Внутрипротоковый рак

(протоковый неинфильтрирующий рак,

протоковая карцинома Ca in situ)

Патогномоничных симптомов не существует. Внутрипроток вый рак, как правило, проявляется клинически в виде очага уплотнения, подобного таковому при фиброкистозной болезни. Нередко имеются выделения из соска в виде кровянистой или беловатой мутной жидкости. У трети женщин имеется болез­ненность в области уплотнения в молочной железе. В значительной части наблюдений при маммографическом исследований определяются микрокальцификаты. В подавляющем большинстве случаев внутрипротоковый рак обнаруживают случайно в биоп-сийном материале, взятом по поводу фиброкистозной болезни.

Частота выявления протокового неинфильтрирующего рака не превышает 5% от числа всех карцином молочной железы. Более половины этих опухолей локализуются в центральных отделах железы. Величина очага уплотнения, содержащего внут­рипротоковый рак, обычно достигает 5 см и более.

Микроскопические проявления внутрипротокового рака характеризуются значительной вариабельностью. Наиболее частой гистологической формой является комедокарцинома (угреподобный рак). Значительно реже выявляются другие гистологические ва­рианты протоковой неинфильтрирующей карциномы - папил­лярная, солидная, стелющаяся, криброзная, кистозная гиперсекреторная.

Общим свойством всех морфологических вариантов протоковой неинфильтрируюшей карциномы является пролиферация злокачественных эпителиальных клеток в пределах просвета про­токов без инвазии в строму молочной железы.

Комедокарцинома. Эта форма внутрипротокового рака наибо­лее часто диагностируется в четвером-шестом десятилетиях жизни, большинство женщин при этом находятся в менопаузальном периоде.

При макроскопическом исследовании на разрезе опухоль представлена многочисленными близко друг к другу располо­женными протоками с утолщенными стенками. Просветы тол­стостенных протоков в разной степени расширены и заполнены желтоватым густым содержимым, которое при нажатии выдав­ливается в виде пробок, напоминающих таковые в кожных угрях (комедонах). Между расширенными протоками прослеживаются прослойки нормальной фиброзно-жировой стромы молочной же­лезы. Однако столь типичная анатомическая картина видна да­леко не всегда и иногда неотличима от фиброкистозной болезни. В этих случаях решающее значение для диагноза принадлежит гистологическому исследованию.

При микроскопическом исследовании в расширенных прото­ках выявляется рост крупных полиморфных раковых клеток, формирующих солидные структуры. Раковые клетки крупные со светлой цитоплазмой и значительным количеством фигур мито­зов. Никакого соединительнотканного каркаса в раковых внутрипротоковых пролифератах не определяется. Основной микрос­копический критерий, характеризующий комедокарциному - некрозы внутрипротоковых пролифератов (рис. 20). Очаги не­кроза встречаются всегда, но степень их выраженности может быть различна - от крупных центрально расположенных до мелких, в виде некроза отдельных клеток. В клеточном детрите нередко определяются кальцификаты, которые выявляются маммографически. Иногда некротические массы проникают через стенку расширенного протока в окружающие ткани, что сопро­вождается макрофагальной реакцией.

Миоэпителиальные клетки в части протоков сохраняются, в части отсутствуют.

Вокруг некоторых протоков в строме иногда возникает ха­рактерный концентрический фиброз, который с течением времени образует плотные муфты из гиалинизированных коллагеновых волокон. В соединительной ткани, окружающей протоки; содержащие опухолевые клетки, нередко определяется лимфоцитарная инфильтрация разной степени выраженности.

Микроскопическая картина комедокарциномы настолько характерна, что обычно не вызывает дифференциально-диагностических трудностей. Однако после установления диагноза комедокарциномы необходимо продолжить исследование с целью поиска очагов стромальной инвазии.Частота выявления микро­очагов инвазии прямо пропорциональна количеству исследован­ных гистологических срезов. При изучении серийных срезов микроскопические очаги инвазии выявляются у 21% больных комедокарциномой.

Существует мнение, что при комедокарциноме чаще, чем прикакой-либо форме протоковой неинфильтрируюшей карциномы, могут быть обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах, даже при отсутствии инвазивного компонента.

Папиллярный внутрипротоковый рак. Папиллярный неинфильтрирующий протоковый рак - очень редкий вариант опу­холи. Частота его составляет 0,2-0,5% от общего числа всех карцином молочной железы.

