Замечания и предложения будут приняты по адресу: [email protected] 3 страница

Истощение объема внеклеточной жидкости стимулирует секрецию ионов водорода и реабсорбцию бикарбоната двумя основными механизмами:

1. Увеличение уровня ангиотензина II, напрямую стимулирующего активность Na⁺/H⁺ антипортера;

2. Увеличение уровня альдостерона, стимулирующего выделение H⁺ вставочными клетками собирательных трубочек.

Изменение концентрации внеклеточного калия также может влиять на секрецию ионов водорода: гипокалиемия стимулирует, а гиперкалиемия ингибирует секрецию H⁺ в проксимальных канальцах.

Снижение калия в плазме ведёт к увеличению концентрации ионов водорода внутри клеток почечных канальцев. Избыток водорода секретируется в просвет канальца, стимулируя реабсорбцию бикарбоната, что ведет к алкалозу. Гиперкалиемия имеет противоположный механизм действия и потенцирует ацидоз.

4. Терминология анализов КЩС и газового состава крови

В последнее время расширяется оснащение районных больниц газоанализаторами, что позволяет максимально приблизить к практике теорию кислотно-щелочного баланса. Существует несколько видов газоанализаторов, преимущественное отличие которых заключается в спектре оказываемых услуг, количестве определяемых функций. Так, если самые дешевые газоанализаторы способны определить лишь КЩС, то более дорогие модели позволяют узнать газовый состав крови, самые сложные аппараты определяют наряду с КЩС и газами крови электролиты, глюкозу, гемоглобин и его фракции, гематокрит и лактат.

Большинство показателей КЩС, определяемых аппаратом, производятся расчетным методом посредством различных формул, возможности самостоятельного расчета будут приведены в последующем. Прямым методом измеряются непосредственно pH (потенциометрия), PaCO₂ (полярография, электрод Северинхауза) и PaO₂ (полярографический электрод Кларка).

Несмотря на то, что первая часть книги посвящена кислотно-щелочному состоянию, здесь также будут описаны и основные показатели газового состава крови как неотъемлемого компонента гомеостаза. Полноценная комплексная оценка состояния внутренней среды организма должна включать интегративное осмысливание множества анализов, позволяющих узреть единую схему организменной регуляции. Ниже приведено описание основных показателей, приводимых большинством современных газоанализаторов.

4.1 ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КЩС И ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ

pH – показатель кислотности среды, отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода, актуальное значение pH артериальной, венозной либо капиллярной крови, определенной без доступа воздуха при температуре 37 ºС, измеряется в единицах;

PaCO₂ (partial arterial CO₂ pressure) – парциальное давление углекислого газа артериальной, венозной либо капиллярной крови, определённое без доступа воздуха при стандартной температуре 37 ºС, измеряется в мм. рт. ст.;

PaO₂ (partial arterial oxygen pressure) - парциальное давление кислорода в газовой среде, уравновешенной с кровью; отражает содержание растворенного в крови кислорода, определяется в мм. рт. ст.;

P_AO₂ – (partial alveolar oxygen pressure) – парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе; прямо пропорционально концентрации кислорода во вдыхаемой смеси и обратно пропорционально парциальному давлению углекислого газа в артериальной крови; измеряется в мм. рт. ст.

TCO₂ (total CO2) - общая концентрация углекислого газа, представляющая собой все формы CO₂, находящегося в организме – ионизированная и неионизированная фракции (физически растворённый CO₂, ионы бикарбоната, карбоната, карбамата, Н₂СО₃, а также связанный с белками CO_2, в основном в виде карбаминовых соединений), измеряется в ммоль/л;

AB (actual bicarbonate) - истинный (актуальный) бикарбонат плазмы, рассчитывается при реальном (истинном) PaCO₂ и истинном насыщении крови кислородом у данного больного, измеряется в ммоль/л. Концентрация актуального бикарбоната изменяется при дыхательных нарушениях КЩС, что позволяет использовать его в качестве показателя компенсации респираторных расстройств;

SB (standard bicarbonate) – стандартный бикарбонат, отражающий концентрацию НСО₃^- в пробе крови, уравновешенной при 37 ºС со стандартной газовой смесью при PaO₂ = 100 мм. рт. ст. и PaCO₂ = 40 мм. рт. ст., измеряется в ммоль/л. Так как SB рассчитывается при стандартной газовой смеси, то с помощью его можно оценить тяжесть метаболических расстройств КЩС независимо от дыхательного компонента КЩС у данного конкретного пациента;

BE (base excess) - рассчитанный дефицит либо избыток оснований, т. е. количество сильного основания либо кислоты, необходимое, чтобы вернуть pH к норме при PaCO₂ = 40 мм. рт. ст. и температуре 37 ºС. Положительная величина BE свидетельствует о дефиците некарбоновых кислот и о потере ионов водорода, отрицательная величина BE говорит об относительном избытке некарбоновых кислот и приросте ионов водорода, измеряется в ммоль/л;

