Источники ионизирующих излучений, используемые для лучевой терапи

Виды лучевой терапии

Противопоказания к назначению лучевой терапии незлокачественных заболеваний

Абсолютные:

1. Тяжелое состояние больного.

2. Декомпенсированые состояния со стороны с/с, дыхательной системы, печени,почек.

3. Анемические состояния (Hb меньше 70 г/л, Л меньше 3х10⁹/л, Тр меньше 150х10⁹/л).

4. Лучевая болезнь и лучевые повреждения, перенесенные в прошлом.

5. Детский возраст.

6. Беременность.

Относительные:

1. Острые септические и инфекционные заболевания.

2. Выраженные и распространенные кожные и др. воспалительные процессы.

В основу классификации видов лучевой терапии положено название видов ионизирующих излучений: гамма-терапия, рентгенотерапия, бета-терапия, мегавольтная терапия.

В зависимости от пространственного расположения источника излучения по отношению к телу больного осуществляют внешнее облучение — со стороны кожи, или внутреннее — источник излучения располагают в теле больного. Для лучевой терапии используют закрытые (⁶⁰Co, ¹³⁷Cs, ¹⁸²Tа, ²⁰⁴Tl, ¹⁹²Ir и др.) и открытые (³²Р, метастрон ⁸⁹Sr chloride, ¹³¹I, ¹⁹⁸Au и др.) радионуклидные источники гамма- и бета-излучений (определение понятий см. раздел 1) и электрофизические аппараты — генераторы излучений.

Закрытые источники излучений используются в гамма-терапевтических установках (АГАТ-Р, АГАТ-С, РОКУС см. рис..4.1., 4.2.) и в радиоактивных апликаторах, иглах, бусинах, шовном материале с гранулами ⁶⁰Co и др. (см. рис. 4.3., 4.4.).

Рис..4.1. Гамма-терапевтический аппарат РОКУС

1 - радиационная головка; 2 - штатив; 3 - стол.

Рис..4.2. Схема радиационной головки

Гамма-установка состоит из радиационной головки, штатива и стола для укладки больного. В радиационной головке в защитном свинцовом корпусе находится источник активностью до 250 ТБк, с периодом полураспада 5,3 года. Специальные конструкции аппаратов разрешают осуществлять статическое и подвижное облучения. Выход пучка излучения возможен только через окно в корпусе, которое закрывается затвором.

Рис..4.3. Схема радиоактивной иглы.

Рис.4.4. Формы закрытых радиоактивных препаратов (бусины, трубочки, апликатор).

С целью исключения непосредственного контакта персонала с закрытыми источниками излучений используют метод „Afterloading” (последующее введение). Для фиксированного расположения радиоактивных препаратов в полостях используют эндостат (трубку). Сначала в полость вводят эндостат и фиксируют его в нужном положении без источников излучения, присоединяют эндостат к шлангу аппарата, после чего без участия персонала с пульта управления шланговым терапевтическим аппаратом (см. рис..4.5.) включают механизм транспортировки радиоактивных препаратов из хранилища аппарата в эндостат. После окончания сеанса радиоактивные препараты автоматически возвращаются в хранилище аппарата.

Рис..4.5. Схема шлангового аппарата для внутриполостной гамма-терапии.

Для лучевой терапии используют также электрофизические установки: генераторы рентгеновского излучения (рентгенотерапевтические установки см. раздел „Рентгенотерапия”) генераторы тормозного излучения высоких энергий (бетатроны см. рис..4.6., линейные ускорители электронов), генераторы корпускулярных излучений высоких энергий (бетатроны, линейные ускорители электронов (см. рис.4.7.), синхрофазотроны, синхроциклотроны) и ядерные реакторы.

Рис..4.6. Бетатрон, генерирующий пучок электронов.

а) общий вид бетатрона; б) схема генератора электронов.

Рис..4.7. Линейный ускоритель электронов.

а) схема ускорителя электронов; б) внешний вид линейного ускорителя.

В наше время созданы атомные реакторы малых размеров, которые разрешают получить пригодный для лечения поток нейтронов (см. рис..4.8.). Для внешнего облучения используют медленные электроны с энергией 10-25 кев.

Рис..4.8. Окно выхода медленных нейтронов в ядерном реакторе для нейтронзахватной лучевой терапии.