Наиболее часто опухоль выявляется в четвертом-шестом де­сятилетиях жизни - 60% женщин находятся в менопаузальном периоде.

Макроскопическая картина может быть достаточно разнооб­разной. В части случаев опухоль может иметь вид четко очер­ченного узла плотноэластической консистенции, нередко с хо­рошо выраженной капсулой. Такой узел зачастую бывает под­вижен относительно окружающих тканей молочной железы. Благодаря четкой очерченности и подвижности опухоль может клинически и макроскопически имитировать фиброаденому. В других случаях сосочковый неинфильтрируюший рак имеет вид нечетко очерченного очага уплотнения эластической кон­систенции, напоминающего фиброкистозную болезнь. Просветы расширенных протоков и мелких кист при этом выполнены серо-белой массой. Иногда на поверхности разреза видна киста диаметром до 10 см, в той или иной степени заполненная крошащимися сосочковыми разрастаниями. В редких наблюде­ниях выявляется, так называемая, внутрикистная папиллярная карцинома, представляющая собой пристеночный плотный узел в крупном кистозном образовании.

Столь широкое разнообразие макроскопической картины при­дает особо важное значение микроскопическим критериям при диагностике внутрипротоковой папиллярной карциномы.

Мик­роскопическую дифференциальную диагностикунеобходимо про­водить с доброкачественными папиллярными поражениями, к числу которых относятся, прежде всего, цистаденопапилломы и пролиферативные варианты фиброкистозной болезни. При этом необходимо учитывать, что папиллярный внутрипротоковый рак выявляется очень редко, в более старших возрастных группах и имеет более крупные размеры, чем доброкачественные папил­лярные поражения.

Микроскопическая картинапапиллярного внутрипротокового рака имеет свои характерные особенности. Кистозные формации и сосочковые структуры выстланы овальными или веретенооб­разными эпителиальными клетками. Последние обычно распо­лагаются перпендикулярно поверхности стенки железистой по­лости и длиннику сосочка (рис. 21). Парадоксально, но факт - клетки папиллярного внутрипротокового рака в подавляющем большинстве одинаковы по величине, форме и окраске, т.е. характеризуются потерей физиологического полиморфизма и вы­раженной мономорфностью. Эти клетки имеют овальные или веретенообразные гиперхромные ядра и слабо выраженную ци­топлазму. Как правило, определяется значительное количество фигур митозов.

Миоэпителиальные клетки не определяются. Нередко около базальной мембраны располагаются крупные округлые клетки с эозинофильной или оптически пустой цитоплазмой, которые могут имитировать миоэпителий. Строма сосочковых структур очень скудная. Могут быть мелкие очаги некроза и слущенные эпителиальные клетки.

В отличие от доброкачественных папиллярных образований, в папиллярном неинфильтрирующем раке не определяются учас­тки, представленные бледным эпителием.

При дифференциальной диагностике внутрипротокового па­пиллярного рака и доброкачественных папиллярных пролиферативных заболеваний необходимо помнить, что ни один из перечисленных морфологических признаков, взятый в отдель­ности, не может служить достаточным основанием для оконча­тельного диагноза. Последний устанавливается по комплексу микроскопических показателей с учетом клинических данных и макроскопической картины. Пример тому - количество стромы сосочковых структур. Скудная в большинстве папиллярных кар­цином строма иногда может быть хорошо развитой и обильной, побуждая к ошибочной диагностике доброкачественного забо­левания.

При солидной форме протоковой карциномы in situ расширен­ные и среднего диаметра протоки выполнены опухолевыми клет­ками, которые не образуют каких-либо структур. Опухолевые клетки, как правило, имеют характерные особенности:

— четкие, хорошо выраженные клеточные границы (в про­тивоположность «синцитиальному» виду пролифератов при до­брокачественных изменениях);

— средние размеры и умеренный полиморфизм;

— хорошо выраженную светлую цитоплазму (рис. 22).

Может быть значительное количество фигур митозов, в том числе патологических. Иногда определяются мелкие очаги не­кроза.

