Лечение митрального стеноза

Миксома левого предсердия

Миксома - наиболее часто встречающаяся первичная опухоль сердца и составляет 30-50 % от всех случаев. Миксомы встречаются одинаково часто у мужчин и женщин во всех возрастных группах, опухоль может иметь семейный характер. Большинство миксом распо­лагается в предсердиях, в основном в левом, вырастая из межпред- сердной перегородки близ овального окна. Большинство из них распо­лагается на ножке, представляющей собой фиброзно-сосудистый сте­бель, диаметр их 4-8 см. При пролабировании опухоли в митральное кольцо во время диастолы клиническая картина сходна с признаками митрального стеноза.

Симптоматика в значительной степени зависит от положения опухоли, при этом признаки миксомы могут то исчезать, то появ­ляться внезапно в результате изменения положения опухоли при пе­ремене положения тела. При аускультации в фазе ранней или сред­ней систолы выслушивается шум, называемый «опухолевым хлоп­ком». Его происхождение объясняется резкой остановкой опухоли во время ее удара по стенке предсердия. Осложнениями могут быть пе­риферические эмболии.

Миксома проявляется также внесердечными признаками - ли­хорадкой, потерей в весе, артральгиями, кожными высыпаниями, обра­зованием «барабанных палочек», феноменом Рейно. В крови у боль­ных выявляется анемия, полицитемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения или тромбоцитоз.

Сочетание миксомы сердца, пятнистой гиперпигментации кожи, эндокринной патологии и опухолей других локализаций носит назва­ние миксомного синдрома. Он носит наследственный характер, тип наследования - аутосомно-доминантный. Диагностика основывается на данных эхокардиографии, которая не только выявляет наличие опу­холи, но и оценивает ее размеры и место прикрепления (рис. 21, 22). Большей информативностью обладает чрезпищеводная ЭхоКГ.

Хирургическое иссечение опухоли показано всем больным, в большинстве случаев оно приводит к полному излечению. Имеются отдельные сообщения о рецидивах опухоли, что может быть связано с неполным иссечением множественных мест ее прикрепления.

Лечение митрального стеноза складывается из лечения заболе­вания. являющегося этиологией митрального стеноза, оперативного устранения самого стеноза и лечения его осложнений.

Ввиду того, что самой частой причиной митрального стеноза служит ревматическая лихорадка, в настоящее время оценивают нали­чие ревмокардита и проводят лечение (в зависимости от степени актив­ности) антибиотиками пенициллинового ряда, нестероидными противо­воспалительными препаратами, при высокой активности - глкжокорти- костероидами. Если имеется активный инфекционный эндокардит, то основу лечения составляет назначение больших доз антибиотиков.

Терапевтическое лечение заключается в устранении симптомов застойной сердечной недостаточности периферическими вазодилята- торами, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, диуре­тиками. Лечение мерцательной аритмии дифференцированное, зависит от давности мерцательной аритмии, ее формы (постоянная, пароксиз- мальная). Пароксизм мерцательной аритмии купируется внутривен-

ным введением антиаритмических препаратов (новокаинамид, корда- рон, хинидина сульфат) или электрической кардиоверсией. При посто­янной форме также возможно восстановление синусового ритма, одна­ко велика вероятность рецидива и тромбоэмболических осложнений. Поэтому перед проведением кардиоверсии в течение 4 недель больные принимают антикоагулянты. Существование мерцательной аритмии более 1 года значительно уменьшает вероятность восстановления си­нусового ритма. В случае постоянной формы мерцательной аритмии добиваются нормосистолии, назначая препараты, урежаюшие частоту ритма желудочков (дигоксин, атенолол, верапамил).

Сам митральный стеноз и, в особенности, мерцательная арит­мия, значительно увеличивают риск тромбоэмболических осложнений, поэтому больным с митральным стенозом рекомендуется постоянный прием антиагрегантов или антикоагулянтов (варфарин)

Больные с митральным стенозом входят в группу риска по забо­леваемости инфекционным эндокардитом, поэтому им следует прово­дить профилактику бактериального эндокардита антибиотиками.

Оперативное лечение заключается в проведении вальвулотомии или протезировании митрального клапана. Вальвулотомия имеет не­большую по сравнению с протезированием митрального клапана ле­тальность (Соответственно 0^J2 и 5-10 %).

Показанием к проведению митральной комиссуротомии являет­ся наличие «чистого» стеноза митрального отверстия с площадью ме­нее 1,2 кв.см и клиническими проявлениями его, а также шаровидный тромб левого предсердия. Самая старая операция, которая часто ос­ложняется митральной регургитацией, - закрытая митральная комис- суротомия. При проведении этой операции грудная клетка вскрыва­лась и створки сепарировались вслепую. Меньший процент осложне­ний встречается при проведении открытой митральной комиссурото­мии. При этой операции, проводящейся на открытом сердце с исполь­зованием аппаратов искусственного кровообращения и дыхания, кроме рассечения спаянных створок рассекаются любые подклапанные сра­щения папиллярных мышц и клапанных хорд, а также проводится ре­визия левого предсердия с целью удаления тромбов. Также возможно удаление кальцинатов со створок и хорд. В течение 25 лет открытая митральная комиссуротомия была операцией выбора.

Новая операция - баллонная вальвулопластика. Ее преимущест­ва заключаются в меньшей инвазивности, в достаточности только ло­кальной анестезии и краткости пребывания в стационаре. Она пред­почтительнее для беременных и при наличии сопутствующих заболе­ваний, являющихся противопоказанием к проведению открытой мит­ральной комиссуротомии. Баллонная митральная вальвулопластика проводится, если нет кальциноза митрального клапана и тяжелой мит­ральной регургитации.

По литературным данным, после баллонной митральной валь- вулопластики и открытой митральной комиссуротомии рестеноз на­ступает в 6,6 % случаев, а при закрытой митральной комиссуротомии - в 37 %. При этом в течение 7 лет после баллонной вальвулопластики и открытой митральной комиссуротомии 90-93 % больных не требова­ли повторной операции, а после закрытой митральной комиссурото­мии в течение 7 лет после операции у 50 % требовалось проведение повторного оперативного вмешательства.

В случае, если проведение комиссуротомии не улучшило состоя­ния больного или привело только к незначительному улучшению, сле­дует думать о развитии митральной регургитации, возникшей в резуль­тате оперативного вмешательства. Если же симптомы появились через несколько лет после операции, то, возможно, имеет место повторное поражение митрального клапана, вовлечение в воспалительный ревма­тический процесс других клапанов или поражение миокарда.

В случаях критического стеноза митрального отверстия, сопро­вождающегося тяжелой сердечной недостаточностью, выраженного кальциноза митрального клапана или митральной регургитации HI-IV степени проводится протезирование митрального клапана. Во многом результаты протезирования определяются качеством протеза. Это могут быть искусственные протезы и биопротезы. Основными принципиаль­ными их различиями являются недолговечность биопротезов (около 10- 11 лет) и отсутствие необходимости в постоянном приеме антикоагулян­тов. Искусственные протезы, напротив, более устойчивы, меньше разру­шаются, но требуют постоянного пожизненного приема антикоагулянтов. Поэтому больным старше 65 лет и женщинам, которые предполагают иметь детей, рекомендуют биопротезы. Лицам же моложе 60 лет реко­мендуются механические протезы. Наименьшей тромбогенностью и луч­шими гемодинамическими характеристиками обладает двухдисковый протез Св. Джуды. Общая выживаемость в течение 9 лет после операции протезирования митрального клапана составляет около 60 %.

Дата добавления: 2015-05-09