Диагностика. Эхокардиографическая диагностика митральной недоста­точности

Эхокардиографическая диагностика митральной недоста­точности. Эхокардиографические признаки митральной регургитации: дилятация левых отделов сердца, дилятация левого фиброзного атрио- вентрикулярного кольца, кальциноз левого атриовентрикулярного кольца и основания задней створки митрального клапана, нарушение целостности хордального аппарата, патологические изменения со сто­роны створок митрального клапана, нарушение систолической функ­ции левого желудочка.

Непрерывноволновой допплер позволяет четко зарегистрировать поток митральной регургитации, измерить его скорость, рассчитать разницу давления между камерами в систолу, определить характер регургитации (острая или хроническая) и по интенсивности спектра судить о ее значимости (рис. 23).

U3

  Рис. 23. Допплерография при сложном митральном пороке сердца: однопиковый диастолической порок, регургитирующий поток в левое предсердие

Значимость регургитации можно оценивать по нескольким по­казателям: снижению скорости нарастания давления в левом желудоч­ке в начале систолы, скорости потока, фракции регургитирующего объема, по площади струи регургитации.

В том случае, если скорость потока митральной регургитации превышает 4,5-5 м/с, давление в полости левого предсердия сущест­венно возрастает.

Цветовой допплер позволяет точно рассчитать степень мит­ральной регургитации, оценить ее тяжесть. На экране получают поток митральной регургитации в режиме цветового допплера, трассируют поток по контуру и рассчитывают его площадь. Важным диагностиче­ским критерием тяжести регургитации является диаметр проксималь­ной струи: чем он больше, тем больше значимость регургитации.

Критерии оценки степени митральной регургитации по про­центному соотношению площади струи и площади левого предсердия:

I степень <20 %(незначительная)

II степень 20-40 % (умеренная)

III степень 40-80 % (значительная)

IV степень > 80 % (тяжелая)

Yoshida и соавт. предложили следующую классификацию мит­ральной регургитации по площади струи:

I степень 1-4 кв. см

И степень 4-7 кв. см

Ш степень 7-10 кв. см

IV степень более 10 кв. см

V больных с митральной регургитацией можно встретить систо­лическую вибрацию створок, которая во время допплеровского иссле­дования создает аудиосигнал, напоминающий «клик чайки», и выгля­дит на графике в виде дополнительных поперечных эхо-сигналов. Ряд авторов связывают этот признак с вибрацией створок, другие указы­вают на его связь с нарушением целостности хордального аппарата. В том случае, если данный признак возник остро на фоне инфаркта мио­карда или инфекционного эндокардита, он может служить подтвер­ждением отрыва части хорд створки.

В случае развития мерцательной аритмии вырастает вероятность об­разования пристеночных тромбов в ушках предсердий, лучшим методом ди­агностики которых является чрезпищеводная эхокардиоскопия.

Фонокардиографическая диагностика. Необходимый и дос­таточный признак классической (клапанной) формы - специфический систолический шум. Характерно ослабление I тона.

Как правило, I тон ослаблен за счет его основного, митрального компонента, не запаздывает. При незначительной митральной недоста­точности I тон часто не ослаблен.

Специфический систолический шум у верхушки является обяза­тельным симптомом митральной регургитации. Основные признаки этого шума - высокочастотный состав (записывается на ФКГ с харак­теристиками С1, С2 и В1) и наслаивание на I тон, убывающая конфи­гурация. Шум может начинаться несколько раньше I тона, но не рань­ше комплекса QRS.

Часто выявляется усиление пульмонального компонента И тона. Интенсивный патологический III тон - частый и характерный признак существенной митральной регургитации.

Интервальный протодиастолический шум относительного мит­рального стеноза (шум Кумбса) появляется только при значительной митральной недостаточности с большим объемом регургитации, кар- диомегалией. При этом через не суженное АВ-отверстие в периоде наполнения проходит увеличенный объем крови: к эффективному до­бавляется паразитический объем, совершающий маятникообразные движения из желудочка в предсердие в систоле, из предсердия в желу­дочек - в диастоле.

Особые формы митральной регургитации

Относительная митральная недостаточность при расшире­нии левого желудочка, без поражения створок, акустически неотличи­ма от незначительной клапанной митральной недостаточности.

Пролабационная форма. Обнаруживается систолический щел­чок и слабый веретенообразный шум, распространяющийся на третью четверть или последнюю треть систолы желудочков. Шум обычно возникает одновременно с появлением систолического щелчка.

Рентгенологическая диагностика. Характерной особенностью фор­мы сердца при митральной недостаточности, так же как и при митральном стенозе, является отсутствие талии (рис. 24, 25). Вместе с тем форма сердца при митральной недостаточности отличается разнообразием: в одних случаях резко выбухает третья дуга левого контура, то есть ушка левого предсердия, в других I выбухание ее бывает незначительным.

Преобладание дуги ушка левого предсердия над дугой легочной арте­рии является добавочным признаком митральной недостаточности. Измене­ния формы сердца в большой мере зависят от стадии заболевания. В ранней стадии, естественно, форма сердца не подвергается столь резким изменениям, какие отмечаются при выраженной и тяжелой митральной недостаточности.

Отмечается отклонение увеличенным левым предсердием кон- трастированного пищевода назад в первом косом положении по радиу­су изгиба дуги больше, чем при митральном стенозе: от 7 до 10 см и выше. Круг большого радиуса, вмещаясь в изгиб дуги на переднем контуре пищевода, выходит за пределы сердца и не вписывается в его тень, как это имеет место при митральном стенозе, что может служить дифференци альн ым признако м митральной недостаточности (рис.26).

ш.

