Послесловие. Существует три типа подхода к медицине – доказательный, рациональный, и традиционный

Существует три типа подхода к медицине – доказательный, рациональный, и традиционный. Доказательный медицина в настоящее время пользуется популярностью среди молодых врачей, когда особенно модно становиться публично заявить результаты эффективности лечения при определённых заболеваниях перед менее продвинутыми коллегами, особенно если они расходятся с общепринятыми (скорее, общеожидаемыми) результатами. Например, эффективность панацеи №1 глюкокортикоидных гормонов или ингибиторов протеаз либо неотъемлемого спутника терапии панкреатитов сандостатина уже давно не воспринимается цивилизованным миром всерьёз согласно всё той же доказательной медицине. Вообще, доказательная медицина в отечественной медицине является своеобразным аппендиксом: все знают, что она где-то есть, но мало кто знает, зачем она, собственно, нужна. Особенно уникальные врачи заявляют про доказательную медицину: «а я ей не верю». Видимо, легче поверить своему личному «слепому» неконтро-лируемому «нерандомизированному» опыту в течение многих лет работы, когда основным аргументом эффективности метода является фраза «мы так всегда делаем», чем результату контролируемой, тщательно спланированной, хорошо отлаженной работы огромной группы специалистов.

Рациональная медицина – это медицина, когда не нужно ничего доказывать, когда и так всё вроде бы понятно. Например, назначение антибактериальной терапии при пневмонии или хирургической инфекции, ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии. Однако и здесь при большом желании можно напартачить – превратить рациональную медицину в иррациональную. Например, назначение деэскалационой антибиотикотерапии (цефалоспоринов III поколения) с целью профилактики, видимо, гипостатической пневмонии у лежачих больных без признаков какой-либо инфекции или нейтропении повергнет в шок грамотного инфекциониста да и вообще любого врача, близко знакомого с принципами антибактериальной фармакотерапии. Сюда же так же относится и назначение ингибиторов АПФ больным артериальной гипертензией со стенозом почечных артерий.

Основным «злом» все же является традиционная медицина – это подход к лечению больного, обоснованный сугубо обычаями и традициями лечебного учреждения. И порой становится невозможным выяснить изначальный источник, прародитель догм, мифов и страшных сказок традиционной медицины, ибо эти принципы к моменту их выявления настолько въедаются в головы использующих их людей, что появляется слепая, подчас фанатичная вера в справедливость выбранного подхода. И если доказательную медицину можно доказать, рациональную оспорить (например, дозировка и кратность введения антибактериального препарата), то традиционную медицину изменить нельзя. Видимо, единственный выход из такой ситуации – оградить подрастающее поколение врачей от бредящих традиционной медициной старших коллег, всучить им в руки медицинские журналы и книги и заставить самостоятельно изучить интересующую проблему. К сожалению, по многим причинам сделать это невозможно, поэтому и в данный момент, и через год, и на сто лет в перспективе доказательный подход к медицине будет стоять в стороне от традиционного «дедовского» подхода местных «авторитетных» лиц, передающих свои традиции из поколения в поколение. В такой ситуации хочется пожелать всем коллегам сохранять в первую очередь интеллектуальную честность – готовность тщательно проверять правильность своих убеждений и в то же время иметь достаточно времени для выслушивания других имеющихся доказательств.

Должны быть в поиске подходящие альтернативы для реализации клинической модели, основанные не только на субъективном взгляде лечащего врача, обусловленном неким новомодным веянием, но и на реальной оценке состояния больного. «Запротоколированное» лечение не оставляет места для клинического мышления, сводя на нет все достижения доказательной медицины своим крайне редким обновлением, отстающим от современности порой на десятилетия.

Зачастую анализ КЩС и газового состава крови нужен врачам только для констатации самого факта наличия метаболических расстройств. «Ну ацидоз, ну алкалоз» - разводят руками многие клиницисты. Лечение таких нарушений часто проходит по принципу ацидоз-бикарбонат, алкалоз-соляная кислота. Необходимо заставить себя думать, что же стало причиной развития такого состояния и лечить патологию, а не следствие нарушения метаболизма. Когда отклонение КЩС является причиной, а не следствием нарушения витальных функций, только тогда, без сомнения, возможно применение «биохимических антидотов» - бикарбоната и соляной кислоты. Для того чтобы выяснить, что есть следствие, а что есть причина, и нужен весь арсенал знаний врача, пополнить и (или) если нужно, исправить которого, - основная цель данного руководства.

К традиционной медицине относится и применение бикарбоната при любом виде ацидоза, ориентируясь только на pH крови. Автор не является ярым противником щелочной терапии, но категорически против полипрагмазии, тем более, если в неё входит далеко не безобидный бикарбонат.

Не случайно послесловие заканчивается картинкой с символическим названием «Иван Грозный чуть не убил своего сына», чтобы каждый врач на секунду представил себя на месте царя, а вместо сына – пациента, которому был столь не опрометчиво введен бикарбонат натрия. Пусть выздоровление пациента будет заслугой именно лечащего врача, а не огромного резерва жизненных сил пациента, подорвать которых не в силах даже массивная щелочная терапия.

Дата добавления: 2015-05-09