Вг маркерлеріне иммуноферментті талдау

Общий анализ крови

Компоненттер	Нәтиже
Гемоглобин	135 г/л
эритроциттер	4,7×10^12/л
ТК	0,*
Тромбоциттер	190×10^9/л
Лейкоциттер	8,2×10^9/л
нейтрофилдер, с/я	69%
т/я	2%
Моноциттер	6%
эозинофилы	1%
Лимфоциттер	25%
ЭТЖ	10 мм/сағ

Биохимиялық қан анализі

Компоненттер	Нәтиже	Қалыпты	Бірлік
Альбумин		35-50	г/л
Белок		66-83	г/л
АЛТ	55,0	0,0 – 41,0	U/L
АСТ	59,0	0,0 – 41,0	U/L
Билирубин/тікелей	24,0/18,0	0,0 – 21,0	U/L
ГГТП	55,0	6,0 – 42,0	U/L
СФ	150,0	35,0 – 105,0	U/L
Холестерин	5,54	3,4-5,3	ммоль/л
Тимол сынамасы	5,3	0-5	ед
СРБ	+	теріс
Мочевина		2,5—6,4	ммоль/л
Креатинин		44-88	ммоль/л

Электролиттер: Калий - 4,2 ммоль/л Ионизирленген кальций- 1,1 ммоль/л. Натрий – 144 ммоль/л.

Хлор - 102 ммоль/л

Коагулограмма:

МНО - 1,38 (қалыпты- 0,85 – 1,25)

АЧТВ – 37 сек

Тромбин уақыты 15 сек (N),

фибриноген 3,5 г/л,

РФМК теріс. (N),

антитромбин 90% (N).

Зәр анализі:

Жалпы зәр анализі – қалыпты көрсеткіштер
Зәр түсі	сары
Зәр мөлдірлігі	мөлдір
Зәр реакциясы немесе рН	рН 6
Зәр тығыздығы	1,012 г/л
Зәрдегі белок	0,033 г/л
Зәрдегі глюкоза	жоқ
Зәрдегі эритроциттер	Бірен-сараң көру алаңында
Зәрдегі лейкоциттер	көру алаңында 3
Зәрдегі эпителиальды жасушалар	көру алаңында 10

Құрсақ қуысы УДЗ:

Бауыр өлшемдері ұлғайған. Оң бөлігі қалыңдаған: 12,6 см, оң бөлігі, вертикальды қисық өлшемі (КВР): 15 см, оң бөлігі, ұзындығы:15 см, сол бөлімнің қалыңдығы: 7 см, биіктігі немесе сол бөлігінің кранио-каудальды өлшемі, (ККР) 10 см, барлық мүше ұзындығы: 18 см, мүше көлденеңі: 22,5 см, сагиттальды өлшемі:12 см. Контуры – айқын, тегіс, құрылымы – гомогенді, қақпа вена – эхонегативті, лентообразды түзілім, интенсивті есес ұсақ эхосигналдар бар, олардың арасында– эхонегативті кеңістік (мүшеде көп қантамырлар болғандықтан– өт және қантамырлық), қақпа венасының өзектері бауыр перифериясында орналасқан, құрылымы –интенсивтілігі әлсіз, ұсақ түйіршікті, бірақ – гомогенді. Көкбауыры ұлғайған, өлшемі: қиғаш кескенде —14 см, көлденең – 9 см, қалыңдығы – 6 см.
Жалпы өт өзегінің өлшемі— 8 мм, қақпа вена -11 мм.

Ұйқы безі. Ұйқы безі ұлғаймаған. Ұйқы безі вирсунг өзегі кеңеймеген. Паренхимасы біртекті, гомогенді, контуры айқын, тегіс. Құрсақ қуысы. Құрсақ қуысында бос сұйықтық бар. Лимфа түйіндері көрінбейді. Аортаның құрсақ бөлігі кеңеймеген.

ЭФГДС қорыт: Созылмалы гастрит белгілері.

