Физикальное исследование

Анамнез

ДИАГНОСТИКА

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Беременность при ревматическом митральном стенозе осложняется гестозом, гипохромной анемией, угрозой прерывания и ФПН. Беременность может усугубить тяжесть основного заболевания, способствуя развитию: тромбоэмболии (возникает чаще при фибрилляции предсердий), правожелудочковой СН, появлению лёгочной гипертензии, развитию отёка лёгких (чаще возникает на 26–4 неделе беременности и во время родов), нарушениям ритма и проводимости (у 40–0% больных связаны с формированием тромба в левом предсердии), острому повышению давления в левом предсердии (может приводить к разрыву бронхиальной вены и внезапному лёгочному кровотечению). Возможно также обострение ревматической лихорадки. Критические периоды обострения ревматической лихорадки соответствуют первым 14 неделям, 20–2 неделям гестации и послеродовому периоду.

Указания на перенесённые ангины в анамнезе и вследствие этого развитие ревматизма. Ревматизм обусловлен не только наследственностью, но и факторами окружающей среды; носителями стрептококка служат все люди, ангинами болеют многие, но ревматизм развивается только у 1– из 100 переболевших.

При общем осмотре определяют астеническое, хрупкое телосложения (habitus gracilis). Конечности худые и холодные на ощупь, мышцы развиты слабо; периферический цианоз (акроцианоз) и цианоз лица (синюшность губ, мочек ушей, кончика носа, пальцев рук и ног). При выраженной лёгочной гипертензии и низком сердечном выбросе наблюдают типичное facies mitralis (цианоз губ, носа и ушей сочетается с ярким цианотическим румянцем на щеках — «митральный румянец»), а также общую бледность кожных покровов (иногда с сероватым «пепельным» оттенком), что свидетельствует о недостаточности периферического кровообращения. Характерно вынужденное положение ортопноэ (при застое крови в МКК). При правожелудочковой недостаточности и застое крови в БКК возможно появление отёков нижних конечностей или в области поясницы, а также набухание вен шеи.

При осмотре и пальпации сердца определяют видимую на глаз усиленную и разлитую пульсацию прекардиальной области слева от грудины (сердечный толчок). Верхушечный толчок, как правило, не изменён; в его проекции можно определить низкочастотное диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Во втором межреберье слева от грудины можно выявить (редко!) усиленную пульсацию (расширение ствола лёгочной артерии). Если митральный стеноз сформировался в детстве, возможно выбухание левой прекардиальной области («сердечный горб»).

При перкуссии сердца определяют смещение вправо и вверх правой и верхней границ относительной тупости сердца.

Границы абсолютной тупости сердца расширены вследствие дилатации правого желудочка.

Для аускультативной картины характерны хлопающий I тон, тон (щелчком) открытия митрального клапана (обычно выслушивается через 0,1 с после II тона и имеет высокочастотный характер). Сочетание хлопающего Ітона, II тона и тона открытия митрального клапана создаёт характерную мелодию — трехчленный ритм (так называемый ритм перепела). Характерны усиление (акцент) и расщепление II тона над лёгочной артерией и диастолический шум (начинается после тона открытия митрального клапана, носит убывающий характер с тенденцией к пресистолическому усилению, эпицентр шума на верхушке, никуда не проводится). При выраженной артериальной лёгочной гипертензии во втором межреберье слева от грудины выслушивается мягкий дующий диастолический шум (шум Грэма Стилла).

При исследовании лёгких аускультативно определяют признаки застоя крови в МКК. Интерстициальный отёк лёгких характеризуется появлением влажных мелкопузырчатых хрипов, преимущественно в нижних отделах лёгких. При альвеолярном отёке над всей поверхностью грудной клетки выслушиваются средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания.

При исследовании органов брюшной полости определяют гепатомегалию, в тяжёлых случаях — асцит.

Для правожелудочковой недостаточности характерны отёки нижних конечностей.

Дата добавления: 2015-05-10