BE-ecf (base excess - extracellular fluid) – рассчитанный дефицит либо избыток оснований для всей внеклеточной жидкости, включая кровь. Более точный показатель нарушений кислотности, так как в коррекции отклонений КЩС от нормы принимают участие буферные системы не только плазмы, а всей внеклеточной жидкости. Измеряется также в ммоль/л;

BB (base buffers) – концентрация буферных оснований, т. е. сумма ионов бикарбоната и анионов белков, измеряется в ммоль/л;

P50 – расчетный параметр, характеризующий способность гемоглобина отдавать кислород, представляет собой парциальное напряжение кислорода при сатурации гемоглобина, составляющей 50%. Зависимость между SpO₂ и PaO₂ наглядна отображена на кривой диссоциации оксигемоглобина, p50 является срединной точкой на данной кривой, смещение её вправо ведет к уменьшению сродства гемоглобина к кислороду, влево – к увеличению сродства, что уменьшает отдачу кислорода тканям. Измеряется в мм рт. ст.;

CaO₂ (content arterial oxygen) – общее содержание кислорода в крови, равное сумме физически растворенного и связанного с гемоглобином кислорода, представляет собой теоретическое количество кислорода, способное находится в крови у данного больного (кислородная ёмкость крови), измеряется в мл. O₂ на 100 мл. крови (в мг %);

CtO₂ (concentration oxygen) – фактическое, действенное содержание кислорода у данного больного, принципиальное отличие от CaO₂ заключается в том, что при расчете данного показателя принимается во внимание только переносящие кислород фракции гемоглобина и реальное напряжение кислорода в крови, поэтому CtO₂ всегда будет ниже чем CaO₂; измеряется также в мл. O₂ на 100 мл. крови;

DA-aO₂ (difference of alveolar-arterial oxygen) - альвеолярно-артериальная разница по кислороду, отражает объем шунтового кровотока и диффузионную способность лёгких. Альвеолярно-артериальный градиент по кислороду прямо пропорционален объему шунтового кровотока и обратно пропорционален напряжению кислорода в смешанной венозной крови; измеряется в мм. рт. ст.;

SpO₂ – отношение оксигенированной

фракции гемоглобина к общей фракции гемоглобина, способной переносить кислород, измеряется в процентах.

Таблица 3. Нормальные значения основных показателей КЩС и ABG

показатель	Значение
pH	7.35-7.45
PaCO2	32-45 мм рт. ст.
PaO2	80-110 мм рт. ст
PAO2	> 100 мм.рт. ст.
TCO2	22,7-28,6 ммоль/л
AB	19-25 ммоль/л
SB	20-27 ммоль/л
BE	± 2,5 ммоль/л
BE-ecf	± 2,9 ммоль/л
BB	40-60 ммоль/л
P50	24-28 мм.рт. ст.
CaO2	18,8-22,3 мг%
CtO2	18,8-22,3 мг%
DA-aO2	5-15 мм рт. ст.
SpO2	95-99%

5. Виды нарушений КЩС

5.1 ОЦЕНКА ОТКЛОНЕНИЙ КЩС

Не имея достаточного опыта, бывает довольно затруднительно правильно оценить состояние КЩС по данным результатов анализов. Как правило, зная четкие границы нормального pH, многие врачи самонадеянно выставляют диагнозы ацидоз/алкалоз по уровню pH больного, не имея достаточно знаний для правильной интерпретации результатов. Имея смутные понятия о компенсации нарушений КЩС, некоторые клиницисты напрочь игнорируют отклонения от нормы остальных параметров анализа, таким образом, от внимания врачей зачастую ускользают замаскированные либо компенсированные нарушения кислотно-щелочного гомеостаза.

Являясь слишком простым для глубокого анализа и в то же время достаточно сложным для поверхностного ознакомления, существует специальный алгоритм расчета компенсаторных нарушений, который автор рекомендует просто хорошо запомнить.

Итак, снижение pH ниже 7,35 является ацидозом, а повышение сверх 7,45 – алкалозом.

Если изменения pH связаны с отклонениями концентрации HCO₃^-, то нарушения кислотности будут метаболического характера, если же первопричиной нарушений является изменение PaCO₂, то причины отклонения pH будут респираторными.

Чтобы выявить первопричину нарушений КЩС, достаточно следовать следующим рекомендациям:

Первичные метаболические расстройства

Первичные метаболические расстройства могут иметь место, если

· pH и CO₂ изменены в одном направлении;

· pH изменено, а CO₂ – нет.

При установлении метаболических нарушений рассчитываются сопутствующие компенсаторные дыхательные отклонения:

· для метаболического ацидоза:

Дата добавления: 2015-05-09