Сергей Станиславович Костюченко

ACID-BASE BALANCE in INTENSIVE CARE UNIT

КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЙ БАЛАНС В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Beta-version

Редакция, верстка, компьютерная графика: Костюченко С. С.

[1] На самом деле эта реакция выглядит следующим образом: OH^- + CO₂ ↔ HCO₃^-, но поскольку H₂O ↔ OH^- + H⁺, а HCO₃^- + H⁺ ↔ H₂CO₃, то в конечном счете её можно записать как CO₂ + H₂O↔ H₂CO₃

[2] Для подзабывших математику врачей будет полезным напомнить, что 40 нэкв/л аналогично 40 × 10^-9 ионов водорода или 0,00004 мэкв/л или 0,00000004 экв/л.

[3] Продуктом дезаминирования глутамата также является и кетоновая кислота (α- кетоглутарат), превращающаяся в ходе своего метаболизма в ацетат. Ацетат, также как и цитрат с лактатом, в нормальных условиях метаболизируется до бикарбоната.

[4] Существует также удобное мнемоническое правило: уровень PaCO₂ при метаболическом ацидозе приблизительно равен двум последним цифрам pH. Например: если pH = 7.25, то PaCO₂ = 25 mmHg.

[5] В действительности anion gap переводится как анионный промежуток, но так как в русскоязычной литературе чаще используется термин «анионная разница», чтобы не путать читателя, автор решил оставить последний вариант. Однако для облегчения понимания встречаемые в дальнейшем в аббревиатурах слова gap и difference (SIG и SID) будут переводится дословно.

[6] Закон Фика гласит, что скорость диффузии равна:

где А – площадь диффузионной поверхности, D – константа диффузии, T – толщина мембраны, P₁ и P₂ – концентрация газа по обе стороны мембраны.

[7] Согласно закону Дальтона, общее давление напряжения в смеси газов представляет суммированное парциальное давление каждого газа смеси. Поэтому, при стандартном барометрическом давлении при значительном повышении P_AO₂ будет происходить параллельное снижение парциального давления альвеолярного CO₂ и, соответственно, увеличение PaCO₂.

[8] Эквивалентность выражает концентрацию веществ, находящихся в ионизированном состоянии: число эквивалентов в растворе равно количеству молей вещества, умноженное на его заряд (валентность). Например, один моль кальция равен двум эквивалентам кальция. Поскольку BB является разностью одновалентных ионов натрия и хлора, то 1 ммоль BB соответствует одному мэкв. В дальнейшем эквивалентные растворы будут обозначиться как в мэкв/л, так и в ммоль/л, что не принципиально.

[9] Автор намеренно пропустил предварительные расчеты приведенного выше уравнения, справедливо полагая, что такая подробность совсем необязательна и будет интересна только особо любознательным врачам. Таким Личностям автор рекомендует самостоятельно ознакомиться с проблемой современной модели КЩС по ссылке на используемую литературу [7].

[10] Имеется в виду текущее положение дел в отечественном здравоохранении, характеризующееся хроническим отсутствием реактивов в лабораториях и, как правило, малоэффективным сотрудничеством ОИТР и лаборатории во временно-результативном соотношении.

[11] В настоящее время снят с производства в связи с частым развитием лактат-ацидоза (прим. авт.)

[12] В других исследованиях не было показано какой-либо эффективности дихлорацетата в лечении лактат-ацидоза [47].

[13] Содержание натрия в желудочном соке колеблется в пределах 10-30 ммоль/л при высокой кислотности и 70-140 ммоль/л при низкой кислотности.

[14] В 100 мл. раствора KCl 4% содержится 53 ммоль калия. В 100 мл. KCl 7,5 % - 100 ммоль калия. Для возмещения 400 ммоль калия потребуется 754,7 мл. 4% KCl или 400 мл 7,5% KCl.

[15] Если гиперосмолярность плазмы сохраняется более 24 часов, будет отмечаться рост осмолярности внутриклеточного пространства за счет повышения концентрации в клетках осмотически активных веществ (осмопротекторов) – инозитола, аминокислот (глутаминовой и тауриновой), и, возможно, сорбитола.

[16] Нормальная концентрация фосфора в плазме составляет 2,5 – 4,5 мг/дл (0,8 – 1,45 ммоль/л).