Криброзный внутрипротоковый рак характеризуется разраста­нием в расширенных протоках разнообразных гистологических структур (рис. 23). К их числу, прежде всего, относятся солидные с округлыми и овальными отверстиями разрастания опухолевых клеток (кружевные структуры). Опухолевые клетки, составляю­щие структуры, как правило, округлые, мономорфные, с умеренно выраженной цитоплазмой. Дифференцировать криб­розный внутрипротоковый рак следует с криброзными разрас­таниями при пролиферативной фиброкистозной болезни.

Необ­ходимо подчеркнуть, что чем более равномерны по размерам и форме отверстия криброзных структур, тем больше вероятность злокачественной природы поражения. Встречаются очаги не­кроза, которые подтверждают злокачественную природу образования.

Другими микроскопическими структурами при криброзной внутрипротоковой карциноме являются, так называемые, трабекулярные перегородки и «римские» мостики. Трабекулярные перегородки представляют собой прямые ряды клеток на очень тонкой соединительнотканной основе, вдающиеся в просвет рас­ширенного протока в разных направлениях и нередко пересека­ющиеся между собой.

«Римские» мостики - это криволинейные трабекулярные перегородки, соединяющие две стороны эпите­лиальной выстилки кисты. Клетки трабекулярных перегородок имеют овальную или веретенообразную форму. При этом про­дольная ось клеток расположена перпендикулярно (или, по край­ней мере, не параллельно) продольной оси перегородки.

Некоторые авторы выделяют микропапиллярный вариант внутрипротокового рака(рис. 24), который вряд ли имеет самосто­ятельное значение, а чаще его структуры являются дополнением к другим типам Са in situ протоков. Эти микроскопические структуры представляют собой ложные сосочки, нередко имею­щие тонкую ножку и булавовидное расширение на верхуш­ке.

Стелющаяся неинфильтрирующая протоковая карцинома пред­ставлена эктазированными протоками с выстилкой из однорядного эпителия с выраженным клеточным и ядерным полимор­физмом (рис. 25). Фигуры митозов немногочисленны или от­сутствуют. Возможен некроз отдельных опухолевых клеток.

Кистозная гиперсекреторная форма внутрипротокового рака (рис. 26) характеризуется множественными кистозно-расширенными протоками, выстланными эпителиальными клетками ок­руглой, кубической или уплощенной формы свыраженной ци­топлазмой, часто эозинофильной и вакуолизированной. Ядерный полиморфизм может быть слабо выражен; фигуры митозов от­сутствуют или малочисленны. Эта форма заслуживает упомина­ния из-за легкости, с которой она может быть принята за доброкачественный процесс. Основным дифференциально-диаг­ностическим критерием в пользу внутрипротокового рака явля­ется наличие в просветах железистых полостей обильного сек­реторного материала, имеющего вид гомогенной или зернистой эозинофильной массы.

В заключение следует подчеркнуть, что диагностически важный признак, общий для всех гистологических вариантов протоковой карциномы in situ - это содержимое просвета. Как уже отмечено, наличие обломков ядер - теней погибших клеток, зернистых и фрагментированных масс, ярко окрашенного эозином секретор­ного материала должно вызвать подозрение и побудить к доско­нальному исследованию.

Не менее важную проблему при микроскопической диагнос­тике интрадуктальных карцином представляет определение стромальной инвазии, т.е. то состояние, когда раковые клетки про­никли через базальную мембрану протока и распространились в строму. Распространение опухолевых клеток по мелким про­токам может быть неправильно расценено как инвазия. Интактная базальная мембрана и наличие миоэпителиальных клеток, окружающих раковые клетки, свидетельствуют об отсутствии инвазии.

Приблизительно в 2% карцином, считающихся интрадуктальными, выявляются метастазы в подмышечных лимфатических узлах.

Остаточные микрофокусы внутрипротоковой карциномы в молочной железе после ограниченного иссечения пальпируемого или маммографически выявленного очага обнаруживаются у 60% больных, в том числе в другом квадранте в 33% наблюдений.

Естественная эволюция внутрипротокового рака приводит к трансформации его в инвазивную карциному. По данным В.Ф. Семиглазова, частота последующего развития инвазивного рака достигает 53%. Наиболее часто неинвазивный протоковый рак превращается в инвазивный в случаях комедокарциномы и папиллярного внутрипротокопого рака. Средний интервал от би­опсии до выявления в последующем инвазивной карциномы составляет 9,7 лет.

Дата добавления: 2015-05-09