		ОПК	ОПП
HBsAg	теріс	0,240	0,224
aHBs total	теріс	0,240	0,154
aHBcor total	теріс	0,240	0,221
HBe IgG	теріс	0,240	0,124
aHCV total	теріс	0,240	0,129
aHCV IgM	теріс	0,240	0,124
Core	теріс	0,242	0,611
NS	теріс	0,245	0,650

Аутоантидене анықтауға қан талдауы

Анализ	Нәтиже	Қалыпты
Антинуклеарлы (ANA)	1,825/0,645	Әлсіз оң
аДНК (бірспиральды)	8,5 МЕ/мл	15 МЕ/мл төмен
аДНК (екіспиральды)	4,5 МЕ/мл	15 МЕ/мл төмен
РФ	13,4 МЕ/мл	25 МЕ/мл дейін

Офтальмолог қарауы

Кайзер-Флешнера сақыналары анықталды

Церулоплазмин - 21,9 мг/100мл (20-60 қалыпты мг/100 мл)

Сарысулық темір - 22,2 мкмоль/л (8,95-30,0)

Ферритин - 65 нг/мл (30-400 нг/мл)

Мыстың зәрмен тәуліктік экскрециясы

Зәрдегі мыс

700 мкг/тәу (3-35 мкг/тәу)

Соңғы нәтиже (outcomes):

1. Сұрастыруды жүргізіңіз (шағымдарының, ауру және өмір анамнезінің толықтылығы және детализациясы)

2. Бауыр ауруы бар науқастарды қарап тексеру.

3. Лабораторлы – құралдық зерттеу мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз: жалпы қан анализін, биохимиялық қан анализін (трансаминазалар, билирубин, ГГТП, СФ, темір)

4. Гепатит синдромының салыстырмалы диагностикасы (трансаминаза деңгейінің жоғарылауы)

5. Гепатит синдромы бар науқасты міндетті зерттеу көлемі

6. ВГ маркерлеріне зерттеулеріне ИФА нәтижелерін интерпретациялау

7. Вильсон ауруы бар науқастарды жүргізу тактикасы

«Гепатолентикулярлы дегенерация (Вильсон- Коновалова ауруы)» клиникалық жағдай бойынша

бағалау парағы (check-list)

№	Қадамдарды бағалау критерийлері	Баллдық баға
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Шағымдарды жинау Шағымдарды нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	1,0	0,5
	Анамнезді жинау Анамнезді нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма, соның ішінде жанұялық, эпидемиологиялық?	1,0	0,5
	ВГ қауіп факторлары бойынша сұрастыру	1,0	0,5
	Физикальді қарау (терісін, шырышты қабаттарын және т.б.) олардың дұрыс орындалуы. Гепатобилиарлы жүйе ағзаларының патологиясында олардың орындалу дұрыстығы	1,0	0,5
	Гепатобилиарлы жүйе. Зерттеуді дұрыс жүргізу.	1,0	0,5
	Алдын ала қойылатын диагноз және оны негіздеу	1,0	0,5
	Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
	құралдық зерттеу жоспарын тағайындау
	Лабораторлы зерттеуді интерпретациялау	1,0	0,5
	Алдыңғы қатарлы синдром бойынша салыстырмалы диагностика жоспары	1,0	0,5
	СВГ В,С,Д зерттеулерге негіздеу	1,0	0,5
	Құралдық зерттеу мәліметтерін интерпретациялау	1,0	0,5
	ИФА иммуноферментті анализ (ВГ маркерлері) лабораторлы зерттеулер мәліметтерін интерпретациялау	1,0	0,5
	Қосымша лабораторлы зерттеу тағайындау	1,0	0,5
	Иммунологиялық зерттеулер мәліметтерін интерпретациялау	1,0	0,5
	Жинақталу ауруларға берілген зерттеулерді интерпретациялау	1,0	0,5
	Мыс экскрециясы зерттеуін негіздеу және мәліметтерін интерпретациялау	1,0	0,5
	Қорытынды диагноз қою және негіздеу	1,0	0,5
	Вильсон ауруы бар науқастарды емдеу қағидалары	1,0	0,5
	Науқаспен коммуникация нәтижелігі	1,0	0,5
Балл ҚОРЫТЫНДЫСЫ

«Гепатолентикулярлы дегенерация (Вильсон- Коновалова ауруы)»

