ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, зубец P обычно нормальный, если нет увеличения левого предсердия

Рентгенография грудной клетки: при тяжелой хронической аортальной недостаточности часто наблюдается значительное увеличение левого желудочка с выраженной талией сердца. Увеличение левого предсердия указывает на дисфункцию левого желудочка или сопутствующее поражение митрального клапана. Аорта часто расширена и смещена.

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и увеличения левого предсердия.

Одномерная ЭхоКГ:

1. Диастолическая вибрация передней створки митрального клапана.

2. Диастолическая вибрация межжелудочковой перегородки.

3. Диастолическая вибрация аортальных створок (это специфичный, но мало чувствительный признак аортальной недостаточности, обычно наблюдается при инфекционном эндокардите или перфорации аортальной створки).

4. Утолщение створок (обычно характерно для ревматической аортальной недостаточности.

5. Отсутствие полного смыкания створок в диастолу (это неспецифичный признак, чаще всего наблюдается при синдроме Марфана).

6. Преждевременное открытие аортального клапана.

7. Преждевременное закрытие аортального клапана (преждевременное закрытие и открытие аортального клапана связано с перегрузкой левого желудочка объемом и давлением).

8. Визуализация эхосигнала от аортального клапана в выходном тракте левого желудочка в диастолу.

9. Уменьшение величины открытия митрального клапана (уменьшение амплитуды ДЕ, при этом пик Е может не визуализироваться).

10. Преждевременное закрытие митрального клапана (С точка митрального клапана появляется раньше зубца Q ЭКГ).

11. Задержка открытия митрального клапана.

12. Изменение кинетики межжелудочковой перегородки (раннедиастолическое выгибание перегородки в сторону правого желудочка.

13. Дилатация корня аорты.

14. Объемная перегрузка левого желудочка (увеличение КДД, КСД, экскурсии межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка).

Двухмерная ЭхоКГ:

1. Отсутствие полного смыкания створок в парастернальной поперечной проекции на уровне магистральных сосудов.

Допплер-ЭхоКГ:

1. Появление диастолического регургитантного потока в выходном тракте левого желудочка 1-4 степени градации.
2. При регистрации диастолического регургитантного потока можно определить конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

Критерии оценки тяжести аортальной недостаточности:

1. Величина объемной перегрузки левого желудочка:

· Если конечно-систолический диаметр левого желудочка превышает 55 мм показана замена аортального клапана протезом;

· Больные с КСД от 50 до 54 мм нуждаются в постоянном наблюдении в течении 4-6 мес;

· У больных с КСО менее 50 мм возможно консервативное лечение.

1. Фракция выброса. Если фракция выброса левого желудочка меньше 25%, имеет место тяжелая аортальная недостаточность, застойная сердечная недостаточность и высокий риск летального исхода.
2. Преждевременное закрытие митрального клапана - ассоциируется с плохим прогнозом.

Регургитантный поток 4 градации ассоциируется с плохим прогнозом.

Стеноз устья аорты

Изолированные «чистые» пороки аортального стеноза встречаются в 1,5 – 2% случаев приобретенных пороков клапанов сердца. Однако в сочетании с той или иной степенью аортальной недостаточности аортальный стеноз встречается значительно чаще (у 23 % умерших).

Клиническая картина. В стадии компенсации порока больные жалоб не предъявляют, однако при нарастании степени стеноза устья аорты появляются весьма своеобразные жалобы, обусловленные отсутствием адекватного увеличения сердечного выброса во время физической нагрузки. Это головокружение, тошнота, наклонность к обморокам (следствие нарушения мозгового кровообращения), приступы сжимающих болей за грудиной (следствие нарушения коронарного кровообращения). Одышка в начальной стадии порока появляется крайне редко и, по-видимому, возникает рефлекторно вследствие нарушения мозгового кровообращения. В дальнейшем при снижении сократительной функции левого желудочка могут появляться типичные приступы сердечной астмы, а также одышка в покое. Может отмечаться повышенная утомляемость, обусловленная отсутствием адекватного возрастания сердечного выброса при физической нагрузке. При развитии недостаточности правого желудочка наблюдаются соответствующие признаки (тяжесть и боли в области правого подреберья, отеки ног и т.д.).

При непосредственном обследовании больного лишь при выраженном стенозе отмечается бледность кожных покровов, при развитии сердечной недостаточности появляется акроцианоз. Осмотр и пальпация области сердца у больных с умеренно выраженным пороком патологии не выявляют. При более выраженном пороке, а также при развитии дилатации левого желудочка (снижении сократительной его функции) верхушечный толчок увеличивается по площади и смещается вниз и влево. Во время пальпации области сердца в точке Боткина и особенно во втором межреберье справа от грудины часто определяется систолическое дрожание (более четко ощутимое в фазе выдоха). Дрожание пальпируется также в яремной, надключичной ямках, по ходу сонных артерий. Причина систолического дрожания – завихрения крови при прохождении ее через суженное аортальное отверстие. Этот симптом выражен при значительном стенозировании устья аорты.

При перкуссии в период компенсации границы относительной тупости сердца не изменены. В случае появления дилатации левого желудочка и последующем развитии сердечной недостаточности левая граница смещается латерально. При выраженном постстенотическом расширении восходящей части аорты отмечается расширение перкуторных границ сосудистого пучка. Аускультация во втором межреберье справа от грудины и точке Боткина выявляет ослабление или исчезновение II тона, а также систолический шум грубого тембра различной интенсивности и продолжительности. Шум проводится в яремную и надключичную ямки (справа), а также по ходу сонных артерий. В 20% случаев шум лучше выслушивается на верхушке. У трети больных в точке Боткина выслушивается нерезкий протодиастолический шум, обусловленный недостаточностью клапана аорты.

Пульс и АД при легких и умеренных степенях стеноза остаются в пределах нормы. При выраженном пороке наблюдаются снижение систолического и пульсового АД, малый и медленный пульс. Часто обнаруживается брадикардия, являющаяся одним из факторов компенсации. Однако при выраженной брадикардии могут усиливаться церебральные и кардиальные жалобы. Венозное давление и скорость кровотока изменяются лишь при нарушении кровообращения в малом и большом круге кровообращения.

Особенностью течения аортального стеноза являются длительный период компенсации, когда больные не предъявляют жалоб, не обращаются к врачу и даже не подозревают о наличии у них порока сердца. После длительного периода компенсации развивается легочная гипертония, часто проявляющаяся приступами сердечной астмы. В дальнейшем у части больных (если они не умирают во время приступа сердечной астмы) может развиться правожелудочковая недостаточность. Обычно период сердечной недостаточности длится относительно короткое время (1 – 2 года). Рефрактерность возникшей сердечной недостаточности к лечению - характерный признак аортального стеноза. Больные могут умереть не только от сердечной недостаточности, которая может приводить к образованию мелкоочаговых инфарктов миокарда (значительно реже крупноочаговых).

Осложнения. Характерных осложнений для данного порока не наблюдается. Развивающаяся левожелудочковая недостаточность по сути является этапом в развитии порока. Коронарная недостаточность – также одно из проявлений порока, однако развитие инфаркта миокарда следует рассматривать как осложнение. Нарушение проводимости часто проявляется в виде полной блокады левой ножки пучка Гиса и полной атриовентрикулярной блокады. Нарушения сердечного ритма (особенно мерцательная аритмия) встречаются нечасто, в основном в стадии тотальной сердечной недостаточности.

Дата добавления: 2015-05-09