Медицинских расходов

ДОБРОВОЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРАВИЛА № 1

Февраля 2004 г.

В.И. Шуст

Генеральный директор

(Согласованы Министерством финансов Республики Беларусь 03.03.2004 №97 с изменениями от 06.04.07 № 749, от 07.08.08 № 454 и от 31.03.2010 №808)

ГЛАВА 1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. В соответствии с законодательством Республики Беларусь и на основании настоящих Правил добровольного страхования медицинских расходов (далее – Правила) Белорусское республиканское унитарное страховое предприятие «Белгосстрах» (далее – страховщик) заключает договоры добровольного страхования медицинских расходов (далее – договоры страхования) с лицами, указанными в пункте 3 Правил (далее – страхователи).

2. Субъектами страхования являются страховщик, страхователь, застрахованное лицо, выгодоприобретатель.

3. Страхователями могут бытьюридические лица независимо от организационно-правовой формы или индивидуальные предприниматели, а также дееспособные физические лица, в том числе иностранные граждане и лица без гражданства.

Договор страхования может быть заключен страхователем - физическим лицом в свою пользу и в пользу третьих лиц, страхователем - юридическим лицом только в пользу третьих лиц.

4. Застрахованное лицо - физическое лицо, в пользу которого заключен договор страхования.

Застрахованными лицами по договору страхования могут быть граждане Республики Беларусь, иностранные граждане, лица без гражданства в возрасте от 1 (одного) месяца до 70 лет (при условии достижения 70 лет на день окончания срока договора страхования). По договору страхования могут быть застрахованы одно физическое лицо или группа лиц.

По договору страхования не могут быть застрахованы лица, состоящие на учете в наркологическом и психоневрологическом диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды первой и второй групп инвалидности.

Застрахованными лицами по договору страхования, действующему за пределами Республики Беларусь, могут быть только граждане Республики Беларусь.

6. Выгодоприобретатель – организации здравоохранения и индивидуальные предприниматели, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Республики Беларусь либо в соответствии с законодательством страны пребывания застрахованного лица, имеющие специальное разрешение (лицензию) на осуществление медицинской (фармацевтической) деятельности, с которыми страховщик (или его представитель за рубежом) заключил договоры на оказание медицинских услуг, и которые произвели расходы в связи с их оказанием застрахованному лицу (далее – организации здравоохранения).

страховая медицинская программа - перечень медицинских услуг определенного качества и объема, предоставление которых гарантировано застрахованному лицу договором страхования при наступлении страхового случая в период действия договора страхования;

острое заболевание – неожиданные изменения в состоянии организма застрахованного лица, угрожающие его здоровью, жизни и требующие неотложной медицинской помощи;

хроническое заболевание - заболевание, симптомы которого проявились до заключения договора страхования и которое характеризуется периодическим возобновлением (обострением);

обострение хронического заболевания – стадия течения хронического заболевания, характеризующаяся усилением имеющихся симптомов или появлением новых;

медицинская помощь – совокупность лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при заболеваниях, травмах, отравлениях, лицами, имеющими медицинское (высшее или среднее) образование;

медицинские услуги – мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное значение и определенную стоимость.

члены семьи – супруг (супруга) и лица, состоящие между собой в близком родстве: дети, родители, родные сестры и братья, внуки, бабки, деды.

ГЛАВА 2.ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ

7. Объектом добровольного страхования медицинских расходов являются не противоречащие законодательству Республики Беларусь имущественные интересы страхователя (застрахованного лица), связанные с расходами в связи с обращением в организации здравоохранения за медицинскими услугами, включенными в страховую медицинскую программу.

8. Страховым случаем является факт понесенных расходов в связи с обращением застрахованного лица во время действия договора страхования в организации здравоохранения при остром или хроническом заболевании, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением лечебной, консультативной, диагностической и профилактической помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного страховой медицинской программой.

9. По договору страхования застрахованное лицо имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных страховыми медицинскими программами, в организациях здравоохранения, с которыми страховщик или его представитель за рубежом заключил договоры на оказание медицинских услуг.

10. Медицинские услуги застрахованным лицам оказываются по следующим видам страховых медицинских программ:

а) Базовая страховая медицинская программа:

АВ - амбулаторно-поликлиническая для взрослых

АД - амбулаторно-поликлиническая для детей

СВ - стационарная для взрослых

СД - стационарная для детей.

