанием запирательного элемента. Митральную регургитацию можно выявить и оценить степень ее тяжести по данным допплер-ЭхоКГ, в особенности чрезпищеводной эхокардиографии с использованием цве­тового допплеровского картирования, при этом чувствительность и специфичность диагностики парапротезных фистул близка к 100 %. Чрезпищеводная эхокардиоскопия позволяет визуализировать вегета­ции и тромбы на протезе и в полости левого предсердия.

Ранний эндокардит у пациентов с искусственным митральным клапаном при консервативном лечении дает около 70-100 % летально­сти. Поэтому в настоящее время при данном осложнении оправдана активная тактика оперативного лечения.

При операции удаляют протез, весь шовный материал, тромбы и вшивают новый клапан. Смертность после операции остается высокой, составляя 15-40 %.

Нарушения функции протеза митрального клапана при от­сутствии инфекции могут быть связаны с особенностями операции или с технологией и конструкцией искусственного клапана. К первым из них относится прорезывание швов протеза, причиной чего могут быть несовершенство фиксации, неправильный выбор размера протеза, об­ширный кальциноз, обострение ревматизма, мукоидная дегенерация с захватом в процесс фиброзного кольца.

Вторые включают в себя разрушение стоек протеза, заклинива­ние, отрыв и выпадение подвижного элемента, стенозирование в ре­зультате разрастания паравальвулярной соединительной ткани, а также изменение диаметра и массы шарика или диска.

Износ шарика в митральной позиции встречается значительно реже, чем в аортальной. Для осложнения характерны жалобы на уста­лость, одышку, боли в фудной клетке, кровохарканье, у таких боль­ных отмечаются явления сердечной недостаточности и могут быть эмболии. Отмечается варьирующая интенсивность тона открытия про­теза и флюктуирующий пульс.

Износ дисков происходит быстрее, чем шариков, и выражается в изменении конфигурации их краев, их выщербленности. Такое ос­ложнение может вести к регургитации крови и даже к заклиниванию подвижного элемента протеза. Заклинивание диска ведет к отеку лег­ких и асистолии.

Острая митральная недостаточность после «закрытой» мит­ральной комиссуротомии. «Закрытая» митральная инструментальная комиссуротомия, выполняемая по строгим показаниям, до сих пор ос­тается в арсенале современной кардиохирургии. Вместе с тем этот ме­тод у больных с кальцинозом клапана при резком фиброзе створок и подклапанных структур, а также погрешностях в оперативной технике может в ряде случаев вести к возникновению острой регургитации.

Острая митральная недостаточность при дисфункции и от­рыве папиллярных мышц возникает при инфаркте миокарда и про­является как тяжелая сердечная недостаточность и голосистолический шум на верхушке. Обычно возникает между 2 и 14 днем после ин­фаркта миокарда, чаще обширного с поражением боковой стенки лево­го желудочка.

Эхокардиоскопия всегда сопровождается пролабированием створки и высокой степенью регургитации с эксцентричным распро­странением струи. По направлению струи митральной регургитации можно судить о том, какая из папиллярных мышц пострадала. Так, при поражении переднелатерапьной папиллярной мышцы струя митраль­ной регургитации будет распространяться эксцентрично под задней створкой митрального, клапана, при поражении заднемедиапьной па­пиллярной мышцы - под передней створкой вдоль межпредсердной перегородки. Также характерна дилятация левых камер сердца с нару­шением систолической функции левого желудочка. Можно наблюдать отрыв хорд створки и хордальный писк. О наличии инфаркта миокарда свидетельствует выявление зон гипо- и акинеза.

Лечение митральной регургитации

Лечение митральной недостаточности зависит от этиологии, тя­жести регургитации и наличия осложнений. Важное значение в выборе лечения играет.то, насколько остро развилась митральная регургита­ция. Как правило, острая митральная недостаточность требует прове­дения хирургического лечения, часто в экстренном порядке.

Терапевтическое лечение хронической митральной недостаточ­ности направлено на профилактику сердечной недостаточности, для чего больным рекомендуют ограничить физические нагрузки, умень­шить употребление поваренной соли, кофе, крепкого чая и алкоголя. При клинически выраженной сердечной недостаточности проводится лечение бета-адреноблокаторами, диуретиками, сердечными гпикози- дами и ингибиторами ангиотензин-преврашаюшего фермента. Если присоединяется, мерцательная аритмия, то в случае пароксизмальной формы восстанавливается синусовый ритм с помощью антиаритмиче­ских препаратов (кордарон, новокаинамид, дигоксин, хлорид калия и др.) или кардиоверсией. При постоянной мерцательной аритмии тахи- систолическую форму переводят в нормосистолическую. Иногда имеет смысл попытка восстановления синусового ритма при постоянном мерцании предсердий кардиоверсией. Однако при существовании мерцательной аритмии более 1 года вероятность восстановления сину­сового ритма мала.

Сама по себе мерцательная аритмия приводит к прогрессирова­нию сердечной недостаточности и формированию тромбов левого, реже правого предсердий. Поэтому больным с мерцательной аритми­ей, а также при значительной митральной регургитации, в особенности при миксоматозной дегенерации створок митрального клапана, следу­ет проводить профилактику тромбоэмболических осложнений. С этой целью назначаются антиагреганты и антикоагулянты.

Больные с митральной регургитацией входят в группу риска по за­болеваемости инфекционным эндокардитом, причем чем тяжелее регур­гитация, тем выше риск. Для профилактики бактериального эндокардита при врачебных манипуляциях больным вводятся антибиотики.

При тяжелой митральной регургитации проводится хирургиче­ское лечение — протезирование митрального клапана. Протезы могут быть механическими и биопротезами. Протезирование клапанов со­ставляет около 70 % от всего количества операций на клапанах. Нор­мальное течение послеоперационного периода у больных с импланти­рованным протезом любого типа характеризуется уменьшением по­лости левого предсердия, левого желудочка, а также положительной динамикой со стороны правых отделов сердца и величины давления в легочном стволе.

Дисковые протезы «Эмикс» (США), а также сходные с ними отечественные протезы «Лике» и «Микс» состоят из одного полиро­ванного запирательного элемента, выполненного из пиролитического углерода, нейлоновой манжеты, металлического каркаса и стоек. Нор­мальное функционирование протеза может сопровождаться незначи­тельной регургитацией, что не отражается на динамике левого сердца. Механические дисковые протезы типа «Мединж» (Россия), «СагЬо Medics» и «St. Jude» (США) состоят из двух полудисков, выполненных из пиролитического углерода, металлического каркаса, оплетенного синтетической манжеткой, и металлических стоек. Запирательные элементы создают три отверстия в соответствующую полость, цен­тральное из которых поддерживает осевой кровоток.

В протезе «БАКС» (биологический аортальный клапан свиньи) аортальный комплекс помешается внутрь пластикового каркаса, обши­того полиэфирной нитью. Полулуния аортального клапана и стенки аорты после ферментативной обработки сохраняют лишь коллагено- вый каркас. «БАКС» в настоящее время имплантируется только в мит­ральную и трикуспидапьную позиции. Если митральное кольцо рас­ширено, то проводят аннулопластику.

Наиболее частым осложнением после протезирования клапана является образование парапротезной фистулы как в раннем, так и в отдаленном периоде. Также велика вероятность развития инфекцион­ного эндокардита. Если протез механический, то пожизненно больные принимают антикоагулянты, что может приводить как к геморрагиче­скому синдрому, так и к периферическим тромбоэмболиям.

Дата добавления: 2015-05-09