Симптоматика. Первые симптомы митрального стеноза развиваются через 10- 15, а по данным некоторых авторов - через 20 лет после сформирова­ния порока

Первые симптомы митрального стеноза развиваются через 10- 15, а по данным некоторых авторов - через 20 лет после сформирова­ния порока, чаще в 30-40 лет. В стадии компенсации больные могут не предъявлять никаких жалоб или иногда отмечать сердцебиение.

У больных нет одышки, бледности или периферических отеков. Они выглядят как здоровые люди. В легких выслушивается нормальное везику­лярное дыхание. Осмотр области сердца при развитии порока в детстве мо­жет выявить некоторое уменьшение левой половины грудной клетки (при­знак Боткина), а также отставание в физическом развитии.

При пальпации верхушечный толчок не изменен, границы серд ца могут быть в пределах нормы или увеличены вверх за счет дилята ции левого предсердия и расширения легочной артерии. В ряде случа! ев пальпация области верхушки сердца выявляет диастолическое дро­жание передней грудной стенки (кошачье мурлыканье), которое явля­ется эквивалентом диастолического шума. Оно может лучше ощу­щаться в положении лежа на левом боку при максимальном выдохе, при физической нагрузке и при брадикардии.

При пальпации верхушечного толчка можно обнаружить свое­образное сотрясение: вслед за сердечным толчком ощущается удар 1-го тона вследствие запаздывания закрытия измененного митрального клапана (признак Коссио).

Аускультативно на верхушке сердца выслушивается громкий, хлопающий Г тон. Ни при каком другом заболевании сердца не быва­ет такого громкого I тона, как при митральном стенозе.

Вслед за II тоном выслушивается тон или щелчок открытия митрального клапана, что обусловлено ударом о створки крови под высоким давлением в начале диастолы желудочка. Чем короче интер­вал между II тоном и щелчком открытия митрального клапана, тем тяжелее стеноз. Интенсивность щелчка открытия митрального клапана коррелирует с подвижностью передней створки митрального клапана.

Хлопающий, громкий I тон, П тон и щелчок открытия митрального клапана создают трехкомпонентный ритм «перепела», или «бой перепела». Его также сравнивают с ударом молота о наковальню (ритм «наковальни»).

Тон открытия митрального клапана обычно переходит в диа- столический шум, выслушиваемый в области верхушки сердца, уси­ливающийся в положении на левом боку на выдохе и после физиче­ской нагрузки. В положении на левом боку место наилучшего выслу­шивания митрального клапана, а значит, и шум смещается латерапьно до подмышечной линии. Шум имеет низкий, рокочущий тембр, вы­слушивается на ограниченном пространстве, иногда только в одной точке. Если область верхушки сердца выслушана недостаточно тща­тельно, то шум может быть не распознан; это объясняется тем, что к фудной стенке прилежит только маленький участок левого желудочка.

Диастолический шум с эпицентром на верхушке сердца не ирра- диирует. Появление его обусловлено прохождением крови через сужен­ное отверстие и ускорением кровотока. Он может быть различной про­должительности, занимая первую половину диастолы, прото- и мезодиа- столу, иногда с ггресистолическим усилением (протодиастолический шум, прото- и мезодиастолический шумы, голодиастолический шум). В целом продолжительность этого шума коррелирует с тяжестью стеноза.

Пресистолический шум возникает в конце диастолы за счет ак­тивной систолы предсердий. В связи с этим при развитии мерцатель­ной аритмии, когда активная систола предсердий отсутствует, пресис­толический шум исчезает.

нив

^:ШшшШт

нннншнн

Значительная часть звуковых колебаний при митральном стено­зе иногда бывает ниже порога слышимости, что доказывается фоно- кардиографически.

При полностью компенсированном стенозе пульс и артериаль­ное давление не отличаются от нормы.

При чистом митральном стенозе также может выслушиваться систолический шум на верхушке, что связано с турбулентным током крови в систолу желудочка в области склерозированных и обыизвеств- ленных хорд и подклапанных сращений.