': -л •............................................... jJML

Немаловажное значение для диагностики митральной недостаточ­ности имеет увеличение левого желудочка вследствие адаптационной и миогенной дилятации, в меньшей степени - гипертрофии его стенок.

Аорта при митральной недостаточности, в отличие от митра­льного стеноза, в большинстве случаев не изменяется.

Венозный застой в малом круге кровообращения у больных мит­ральной недостаточностью развивается в поздних стадиях заболевания. Он характеризуется расширением легочных вен, в том числе в нижних отделах легких, что служит дифференциальным признаком с митральным стенозом, при котором в нижних отделах легких вены сужены.

Легочная артериальная гипертензия наблюдается у 15 % больных митральной недостаточностью также в поздней стадии заболевания.

Случаи гемосидероза у больных митральной недостаточностью не отмечаются. Перегородочные линии, по данным И.Л. Арабея, не наблюдаются, а плевральные линии имеют место в 13,3 % случаев.

Электрокардиограмма при митральной недостаточности. При митральной недостаточности развивается гипертрофия и дилята­ция левого предсердия и левого желудочка. При гипертрофии левого предсердия при регистрации ЭКГ выявляются изменения, аналогичные описанным выше при митральном стенозе.

Диагноз гипертрофии левого желудочка в основном ставится на основании анализа ЭКГ в грудных отведениях. Для гипертрофии лево­го желудочка характерен высокий зубец R в отведениях V_s, У_л. Вторым характерным признаком гипертрофии левого желудочка является глу­бокий зубец S большой амплитуды в отведениях VI, Щ.

R\,s большой амплитуды и R_m>Ry_S>Ry^ являются четкими при­знаками гипертрофии левого желудочка. При умеренной гипертрофии левого желудочка может регистрироваться высокий щШ когда Rys=Ry₄. Более четко на гипертрофию левого желудочка указывает регистрация Ri's>Ru.

При гипертрофии левого желудочка в левых грудных отведени­ях регистрируются комплексы qR или qRs. Амплитуда зубца qvs.va обычно несколько увеличена, но он должен быть меньше по амплитуде 1/4 высоты зубца R в этих отведениях и не превышать 0,03 с. Ширина комплекса QRS может быть несколько увеличена до 0,10-0,11-е. Зубец Sn, ел обычно отсутствует. Время активации левого желудочка в левых грудных отведениях часто увеличено и превышает 0,04 с.

Сегмент ST Щ % часто расположен ниже изолинии с дугой, об­ращенной выпуклостью кверху. Зубец Т в отведениях V₅, V₆ часто от­рицательный, асимметричный, с небольшим снижением у конца зубца Г. Снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V₅, V„ свидетельствуют о развитии дистрофических и склеротических про­цессов в миокарде левого желудочка. Эти изменения обычно наблю­даются также при дилятации левого желудочка.

ЭКГ в отведениях VI, V₂ при гипертрофии левого желудочка обычно имеет вид rS или QS. Для гипертрофии левого желудочка ха­рактерен глубокий S у), п большей, чем в норме, амплитуды.

Переходная зона при гипертрофии левого желудочка часто смещена к правым грудным отведениям.

Электрическая ось сердца при гипертрофии левого желудочка часто умеренно отклонена влево или расположена горизонтально. Ре­же при гипертрофии наблюдается нормальное положение электриче­ской оси сердца или даже полувертикальное ее положение.

Придается значение увеличению суммы зубцов SV/ и R уУ, сумма =?35 мм считается надежным критерием гипертрофии левого желудоч­ка. Также важно наличие увеличения амплитуды R в отведениях И,-, V₆> 2₆ мм и Syi, (/^*=24 мм, а также R_ai>i. > 11 мм.

С нарастанием декомпенсации при митральной недостаточности развивается гипертрофия и правого желудочка. Электрокардиографи- Р ческая диагностика гипертрофий обоих желудочков трудна и нередко невозможна. Сочетанная гипертрофия обоих желудочков на ЭКГ мо­жет не проявиться совсем вследствие взаимного погашения увеличен­ных векторов при их сложении. При выраженной гипертрофии левого желудочка незначительная или даже умеренная гипертрофия правого желудочка может не выявляться.

При четких признаках гипертрофии левого желудочка заподоз­рить гипертрофию правого желудочка позволяют следующие призна­ки: а) отклонение электрической оси QRS вправо; б) отсутствие сме­шения переходной зоны вправо; в) наличие зубиа S в левых грудных отведениях.

Пролапс митрального клапана. Пролапс митрального клапана (ПМК) был впервые описан в 1963 году J. Barlow и W. Рососк, устано­вившими взаимосвязь между наличием систолического щелчка при аускультации и провисанием митральных створок в полость левого предсердия, выявляемым при кардиоангиографическом исследовании. В литературе ПМК известен также как синдром Barlow. Сущность его состоит в провисании одной или обеих митральных створок в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка, в ряде случаев с развитием митральной регургитации вследствие нарушенного систо­лического смыкания створок.

Пролапс митрального клапана является наиболее распростра­ненной формой структурно-функциональной патологии сердца: в за­висимости от метода исследования, используемых критериев диагно­стики и обследуемого контингента частота ПМК в популяции колеб­лется от 1,8 до 38 % (самые частые литературные данные говорят о 1 -6 %). В настоящее время в нашей стране существует большая гипер­диагностика ПМК у детей й подростков. Это может быть связано с рядом комиссий (военные, спортивные и др.). Незначительное прови­сание основания передней створки митрального клапана у детей и подростков до | мм является вариантом нормы, если оно не сопровож­дается патологической регургитацией.

Дата добавления: 2015-05-09