Лимфогенное и гематогенное метастазирование

ВНУТРИОРГАННОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ.

СКРЫТЫЙ (ОККУЛЬТНЫЙ) РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Иногда у женщин выявляется одиночный увеличенный под­мышечный узел, в котором при микроскопическом исследовании определяется метастаз рака. При этом клиническое и маммог­рафическое исследования не выявляют опухоли в гомологичной молочной железе. Тщательные поиски опухолей других локали­заций также остаются безрезультатными.

Принято считать, что правильной клинической тактикой в таких случаях является гомолатеральная мастэктомия, даже при отсутствии клинико-маммографических данных. В большинстве случаев в операционном материале обнаруживается карцинома, как правило, малой величины (до 2 см). Вы­живаемость больных оккультным раком одинакова, независимо от того, была или не была обнаружена первичная опухоль в молочной железе.

В отдельных наблюдениях метастаз в лимфатический узел может не иметь признаков аденокарциномы и может быть пред­ставлен крупными клетками со светлой цитоплазмой, которые складываются в мелкие комплексы и ячейки. В этих случаях необходима дифференциальная диагностика между метастазом карциномы и беспигментной меланомы. Для исключения пос­ледней необходимы осмотр кожных покровов спины, грудной клетки и верхней конечности (в том числе и подногтевых об­ластей), а также гистологические окраски на меланин и иммуногистохимические реакции на кератин, СЕА, виметин, S-100 протеин (в отличие от меланомы, экспрессируется в большинстве карцином молочной железы).

Внутриорганное распространение рака молочной железы может осуществляться путем местной инвазии, интраканаликулярно, периневрально, а также лимфо- и гематогенно. Каким бы путем не происходило внутриорганное распространение карциномы, опухолевые клетки могут проникать в ткань молочной железы на значительное расстояние от видимых границ основного узла, а также в кожу, сосок, фасцию и грудную мышцу. Значение выявления комплексов раковых клеток вне опухолевого узла и надлежащая оценка этого явления в настоящее время крайне важны из-за широкого внедрения органосохраняющих (консер­вативных) хирургических вмешательств.

На расстоянии 2 см от видимых границ карциномы комплексы раковых клеток в строме молочной железы выявляются в 11%, а в просветах протоков - еще в 22% наблюдений. Это свиде­тельствует о необходимости микроскопического исследования краев материал секторальных резекций при, так называемой, радикальной секторальной резекции по поводу рака молочной железы.

При карциномах, расположенных в 2,0-2,5 см от соска, в последнем элементы опухоли обнаруживают в 23-31% наблю­дений.

Лимфогенное распространение процесса чаще всего поражает аксилярную группу лимфатических узлов. При выраженном про­цессе они клинически определяемы, однако вероятность ошибки при пальпаторном исследовании достаточно высока. Количество микроскопически определяемых метастазов в лимфатических узлах увеличивается на 20%, если с каждого узла делать серийные срезы. Нередко метастазы обнаруживаются в подключичных лим­фатических узлах.

Метастазы в надключичных лимфатических узлах имеются у 20% больных с поражением подмышечных узлов и не выявляются в случаях без поражения подмышечной области. Наличие метас­тазов в лимфатических узлах надключичной области, как правило, свидетельствует о генерализации опухолевого процесса.

Другая крупная лимфатическая дренажная система - это внутренняя маммарная цепь лимфатических узлов, лежащих на передних межреберных пространствах рядом с внутренней груд­ной артерией. Общая частота поражения этих лимфатических узлов составляет около 22%, в том числе около 1% при карци­номах наружной половины молочной железы без поражения подмышечных лимфатических узлов; около 20% при опухолях внутренней половины молочной железы без поражения подмы­шечных лимфатических узлов; около 30% при опухолях наружной половины молочной железы с поражением подмышечных лим­фоузлов и более 50% при опухолях внутренней половины железы с поражением подмышечных лимфатических узлов.

Наиболее частая локализация гематогенных метастазов при раке молочной железы - это кости, легкие и плевра, печень, надпочечники, головной мозг. Инвазивная дольковая карцинома имеет особую тенденцию метастазирования в брюшную полость, в частности в желудочно-кишечный тракт и по брюшине. Не­редко рак молочной железы метастазирует в костный мозг.

Рецидивы рака молочной железы появляются в виде внутрикожных узелков в толще послеоперационного рубца или вблизи его. Нередко рецидив рака имеет цепочки подкожных узел­ков, располагающихся парастернально.

В области послеоперационного рубца могут формироваться гранулемы на инородное тело (шовный материал, некротизированная жировая клетчатка), которые клинически могут симули­ровать рецидив. В связи с этим, при появлении в области рубца после мастэктомии узелковых внутри- или подкожных образо­ваний, дли выяснения природы процесса необходима биопсия с последующим микроскопическим исследованием.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ,

Дата добавления: 2015-05-09