С течением времени развивается декомпенсация и к клиниче­ской картине прямых клапанных признаков порока присоединяются симптомы сдавления увеличенным левым предсердием сосудисто- нервного пучка, признаки легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности и мерцательной аритмии.

Увеличение левого предсердия может привести к парезу голо­совых связок, что обусловлено сдавлением увеличенным левым пред­сердием и легочной артерией левой ветви возвратного нерва. Клини­чески отмечается появление осиплости голоса вплоть до афонии (симптом Ортнера). Сдавлением вегетативных ганглиев обусловлена анизокария, а ослабление пульса на левой руке (pulsus differens) свя­зано со сдавлением левой подключичной артерии и рефлекторным сужением ее вследствие раздражения симпатических ганглиев. Воз­можно появление дисфагии.,

О наступлении декомпенсации свидетельствует появление одышки, которая сначала возникает только при физической нагрузке, а по мере прогрессирования стеноза толерантность к физической на­грузке снижается, и одышка может возникать в покое. Увеличение венозного возврата к сердцу вторизонтальном положении приводит к появлению ортопноэ и пароксизмальной ночной одышке. Одышка мо­жет сопровождаться кашлем, с небольшим количеством слизистой мокроты или кровохарканьем.

При нарастании легочной гипертензии наблюдается типичное facies mitralis: на фоне бледного лица резко очерченный цианотичный румянец щек, цианоз губ и кончика носа.

В нижних отделах легких выслушивается ослабленное везику­лярное дыхание, могут быть крепитирующие и незвучные мелкопу­зырчатые хрипы, также возможно появление признаков гидроторакса.

Повышение давления в легочной артерии приводит к появлению симптома «двух молоточков»: руку кладут таким образом, чтобы ладонь находилась в области верхушки, а пальцы - в области II межреберья слева от грудины; при этом хлопающий I тон ощущается как первый «молоточек», а усиленный II тон как удар второго «молоточка».

При развитии легочной гипертензии может появиться акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, а при тяжелой легочной гипертензии устье легочной артерии растягивается и появляется мяг-

•ий жую шнй шпипчсоой шум (Г рехема Стнлла) н ел оста то ч- аоств ними легочной артерии Этот шум был описан Стиллом <1Ю-1ДО}

О присоединении правожелудочковой недостаточности свиле- геаьстауег появление отеков на ногах, акроцианоза и гепатомегал ни. На шее видны набухшие вены, не спадающие на вдохе. При осмотре области сердца видна эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, при пальпации - усиленный сердечный толчок.

При дилятации правого желудочка клапанное кольцо трикуспи- даяьного клапана может растягиваться и появляется систолический пум относительной трнкуспндальной недостаточности у основания мечевидного отростка Здесь же может выслушиваться III тон. Следует отметить, что при увеличении полости правого желудочка сердце ро­тируется по часовой стрелке таким образом, что правый желудочек составляет верхушку сердца и создает неправильное мнение об увели­чении левого желудочка. В этом случае систолический шум относи­тельной недостаточности трехстворчатого клапана имитирует мит­ральную недостаточность.

Тяжелая правожелудочковая недостаточность характеризуется аносаркой с асцитом, гидроперикардом и кардиаяьным циррозом печени.

Артериальное давление при митральном стенозе обычно остается нормальным или несколько пониженным В случаях митрального стено­за, сопровождающегося уменьшением минутного объема, сохранение артериального давления в пределах нормы может рассматриваться как результат компенсаторного сужения сосудов большого круга кровооб­ращения В ряде случаев может наблюдаться гилертензия, которая обу­словлена недостаточным артериальным кровоснабжением почек.

Пульс. Значительная степень сужения атриовентрикулярного отверстия ведет к уменьшению систолического объема сердца, и пульс становится малым и мягким (pulsus parvus et mollis). Чем тяжелее сте­ноз, тем меньше пульсовая волна. Присоединение мерцания предсер­дий обуславливает аритмичность пульса. Может быть ослабление пульса на левой лучевой артерии (pulsus differens).

Дата добавления: 2015-05-09