клиникалық жағдай бойынша жауап эталондары

№	Қадамдарды бағалау критерийлері
1.	Шағымдарды жинау Шағымдарды нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	Кезеңді және жүйелі түрде жүргізілді Шағымдарды негізгі және қосымша сұрақтармен нақтылады
2.	Анамнезді жинау Анамнезді нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма, соның ішінде жанұялық, эпидемиологиялық?	Анамнезді анықтауға және жинауға барлық сұрақтар қойылды (тұқым қуалаушылық және эпидемиологиялық), вирусты және алкогольді гепатитпен салыстырмалы диагностика жүргізілді.
	ВГ қауіп факторлары бойынша сұрастыру	Парентеральды гепатитті жұқтыру қаупі бойынша сұрастыру жүргізілді
4.	Физикальді қарау (терісін, шырышты қабаттарын және т.б.) олардың дұрыс орындалуы. Гепатобилиарлы жүйе ағзаларының патологиясында олардың орындалу дұрыстығы	Шеткері лимфа түйіндерін пальпациялау жүйелі және дұрыс орындалды Тері және шырышты қабат сарғыштығы анықталды
5.	Гепатобилиарлы жүйе. Зерттеуді дұрыс жүргізу.	Ішті вертикальді және горизонтальді жағдайда қарау
Іштің терең және беткей пальпациясы орындалды
Іштің перкуссиясы, бауыр, көк бауыр шекараларын, Ортнер, Кер симптомдарын анықтау.
Іш аускультациясы
6.	Алдын ала қойылатын диагноз және оны негіздеу	Созылмалы гепатит. Созылмалы гастрит
7.	Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау	Жалпы қан анализі. Биохимиялық анализ; белок, жалпы билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, глюкоза, темір. Коагулограмма. ОА
	құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	4. Өт шығару жолдары обструкциясын шектеу мақсатымен құрсақ қуысы УДЗ. ЭКГ, ФГДС
	Лабораторлы зерттеуді интерпретациялау	ЖҚА өзеріссіз 5. Цитолиз, холестаз синдромы 6. Коагулограмма өзгеріссіз 7. ЖЗА – ізді протеинурия
	Алдыңғы қатарлы синдром бойынша салыстырмалы диагностика жоспары	Вирусты гепатит, алкогольды гепатит, аутоиммунды этиологиялы гепатит, гемохроматоз әсерінен болатын гепатит, Вильсон-Коновалов ауруы, уытты этиологиялы гепатит арасында салыстырмалы диагностика жүргізу
	СВГ В,С,Д зерттеулерге негіздеу	Алдыңғы қатарлы синдром – цитолитикалық және холестатикалық – яғни гепатит синдромы. Бұл вирус В,С және Д толық маркерлік диагностикасын қажет етеді.
	Құралдық зерттеу мәліметтерін интерпретациялау	На УЗИ нет данных за обструкцию желчевыводящих путей. Есть признаки хронической патологии печени
	ИФА иммуноферментті анализ (ВГ маркерлері) лабораторлы зерттеулер мәліметтерін интерпретациялау	Вирусты гепатиттерді жоққа шығаруға болады
	Қосымша лабораторлы зерттеу тағайындау	Аутоантиденелер (АNA, ДНК антиденелер, РФ) аутоиммунды патологияны жоққа шығару үшін Офтальмолог қарауы- мыс жинақталуын анықтау үшін Церулоплазмин деңгейі Темір деңгейі және ферритин - гемохроматозды жоққа шығару үшін
	Иммунологиялық зерттеулер мәліметтерін интерпретациялау	АНА аз ғана көтерілуі дәрілік гепатитте болуы мүмкін
	Жинақталу ауруларға берілген зерттеулерді интерпретациялау	Темір деңгейі және ферритин қалыпты болуы–гемохроматозды жоққа шығарады Кайзер –Флешнер сақиналары –Вилсон ауруы болуы ықтимал
	Мыс экскрециясы зерттеуін негіздеу және мәліметтерін интерпретациялау	Церулоплазмин деңгейі – қалыпты шекарасынан төмен, Вилсона ауруында болуы мүмкін. Зәрмен мыстың шығу деңгейін анықтау қажет Зәрмен мыстың шығу деңгейін айқын жоғары болуы –Вилсона ауруы дәл қойылады
	Қорытынды диагноз қою және негіздеу	Гепатолентикулярлы дегенерация (Вильсон- Коновалов ауруы)
	Вильсон ауруы бар науқастарды емдеу қағидалары	Құрамында мыстың деңгейі жоғары тағамдарды шектеу қажет: қой еті, шошқа, фазан, қаз, үйрек еті, кальмарлар, семга, субтағамдар (бауыр, бүйрек, жүрек), теңіз өнімдері (устрица, креветки, краб, лобстер, тенің айдаршықтары, мидиялар), соя өнімдері жаңғақ, саңырауқұлақтар, сухофруктылар (изюм, финиктер, қараөрік), кей жемістер (авокадо), фасоль, горох, жарма, бидай, ячмень, қара нан, жас картофель, сүтті шоколад, какао, минеральды су. D-пеницилламин – 1–1,5 г/тәу. Клиникасы жақсарғаннан соң дозаны төмендетуге болады. Триентин (1–1,5 г/тәу) мысты зәрмен шығуын жоғарылатуы арқылы емдік нәтижесі бар және D-пеницилламинмен эффектісі бір, бірақ оған қарағанда жанама әсері төмен
20.	Науқаспен коммуникация нәтижелігі	Коммуникация нәтижелі. Науқас сеніммен дәрігерге қарайды. Дәрігердің барлық сұрақтарына жауап алынды.

