Местное рецидивирование опухоли

РЕЗИДУАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ В ПРЕПАРАТЕ

РЕЗИДУАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ У ПАЦИЕНТА

Часть опухоли, оставшаяся в теле пациентки после прове­денного лечения (т.е. хирургического удаления), категоризируется по системе, известной как R-классификация, приведенная ниже. Эта классификация может быть применена хирургами для определения известного или предполагаемого статуса полноты хирургической резекции. Для патолога R-классификация уместна только в отношении оценки краев препарата после хирургической резекции; пациент с опухолью, вовлекающей края резекции по результатам морфологического исследования, имеет некоторую вероятность наличия резидуальной опухоли. Такие пациенты могут быть классифицированы в зависимости от того, является ли поражение макро- или микроскопическим.

Rx Наличие резидуальной опухоли не может быть оценено

R0 Нет резидуальной опухоли

R1 Микроскопически выявляемая резидуальная опухоль

R2 Макроскопически выявляемая резидуальная опухоль

Опухоль, оставшаяся в резецированном макропрепарате после предшествовавшего (неоадъювантного) лечения любого типа (только лучевое лечение, только химиотерапия или любой вид комбинированного лечения), кодируется по системе TNM с ис­пользованием знака «у» для обозначения статуса опухоли после лечения (урТ1). Классификация резидуального образования может быть «предсказателем» постоперативного исхода. Крометого, ypTNM-классификация формирует стандартную структуру для сбора данных, необходимых для точной оценки новых ме­тодов неоадъювантной терапии.

Опухоль, удаленная путем хирургической резекции и локально рецидивировавшая после достоверного периода ремиссии, клас­сифицируется по системе TNM, но с префиксом «r» (rpT1).

Несмотря на то, что патолог предоставляет информацию по каждой категории системы pTNM, основываясь на морфологи­ческом исследовании препарата, ответственность за группирова­ние категорий TNM в стадию заболевания обычно несет лечащий врач.

Таким образом, одним из главных признаков, характеризующих распространение рака молочной железы, является величина первичного опухолевого узла. В соответствии с Международной классификацией существуют 3 основные градации:

— опухоль до 2 см;

— опухоль более 2 см, но не более 5 см;

— более 5 см (в наибольшем измерении).

Кроме того, выделяют «минимальные» опухоли (В.Ф. Семиглазов), размер которых не превышает 1 см. Такие опухоли не пальпируются и выявляются только при маммографии. Величина первичного опухолевого узла является одним из важнейших прогностических признаков и служит отправной точ­ной для выбора метода терапии рака молочной железы. Так, например, при опухолях более 5 см частота рецидивов в области послеоперационного рубца в 5-6 раз выше, чем при опухолях до 2 см. Это диктует необходимость проведения при опухолях более 5 см предоперационной лучевой терапии.

Другим значимым фактором, определяющим лечебную так­тику у больных раком молочной железы, служит состояние регионарных лимфатических узлов. Следует подчеркнуть, что частота выявления регионарных метастазов, как правило, зависит от величины первичного очага. Однако даже при «минимальных» карциномах возможность регионарного и даже отдаленного метастазирования не может быть полностью исключена.

Для клинициста крайне важно установить не только сам факт наличия метастазов, но и определить их количество и точную топографию. Известно, что более 3 подмышечных или даже одиночные метастазы в подключичных лимфатических узлах яв­ляются признаком, отягчающим прогноз, и требуют применения всего комплекса лечебных мероприятии. Выявление метастазов в надключичных лимфатических узлах указывают на генерализа­цию процесса и необходимость дополнительной химиотерапии. Весьма неблагоприятным прогностическим признаком, свидетель­ствующим о необходимости комплексного лечения, является про­растание опухолью капсулы лимфатического узла и врастание ее в жировую клетчатку. Этот и другие морфологические при­знаки, определяющие стадирование опухолевого процесса, до­лжны быть отражены в макро- и микроскопическом описании операционного материала.