[17] В противоположность западным единицам измерения глюкозы (мг/дл) отечественные лаборатории традиционно используют ммоль/л. Чтобы избежать путаницы, имеет смысл напомнить коэффициент пересчета из мг/дл в ммоль/л, равный 0,055.

[18] Расчет производится на идеальную массу тела, составляющую у мужчин (рост, см – 100) – 10%, и у женщин (рост, см – 100) – 15% или для мужчин 50 + (0,91 × [рост, см – 152,4]), а для женщин 45 + (0,91 × [рост, см – 152,4]).

[19] В развитых странах на вооружении здравоохранения давно есть сбалансированные электролитные растворы, например, Normosol-R. В нём часть хлоридов замещена на ацетат, что предотвращает развитие гиперхлоремии и, соответственно, гиперхлоремического ацидоза. В отечественной медицине своеобразными аналогами таких растворов являются дисоль, трисоль, квинтасоль.

[20]

[21] Вместо показателя АМК можно использовать количество мочевины крови, коэффициент пересчета равен 0,166.

[22] Например, после однократного приема 0,65 г. аспирина время кровотечения остается повышенным примерно в 2 раза в течение 4 – 7 суток.

[23] В почках присутствует два изофермента карбоангидразы – CAZ IV и CAZ II. Карбоангидраза IV находится на люминальной или базолатеральной мембране, а карбоангидраза II присутствует в цитоплазме эпителиальных клеток.

[24] Ацетазоламид ингибирует оба изофермента, но так как подавляющее большинство CAZ IV находится в проксимальных канальцах, то эффект диакарба проявляется в основном там. В клетках собирательных трубочек также находится CAZ II, принимающая участие в секреции кислот (см. рис. 5).

[25] Амилорид и триамтерен блокируют вход натрия через натрийселективные ионные каналы апикальной мембраны собирательных трубочек, препятствуя образованию негативного трансэпителиального потенциала.

[26] Одни из основных триггеров секреции ренина – простагландины (PgI₂ и PgE₂), образующиеся в клетках macula densa в результате работы циклооксигеназы-2. Стимулируя G_S белок, простагландины активируют аденилатциклазу, что приводит к увеличению количества цАМФ, который и усиливает секрецию ренина. Селективные НПВС подавляют ЦОГ-2, блокируя стимулирующее влияние плотного пятна на секрецию ренина.

[27] Под словом «последним» автор имел в виду не только этап плановой, подобно протоколу, последовательности действий, а последнюю меру, меру отчаяния, in extremis, когда вся мощь интенсивной терапии не в состоянии вывести больного из ацидоза.

[28] Этот каламбур является не случайным, и, чтобы подчеркнуть его смысл, так и хочется привести в пример высказывание Клода Бернара «It is what we think we know already that often prevents us from learning», но только заменив последнее слово на «thinking»!

[29] Хвостека – сокращение мимической мускулатуры при поколачивании молоточком в области fossa caninae. Труссо – судорога кисти («рука акушера») при сдавливании сосудисто-нервного пучка в области плеча (при наложении жгута, манжеты тонометра). Люста – непроизвольное тыльное сгибание стопы с ротацией и отведением ноги кнаружи при поколачивании по малоберцовому нерву. Маслова – кратковременная остановка дыхания на вдохе при небольшом покалывании кожи ребёнка.

[30] В собирательных трубочках существует два типа вставочных клеток – тип А (рис. 5) и тип В. Принципиальное различие их в направлении функциональной активности – клетки типа А участвуют в транспорте бикарбоната из клетки в интерстициальное пространство, в то время как клетки типа В обладают противоположной направленностью.

[31] Многие врачи ошибочно относят к салуретикам только петлевые диуретики, тогда как на самом деле салуретиками являются все диуретики, которые первично нарушают реабсорбцию солей. Осмотические диуретики и антагонисты АДГ относятся к аквауретикам.

[32] Имеется в виду «чистый» кальций, в перерасчете на карбонат кальция получается 3,0 – 3,75 г. препарата.

[33] Нормальное значение кальция по международному стандарту составляет 8,5 – 10,5 мг/дл, что будет соответствовать 2,1 – 2,6 ммоль общего кальция.

Дата добавления: 2015-05-09