Недостаточность аортального клапана. В основе недостаточности аортального клапана лежит регургитация крови из аорты в левый желудочек во время его диастолы вследствие нарушения смыкания створок

В основе недостаточности аортального клапана лежит регургитация крови из аорты в левый желудочек во время его диастолы вследствие нарушения смыкания створок аортального клапана.

Механизм нарушений гемодинамики. Из-за нарушения смыкания аортального клапана в период диастолы желудочков под действием градиента давления между аортой, где оно выше, и левым желудочком часть крови из аорты возвращается обратно в желудочек. Вследствие этого для обеспечения адекватного эффективного (поступательного)ударного выброса в большой круг кровообращения левый желудочек увеличивает свой общий УОС на величину обратного тока. Объем регургитации у таких больных может быть равен эффективному УОС а при выраженной аортальной недостаточности общий УОС в 3 или даже 4 раза превышает норму.

Клиника. Основными жалобами являются:

1) неприятное ощущение сокращений сердца в виде толчков сердцебиения или пульсации в голове, особенно в положении на левом боку или при физической нагрузке. Оно является самым ранним симптомом болезни;

2) одышка при физической нагрузке. Удушье в положении лежа и приступы острой левожелудочковой недостаточности;

3) стенокардитическая боль в области сердца вначале при нагрузке, а затем и в покое, особенно по ночам.

При осмотре:

А) усиленная пульсация дуги аорты в области яремной вырезки и брюшной части аорты в надчревной области;

Б) выраженная пульсация сонных артерий на шее («пляска каротид»), а также подключичных и подмышечных артерий соответственно в области надключичной ямки и латерально и книзу от ключицы;

В) ритмичное покачивание головы с ее отклонением кзади в период систолы. Этот признак, так называемый признак Мюссе, представляет в основном исторический интерес;

Г) пульсация язычка и миндалин (признак Мюллера);

Д) систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков (признак Ландольфи);

Е) псевдокапиллярный пульс Квинке вследствие патологической пульсации артериол, которые в норме не пульсируют. Он определяется в виде чередующихся гиперемии и побледнения кожи у основания ногтя при надавливании на его кончик, а также слизистой оболочки губы при надавливании на нее предметным стеклом. Обусловлен увеличением УОС и периферической вазодилатацией. Конечности теплые и влажные на ощупь.

Визуально и пальпаторно определяются колебания всей левой половины грудной клетки (сердечный толчок). Верхушечный толчок смещен влево и книзу до шестого-седьмого межреберья. Он расширен по площади, энергичный, приподнимающий, но относительно непродолжительный, в отличие от выраженного стеноза устья аорты.

Аускультация сердца:

1) протодиастолический шум «декрещендо». Он имеет дующий характер и начинается сразу же за II тоном с эпицентром обычно в третьем-четвертом межреберье слева у края грудины. Он хорошо проводится по току крови на верхушку, где изредка определяется его эпицентр.

2) Изменения тонов сердца:

А) ослабление II тона над аортой;

Б) появление III тона. Тон «раздачи» левого желудочка при одновременном поступлении крови из левого предсердия и аорты;

В) непостоянный добавочный систолический тон изгнания крови в аорту при ее дилатации.

При аускультации над бедренной артерией выслушиваются: 1) громкий хлопающий систолический тон («звук пистолетного выстрела») вследствие резкого растяжения ее стенки при внезапном повышении внутрисосудистого давления; 2) систоло-диастолический шум Дюрозье при легком сдавлении артерии стетоскопом. Диастолический компонент обусловлен ретроградным током крови в артерии и характерен для умеренной и выраженной аортальной недостаточности.

Диагностика. На ЭКГ определяются признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, в ряде случаев, при диффузном поражении миокарда, - блокада левой ножки пучка Гиса. Характерны также признаки «перегрузки» левого желудочка в виде депрессии сегмента SТ и отрицательного зубца Т в левых грудных отведениях, I и аVL.

При рентгенографии грудной клетки отмечается увеличение тени сердца и его аортальная конфигурация за счет дилатации левого желудочка и восходящей части аорты. Верхушка сердца может смещаться книзу под диафрагму.

При эхокардиографии заметна дилатация левого желудочка с увеличением систолической экскурсии его стенок, которая сохраняется до наступления декомпенсации. Специфическим признаком аортальной регургитации является диастолическое дрожание передней створки митрального клапана.

Допплерэхокардиография позволяет подтвердить наличие регургитации и оценить ее тяжесть. Восходящая аортография помогает исключить другие причины быстрого оттока крови из аорты – открытый артериальный проток и разрыв аневризмы синуса Вальсальвы. Для аортальной недостаточности характерно попадание контрастного вещества из аорты в левый желудочек, по быстроте и выраженности которых судят о величине регургитации.

Осложнения: 1) левожелудочковая недостаточность; 2) инфекционный эндокардит; 3) нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Лечение. Умеренная аортальная регургитация и бессимптомное течение заболевания не требуют лечения. Медикаментозное лечение проводят в основном по поводу застойной сердечной недостаточности по общим принципам.

Основной метод лечения – хирургический.

При поражении створок аортального клапана производят его протезирование. В случаях аортальной недостаточности, обусловленной аневризматическим расширением корня аорты, производят либо ее пластику с сохранением аутоклапана.

Прогноз при аортальной недостаточности лучше, чем при стенозе устья аорты, т.к. объемная перегрузка переносится левым желудочком лучше, чем перегрузка сопротивлением. При остром течении порока прогноз хуже, чем при хроническом.

Дата добавления: 2015-05-09