Вирусные ОРЗ

Этиология острых респираторных заболеваний

Ключевые положения:

• Основными возбудителями ОРЗ у детей явля­ются различные вирусы, имеющие, как прави­ло, высокую тропность к определенным отде­лам дыхательных путей и способствующие их колонизации бактериями.
• Бактерии, являющиеся причиной развития ОРЗ, а также атипичные микроорганизмы от больных детей выделяют реже; некоторые из них встре­чаются в дыхательных путях и у здоровых де­тей, то есть относятся к условно-патогенной флоре.
• Чувствительность возбудителей ОРЗ к антибак­териальным препаратам различна у внебольничных и нозокомиальных (госпитальных) штаммов, что необходимо учитывать при назна­чении эмпирической этиотропной терапии.
• ОРЗ вирусной этиологии, протекающие без бактериальных осложнений, не требуют назна­чения антибиотиков.
• Для достоверного определения этиологии ОРЗ у конкретного больного необходимо учитывать, наряду с результатами лабораторного исследо­вания, клинические данные.

Острые респираторные заболевания вызываются большим числом возбудителей - с учетом отдель­ных серотипов их насчитывается около 300. Значитель­ная часть микробной флоры постоянно вегетирует в верхних отделах дыхательных путей, вызывая заболева­ние при попадании в более глубокие их отделы (чему чаще всего способствует вирусная инфекция) или при инфицировании новым для человека серотипом. Боль­шинство вирусных ОРЗ возникает также под влиянием экзогенной инфекции у ребенка, не имеющего антител к возбудителю, хотя некоторые вирусы способны персистировать в организме, вызывая заболевание при ос­лаблении защитных механизмов, например, при переох­лаждении или инфицировании другим вирусом.

Общее число вирусов и их серотипов, вызывающих ОРЗ, достигает 180, и на их долю приходится 95% всех случаев острых поражений дыхательных путей у детей. Спектр вирусных возбудителей ОРЗ представляют: ви­русы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный (PC) вирус, адено-, рино-, корона-, энтеровирусы. Практически все вирусы вызывают клинически сходную симптоматику - катаральные явления, насморк и ка­шель на фоне повышенной температуры. Однако многие из вирусных агентов вызывают более или менее ха­рактерные синдромы, позволяющие с достаточной до­лей вероятности предположить этиологию инфекцион­ного заболевания по клиническим данным (табл. 1).

Таблица 1. Клинические синдромы при поражении дыхательных путей вирусной этиологии у детей
Возбудитель	Число серотипов	Основные серотипы	Основные синдромы поражения верхних дыхательных путей	Другие синдромы	Эпидемиология
Грипп		Al, A2, В	Ринофарингит, круп с лихорадкой	Бронхит, пневмония	Эпидемии зимой каждые 1-2 (А) или 3-5 (В) лет
	С		Фебрильное заболевание	Эндемичен
Парагрипп		1-2	Ринофарингит, круп	Трахеобронхит, пневмония	Эндемичен
		Ринофарингит, круп	У грудных детей бронхиолит	Эпидемии осенью каждые 2 года
		Ринофарингит		Эндемичен, выделяется редко
Респираторно-синцитиальный вирус		А, В	Ринофарингит, у грудных детей с лихорадкой, у более старших часто афебрильный	У грудных детей бронхиолит, пневмония; обострение бронхиальной астмы	Ежегодные эпидемии, чаще весной
Аденовирусы		1,2,5,6	Ринофарингит, фарингит с налетами или без них	Бронхит, пневмония	Эндемичны, все сезоны
	3, 4, 7, 14	Ринофарингит, фаринго-конъюнктивит, лихорадка	Бронхит, бронхиолит, пневмония	Эпидемии, подъемы заболеваемости каждые 4-5 лет
	6,21	Ринофарингит	Облитерирующий бронхиолит, пневмония	Эпидемии (редкие)
	31,40,41	Гастроэнтерит
Риновирусы		1-113	Ринофарингит с лихорадкой или без нее	Бронхиолит у грудных детей	Эндемичны, с пиком заболеваемости осенью и весной
Вирусы ECHO		4, 8, 11	Ринофарингит у грудных детей ЕСНО-экзантема	Менингит
Коксаки А		2, 4, 5, 6, 8, 10	Фарингит, герпангина Геморрагический конъюнктивит	Экзантемы, поражения ЦНС, миокардит	Эндемичны с пиком заболеваемости летом и ранней осенью
	16,21	Герпангина Синдром кисть-стопа-рот	Гепатит, лимфаденит
Коксаки В		1-5	Фарингит без налетов	Эпидемическая миалгия Миоперикардит
Коронавирусы человека			Ринофарингит с лихорадкой или без нее, чаще у детей старше 1 года	Редко - поражение нижних дыхательных путей	Эпидемии зимой и в начале весны