Имеется ряд клинико-морфологических показателей, которые не нашли отражения в существующих классификациях, исполь­зуемых для стадирования, но которые могут оказать существенное влияние на прогноз и выбор лечебной тактики. К числу таких показателей следует отнести локализацию опухоли в молочной железе. Так, опухоли, расположенные во внутренних квадрантах молочной железы, часто метастазируют в парастернальные лим­фатические узлы, что может явиться основанием для проведения расширенной подмышечно-грудинной мастэктомии. Карциномы, локализующиеся в ареолярной зоне, где особенно развита сеть отводящих лимфатических сосудов, отличаются повышенной час­тотой метастазирования в регионарные зоны. А для опухолей, залегающих в области субмаммарной складки, характерно метастазирование по лимфатическим сосудам брюшной стенки в пе­чень, забрюшинные и даже паховые лимфатические узлы.

Важное клиническое значение имеет характер анатомического роста рака молочной железы. По типу роста опухоли, который и определяет клиническую форму заболевания, различают узло­ватые и диффузные формы рака молочной железы.

Узловатые формы карциномы в зависимости от выраженности инфильтрирующих изменений вокруг опухолевого узла делятся на отграниченно растущие и местно-инфильтрирующе растущие. Первые отличаются значительно более медленным ростом. В меньшей интенсивностью метастазирования, чем последние.

Диффузные формы рака объединены одинаковым характером распространения опухолевых клеток, тяжи которых далеко ин­фильтрируют ткани молочной железы. Различие клинических проявлений позволяет выделить среди них диффузно-инфильтрирующую, отечную, отечно-инфильтрирующую, панцирную и инфламаторную формы (рожеподобный, маститоподобный рак). Острая инфламаторная форма выявляется у молодых, напоминает рожистое воспаление или мастит и характеризуется гиперемией кожи, отеком железы, повышением температуры тела, ранним вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов и развитием отдаленных метастазов. Отмеченные симптомы псев­довоспаления обычно имеют вторичный характер и возникают в результате закупорки опухолевыми клетками лимфатических путей молочной железы. Все диффузные формы рака отличаются высокой резистентностью к лечебным воздействиям.

При планировании лечения рака молочной железы (в част­ности, использования гормональных препаратов) принимают во внимание темп роста первичной опухоли. Как правило, быст­рорастущие опухоли особо агрессивны и прогноз при таких карциномах значительно хуже, чем при медленно растущих. Критерием для суждения о темпе роста опухоли служит время ее удвоения, по которому выделяют 3 категории:

— быстрый рост (время удвоения 1-3 мес);

— средний (более 3, но не более 12 мес);

— медленный (более 12 мес).

Необходимым условием успешного изучения проблемы лече­ния рака молочной железы и объективной оценки его результатов являются согласованные представления о гистологических кри­териях, на которых основывают заключения патологи. В связи с этим в 1969 году ВОЗ (Женева) издана Международная гистологическая классификация, дающая определенное толкование микроскопической характеристики рака молочной железы. В 1978-1981 гг. эта классификация была дополнена и переработана. До настоящего времени при диагностике одних и тех же патологических процессов в молочной железе нередко исполь­зуют различные термины и, наоборот, одним и тем же наиме­нованием иногда обозначают неодинаковые поражения. Исполь­зованию стандартизованной номенклатуры способствует согла­сованная на международном уровне классификация опухолей молочной железы. Такая классификация в равной мере прием­лема для врачей различных специальностей - онкологов, хи­рургов, радиологов, патологоанатомов, химиотерапевтов, статис­тиков. Она облегчает взаимопонимание между ними, унифици­рует и дает возможность сопоставлять данные. Кроме новообразований Международная гистологическая классифика­ция опухолей молочной железы включает и опухолеподобные процессы этого органа, что повышает осведомленность врачей и имеет большое значение при дифференциальной диагностике.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (второе издание, 1984)

Дата добавления: 2015-05-09