Медициналық симуляция сценариі

Клиникалық жағдай: «Дәрілік гепатит диагностикасы»

Ситуациалық есеп: Сіз – участкелік дәрігер терапевт. Қабылдауда 65 жасар әйел.

Ø Анамнез жинап және науқасты қарап тексеріңіз

Ø Зерттеу жоспарын анықтаңыз

Ø Лабораторлы – құралдық зерттеу мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз

Ø Диагнозды құрыңыз

Ø Науқастың ем қағидаларын анықтаңыз.

Стандартталған әртіс (науқас) үшін сценарий тексті және оның рөлі:

Науқас П. 65 жаста.

Шағымы: айқын әлсіздік, тері және склерасының сарғыштануы, көбіне түнде болатын тері қышынуы, кезеңді түрде болатын эпигастральді аймақтағы және оң қабырға астында болатын ауыру сезімі, тамақтан кейінгі жүрек айну

Сұрақ мәнісі	Әртіске арналған сұрақты тұжырымдау	Жауабы
Негізгі шағымдарының пайда болу мерзімі	Жоғарыда айтылған шағымдар қашан пайда болды?	Жағдайымның нашарлауы жарты жыл көлемінде, сол кезден бастап жалпы әлсіздік пайда болып, үдей түсті, жүрек айну, склраның сарғаюы, тері қышынуы пайда болды
Жанұялық анамнез	Туыстарыңызда бауыр, өт, өт жолдарының созылмалы аурулары бар ма?	Жоқ.
Парентеральді анамнездің болуы	Сізде гемотрансфузиялар, операциялар, инвазивті манипуляциялар болды ма?	Жоқ.
Зерттеулердің болуы	Бұрын гемотрансфузияға байланысты вирусты гепатит маркерлеріне және АИВ-на зерттеулер жасалды ма?	Жоқ.
Дәрілік заттарды қолдану	Соңғы уақытта сіз қандай да бір дәрілік заттарды қабылдадыңыз ба, немесе қабылдайсыз ба?	1,5 жыл бойы кордарон қабылдадым
Бауыр ауруларының дамуына алып келетін зиянды әдеттерін анықтау	Ішімдікті қолданасыз ба?	Жоқ
Созылмалы ауруларының болуы	Сізде бүйрек, бауыр, ішек, буындардың созылмалы аурулары бар ма?	Жүректің ишемиялық ауруы, артериальды қысымның жоғарылауы және жыпылықтаушы аритмия

Анамнезінде: Жыпылықтаушы аритмия эпизодтарына байланысты 1,5 жыл бойы кордарон қабылдадым (алғашқы 2 айда 600 мг/тәу дозасында, келесі 4 ай 400 мг/тәу, кейіннен 13 ай бойы 200 мг/тәу). Соңғы 6 айда жалпы әлсіздік пайда болды және үдей түсті, жүрек айну, тамаққа қарай алмау, склера сарғаюы, тері қышынуы, кейде есекжем типте бөртпелер пайда болды. Кордаронды 200 мг/тәу дозасында қабылдауда. Жағдайының нашарлауына байланысты госпитализацияға жолданған.

Аллергоанамнез: бұрын ешқандай дәріге аллергия болмаған. Ара шаққанға аллергиясы бар– шаққан жері қатты ісінеді (өлшемдері сорпа ішетін тәрелкеге дейін).

Объективті: Есі анық, адекватты. Тері жабындылары: сарғыштанған, бірен сараң қасыну іздері. Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған.

Өкпеде везикулярлы дыбыс, крепитация жоқ. ТЖ 18 рет мин.

Жүрек шекаралары ұлғаймаған. Жүрек тондары тұйықталған, ырғағы дұрыс. ЖСЖ 80 рет мин. АҚ 135/90 мм с.б

Іші жұмсақ, эпигастральды аймақта және оң қабырға астында ауыру сезімі бар. Бауыры қабырға доғасында, ауыру сезімсіз. Көкбауыры пальпацияланбайды.

Ұрғылау симптомы екі жақтан теріс. Зәр шығаруы ауыру сезімсіз, ерікті, сөзі бойынша зәрі қою түстес. Перифериялық ісіну жоқ.

Лабораторлы-инструментальды мәліметтер:

Дата добавления: 2015-05-29