Так, аденовирусы вызывают тонзиллит (часто с нало­жениями), энтеровирусы - герпангину, а гриппозные и парагриппозные вирусы обычно являются причиной кру­па. Бронхит у маленьких детей может развиться при многих инфекциях, включая риновирусную, но обструктивные формы чаще всего бывают обусловлены РС - вирусами и/или вирусом парагриппа 3 типа.

Поражение (диффузное) мелких бронхов и легочной паренхимы наблюдается при гриппе, РС-, аденовирус­ной и некоторых других вирусных инфекциях, однако эти изменения чаще всего не являются определяющими в картине болезни и не дают на рентгенограмме очаговых или инфильтративных теней (только лишь усиление ле­гочного рисунка). Поэтому, согласно принятой у нас в стране «Классификации неспецифических заболеваний органов дыхания», подобное диффузное поражение не диагностируется как пневмония, в то время как в ряде зарубежных стран эти изменения рассматриваются как «вирусная пневмония, не подлежащая антибактериаль­ной терапии». Очаговые изменения в легких обычно возникают при пневмонии гриппозной (геморрагическая пневмония) и аденовирусной (облитерирующий бронхиолит) этиологии; при этом, как правило, в воспалении участвует и микробная флора.

Вирусные инфекции, нарушая деятельность цилиарного аппарата, создают условия для попадания персистирующей в верхних дыхательных путях микробной флоры в другие - обычно стерильные - отделы (полость среднего уха, параназальные синусы, легкие) с развити­ем в них воспалительного процесса. Этому также способствует и депрессия иммунных реакций, наиболее выраженная в начале вирусной инфекции (особенно гриппозной). Именно в этом смысле говорят о вирусно-бактериальной этиологии процесса. В ряде наблюдений было показано, что некоторые вирусы способствуют ин­фицированию определенными микроорганизмами (например, вирус гриппа А1 - пневмококками), что поз­воляет говорить о вирусно-бактериальных ассоциациях. Тем не менее большинство вирусных инфекций (РС-, риновирусная, парагриппозная) не осложняется бакте­риальной инфекцией и поэтому не требует антибактери­альной терапии.

3.2. Бактериальные ОРЗ

Основными бактериальными возбудителями ОРЗ яв­ляются условно-патогенные пневмотропные микроорганизмы, являющиеся частью обычной флоры дыхательных путей. Частота колонизации условно-патогенными микро­организмами и вызываемые ими основные клинические синдромы представлены в табл. 2. Наибольшее значение при остром тонзиллите имеет Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А). Инфекции сре­днего уха и легких чаще всего обусловлены пневмокок­ком (Streptococcus pneumoniae), S. pyogenes, а также бескапсульной формой Haemophilus influenzae, последняя обычно не вызывает перфорации и внутричерепных ос­ложнений. При инфекции придаточных пазух носа бескапсульная Н. influenzae выделяется чаще, чем пневмококк.

Таблица 2. Клинические синдромы при поражении дыхательных путей бактериальной этиологии у детей
Возбудитель	Число серотипов	Основные серотипы	Основные синдромы поражения дыхательных путей	Другие синдромы	Эпидемиология
Streptococcus pneumoniae		1-11, 14, 18,19,23	Отит, синусит, пневмония, конъюнктивит	Менингит	Носительство у 16% здоровых детей раннего возраста, заболевания учащаются зимой и весной
Streptococcus haemolyticus		Группа А	Тонзиллит (чаще у детей старше 5 лет), отит	Пневмония, рожа, импетиго	Учащение тонзиллита весной
Haemophilus influenzae капсульная		В основном, тип b	Эпиглоттит, пневмония	Менингит, фасциит	Носительство у 5% детей раннего возраста
Haemophilus influenzae бескапсульная	8 биотипов	Нетипируемая	Синусит, отит, конъюнктивит	Пневмония	Носительство: менее 10% у детей до 6 мес, 30-60% у детей 2-6 лет
Moraxella catarrhalis			Отит, синусит (в основном, у получавших ранее антибиотики)	Пневмония у недоношенных детей	Большинство штаммов выделяет лактамазу, чаще вызывает заболевания у получавших антибиотики
Staphylococcus aureus	5 групп, 23 фаготипа		Отит, гнойный синусит, пневмония	Часто - внутрибольничные инфекции, в т.ч. устойчивые к метициллину	Носительство (вход в нос, влажные участки тела) у детей 1 -го года до 90%, в раннем возрасте - 30-50%
Mycoplasma pneumoniae			Ринофарингит, бронхит, конъюнктивит	Атипичная пневмония (дети старше 5 лет)	Пик заболеваемости осенью, учащение каждые 5 лет
Chlamidophilla trachomatis		В, D-K	Конъюнктивит, бронхит, пневмония у детей 0-6 мес	Генитальная инфекция у подростков	Перинатальное инфицирование грудных детей, половое - у подростков
Chlamidophilla pneumoniae			Фарингит, тонзиллит, лимфаденит, бронхит	Пневмония, отит	Носительство у 5% детей, чаще в коллективах
Chlamidophilla psittaci			Пневмония		Заражение от инфицированных птиц