Для получения терапевтического эффекта предварительно насыщают ткани, подлежщие облучению, элементами, которые легко захватывают нейтроны (нейтронзахватная терапия), например, ¹⁰В. При ядерной реакции, которая происходит вследствие захвата нейтронов атомами бора, выбрасываются альфа-частицы, которые создают высокую плотность ионизации. Это дает возможность подвести высокую дозу облучения к опухоли.

Разные источники и методы лучевой терапии позволяют облучать патологические процессы, которые находятся на разной глубине в необходимой терапевтической дозе. Проникающая способность ионизирующих излучений в теле человека зависит от вида и энергии излучения. При дистанционном облучении вид и энергию излучения выбирают с таким расчетом, чтобы вызвать повреждение глубоко расположенной опухоли при минимальной дозе в тканях находящихся вокруг и в коже. Отношение дозы на заданной глубине к дозе на коже называют относительной или процентной глубинной дозой. Распределение энергии излучения в тканях см. рис..4.9.

Рис..4.9. Распределение энергии разных видов излучений в тканях.

На рисунке 4.9. распределение глубинной энергии разных видов излучений представлено в виде кривых, в каждой точке которых один и тот же процент кожной дозы. Линия, которая соединяет точки с одинаковым процентом глубинных доз, называется изодозной кривой. Изодозные кривые используют на практике для определения поглощенных глубинных доз в организме человека.

Классификация методов лучевой терапии

I. Дистанционные методы облучения:

- близкодистанционные осуществляются при расстоянии источника – кожа (РИК) от 1,5 до 25 см;

- дальнедистанционные осуществляются при РИК от 30 см до 4 м.

1. Дистанционная гамма-терапия:

а) статическая: открытыми полями, через свинцовую решетку, через свинцовый клинообразный фильтр, через свинцовые экранированные блоки;

б) подвижная: ротационная, маятниковая (секторная), тангенциальная или эксцентричная, ротационно-конвергентная, ротационная с управляемой скоростью.

Рис..4.10. Схемы статического и подвижного дистанционного облучения.

1 - однопольное; 2 - многопольное; 3 - ротационное; 4 - секторное; 5 - касательное.

При статическом облучении источник излучения на протяжении всего времени облучения остается в фиксированном положении по отношению к больному. Подвижное облучение характеризуется перемещением источника относительно больного во время облучения (см. рис..4.10). Преимущества подвижного облучения по сравнению со статическим: большая точность центрации пучка лучей, значительное снижение и равномерное распределение лучевой нагрузки на кожу. Недостатком подвижного облучения является облучение значительных объемов здоровых тканей и жизненно важных органов, которые расположены в зоне облучения.

2. Терапия тормозным излучением высокой энергии:

а) статическая: открытыми полями, через свинцовую решетку, через свинцовый клиновидный фильтр, через свинцовые экранирующие блоки

б) подвижная: ротационная, маятниковая, тангенциальная, ротационная с управляемой скоростью

3. Терапия быстрыми электронами:

а) статическая: открытыми полями, через свинцовую решетку, клиновидний фильтр, экранирующие блоки

б) подвижная: ротационная, маятниковая, тангенциальная

4. Рентгенотерапия (см. раздел „рентгенотерапия”).

а) статическая: открытыми полями, через свинцовую решетку

б) подвижная: ротационная, маятниковая, тангенциальная

Перечисленные методы лучевой терапии могут быть использованы как самостоятельные методы лечения по радикальной (полное излечение больного при раке кожи, губы, шейки матки І-ІІ стадии и др.), паллиативной (временное прекращение злокачественного роста или уменьшение сдавливания середостения для улучшения качества жизни при неоперабельных случаях) или симптоматической (уменьшение болевого синдрома, предупреждение паталогических переломов костей при наличии в них метастазов, для остановки кровотечений при генерализации процесса и др.) программах.

II. Контактные методы облучения:

1. Внутриполостной - используется для лечения рака пищевода, прямой кишки, матки, мочевого пузыря и др. Источник излучения максимально близко располагается к опухоли. Непосредственный контакт источника излучения с патологическим очагом разрешает получить высокую поглощенную дозу в стенках полости при относительно малых дозах за ее пределами (см. рис..4.11.). Преимущественно используется метод Afterloading (см. рис.4.5.).

Рис..4.11. Схема расположения линейных гамма-препаратов в резиновом двухканальном зонде при опухолях пищевода (а) и прямой кишки (б).

1 - баллон с воздухом, который обеспечивает расстояние источник-опухоль; 2 - радиоактивные препараты; 3 - опухоль.

2. Внутритканевой метод:

- Внутритканевая гамма-терапия. Радиоактивные гамма-препараты (закрытый или открытый источник излучений) вводят непосредственно в ткань опухоли. В опухоли создается высокая доза облучения в то время, когда в окружающих тканях поглощается значительно меньшая энергия излучения (см. рис..4.12). Используют как самостоятельный метод так и в комбинации с радикальным или паллиативным хирургическим вмешательством при раке молочной железы, легких, злокачественных опухолях мягких тканей и др. Для создания равномерного дозного поля отдельные радиоактивные препараты вводят в опухоль и вокруг нее параллельными рядами через 1-1,2 см один от другого в виде прямоугольника или других фигур и оставляют их на 6-7 суток до достижения суммарной очаговой дозы (СОД) 60-70 Гр, т.е. осуществляется непрерывное облучение.

- Внутритканевая бета-терапия. Проводится с использованием открытых РФП (коллоидных растворов и взвесей радионуклидов ¹⁹⁸Au, силиката ⁹⁰Y, фосфата циркония или хрома ³² Р). Используя специальные защитные инструменты в опухоль параллельными рядами на расстоянии 0,6-1,2 см одна от одной вводят иглы шприцов. Затем их медленно удаляют вводя в ткани РФП для подведения необходимой очаговой дозы. Дозы рассчитывают по математическим формулам. РФП всасывается по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы, где и происходит облучение возможных метастатических раковых клеток.

Рис. 4.12. Расположение радиоактивных игл (1) при внутритканевом методе лучевой терапии рака корня языка.

3. Радиохирургический - расположение радиоактивных препаратов в ложе опухоли после ее удаления во время оперативного вмешательства (см. рис..4.13). После окончания облучения препараты удаляют.

Рис.4.13. Расположение радиоактивных препаратов в ложе удаленной опухоли при раке мочевого пузыря.

4. Аппликационный - радиологическая процедура, при которой радиоактивные препараты располагают на поверхности пораженного участка тела больного. Используется при поверхностно расположенных злокачественных опухолях в ранних стадиях развития (рак кожи, слизистой оболочки рта, нижней губы). Для удобства радиоактивные бета- или гамма-излучающие источники помещают в толщу предварительно изготовленного пластмассового слепка в форме облучаемого участка. Источник в слепке располагают таким образом, чтобы добиться равномерного облучения опухоли. Чаще всего с этой целью радиоактивные препараты располагают в одной плоскости в виде прямоугольника или многоугольника. Слепок фиксируют в зоне патологического очага (см. рис.4.14.). Облучение осуществляют каждый день по 4-6 часов в зависимости от мощности поглощенной тканями дозы.

Рис.4.14. Аппликационный метод лучевой терапии. Слепок с радиоактивными препаратами для лечения рака слизистой оболочки щеки.

5. Близкофокусна рентгенотерапия (см. раздел „рентгенотерапия”).

6. Метод выборочного накопления изотопов - больному вводят в/в или дают per os туморотропный РФП, который выборочно накапливается в опухоли и разрушает ее (см. раздел „контактные методы лучевой терапии”).

III. Сочетанные методы лучевой терапии — сочетание одного из методов дистанционного и контактного облучения.

IV. Комбинированные методы лечения злокачественных опухолей:

1. Лучевая терапия и хирургическое лечение — комбинированный метод лечения злокачественных опухолей, при котором выполняется предоперационное облучение (для профилактики рецидивов и метастазов опухоли, перевод опухоли в операбельное состояние вследствие уменьшения ее размеров), субоперационное облучение (проводится во время оперативного вмешательства для предупреждения развития имплантационных метастазов и разрушения возможных остатков опухоли) и послеоперационное облучение (для профилактики рецидивов, разрушения регионарных и отдаленных метастазов проводят через 3-4 недели после операции).

2. Лучевая терапия + хирургическое вмешательство + химио- и гормонотерапия.

Дата добавления: 2015-05-09