Н. influenzae типа b колонизирует дыхательные пути у 3-5% детей, являясь причиной эпиглоттита, менингита (у 40% детей до 6 лет) и осложненных плевритом пневмо­ний (около 10%). S. aureus и Moraxella catarrhalis сущест­венно уступают по частоте указанным выше возбудите­лям; их роль, однако, возрастает у больных, недавно ле­чившихся антибиотиками. Подавляющее большинство этих микроорганизмов продуцирует β-лактамазы и поэ­тому нечувствительно к таким распространенным препа­ратам, как ампициллин и амоксициллин.

Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) и другие представите­ли кишечной флоры обычно высеваются из материала дыхательных путей у получавших антибиотики больных и являются частыми возбудителями внутрибольничных пневмоний.

Анаэробы (пептострептококки, бактероиды и др.) вы­зывают обострения хронического синусита, некротическую ангину, редко - при инвазивных манипуляциях на дыхательных путях - пневмонию и плеврит.

В ряде случаев ОРЗ вызываются внутриклеточными микробами, часто называемыми атипичными, к числу ко­торых относятся микоплазмы и хламидии.

Mycoplasma pneumoniae вызывает у детей младшего возраста поражение верхних дыхательных путей и бронхит, а у детей школьного возраста и подростков - бронхит и пневмонию. Возможно, поражение легких и бронхов в значительной мере обусловлено иммунопато­логической реакцией. Микроорганизм очень мал и не имеет клеточной мембраны, что делает его устойчивым к пенициллинам и цефалоспоринам, действующим на кле­точные стенки бактерий.

Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum часто вы­зывают урогенитальную инфекцию у женщин и могут ин­фицировать дыхательные пути новорожденных детей; однако вопрос об их патогенности для детей остается дискуссионным.

Legionella pneumophila - грамотрицательная палочка, требующая для роста особых сред. Инфицирование обычно протекает бессимптомно, но при массивном заражении (например, при ингаляции аэрозоля воды, содержащей микроорганизмы) и у иммунокомпрометированных лиц возможно развитие гриппоподобного забо­левания или тяжелой пневмонии. Описан ряд других видов легионелл, вызывающих пневмонию.

Другая группа «атипичных» возбудителей - хламидии {Chlamidophillae), в которую входят Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumoniae и Chlamidia psittaci.

В и D-K серовары Chl. trachomatis поражают урогенитальный тракт, при интранатальном инфицировании они вызывают у 25-50% новорожденных конъюнктивит, а в последующие 2-4 месяца жизни - бронхит или пневмо­нию в 5-20% случаев. Chl. pneumoniae обусловливает развитие фарингита, лимфаденита, пневмонии, редко - отита. Она передается капельным путем. Chl. psittaci ин­фицирует птиц, которые заражают человека; у детей встречается редко.

К сожалению, в России пока недостаточно эпидемиоло­гических данных, чтобы оценить частоту заболеваний ды­хательных путей, при которых внутриклеточные возбудите­ли являются этиологически значимыми. Представители ки­шечной флоры редко высеваются из респираторного трак­та, исключение составляют дети первых месяцев жизни, у которых возможен высев Е. coli. Однако происходящее под влиянием антибактериальной терапии нарушение биоце­ноза дыхательных путей быстро приводит к их заселению кишечной флорой (Е. coli, Proteus spp., Enterobacter, К. pneumoniae, Serratia, P. aeruginosa и др.) - аутогенной или больничной, обычно полирезистентной к антибиотикам.

Дата добавления: 2015-05-31