б) Комплексная страховая медицинская программа:

КВ - для взрослых

КД - для детей

Указанная программа включает амбулаторно-поликлиническую и стационарную базовые страховые медицинские программы.

в) Индивидуальная страховая медицинская программа

Разрабатываются на основе базовых страховых медицинских программ с включением дополнительных медицинских услуг по лечению заболеваний зубов и периодонта, ведению беременности и родов, реабилитационно-восстановительному лечению в условиях санатория, медикаментозному обеспечению, трансплантации, эндопротезированию и имплантации.

г) «Семейный полис».

д). На основе базовых страховых медицинских программ страховщик может разрабатывать и узкоспециализированные базовые страховые медицинские программы, такие как «Гинекология», «Урология», «Эндокринология», «Офтальмология», «Отоларингология». При этом при расчете страховой премии, подлежащей уплате по договору страхования, к базовым страховым тарифам применяется корректировочный коэффициент, указанный в подпункте 1.2 Приложения 1 к Правилам страхования.

11. По страховым медицинским программам для детей застрахованными лицами могут быть несовершеннолетние в возрасте от одного месяца до 18 лет (при условии достижения 18 лет не ранее окончания срока договора страхования). По страховым медицинским программам для взрослых застрахованными лицами могут лица (за исключением указанных в пункте 4 Правил) в возрасте от 18 лет (если указанный возраст достигнут до заключения договора страхования) и до 70 лет (при условии достижения 70 лет на день окончания срока договора страхования).

12. Договор страхования по «Семейному полису» заключается при предъявлении страхователем документов, подтверждающих, что лица, принимаемые на страхование, являются членами семьи страхователя. При этом страхователю выдается страховой полис с пометкой «Семейный» и список застрахованных членов семьи, который составляется в двух экземплярах для каждой из сторон договора страхования и является его неотъемлемой частью. Каждому застрахованному члену семьи выдается карточка застрахованного лица.

13. Не признаются страховыми случаями обращения за медицинскими услугами по поводу:

13.1. травмы, ожога, отравления, полученных застрахованным лицом:

13.1.1. при совершении им действий, в которых установлены признаки преступления, при массовых беспорядках;

13.1.2. в драках, потасовках, если застрахованное лицо было их зачинщиком;

13.1.3. вследствие алкогольного (содержание алкоголя крови не менее 0,5 промиле), наркотического или токсического опьянения;

13.1.4. вследствие управления транспортным средством, не имея прав на управление соответствующей категории;

13.1.5. вследствие передачи им управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии алкогольного (содержание алкоголя крови не менее 0,5 промиле), наркотического или токсического опьянения;

13.1.6. вследствие передачи им управления транспортным средством лицу, не имеющему прав на управление транспортным средством соответствующей категории;

13.2. осложнения, явившегося следствием нарушения застрахованным лицом курса лечения или лечебного режима;

13.3. осложнения, явившегося следствием лечения или хирургического вмешательства по поводу заболевания или травмы, не являющегося страховым случаем;

13.4. заболевания, передающегося половым путем;

13.5. ВИЧ-инфекции, СПИДа и их осложнений;

13.6. 13.6. хронических кожных заболеваний: псориаза, нейродермита, экземы, глубоких микозов и микозов ногтевых пластинок;

13.7. хронической печеночной и почечной недостаточности, требующих проведения гемодиализа или других экстракорпоральных методов лечения;

13.8. гепатита С, Д, цирроза печени вирусной этиологии;

13.9. туберкулеза, саркоидоза, муковисцедоза независимо от клинической формы и стадии процесса;

13.10. острой и хронической лучевой болезни;

13.11. профессионального заболевания;

13.12. особо опасных инфекционных заболеваний;

13.13. врожденных и наследственных заболеваний;

13.14. восстановления (реставрации) зуба, замены старых пломб с косметической или профилактической целью, профилактической стоматологии, депофореза, снятия пигментного зубного налета, отбеливания зубов, хирургического и аппаратного лечения пародонтита, терапевтического лечения пародонтита (свыше пяти процедур при локальных формах), применения «сэндвич – методики», зубопротезирования, микропротезирования, всех манипуляций, связанных с подготовкой к ортопедическому лечению, установкой анкерных и иных штифтов, ортодонтических видов лечения и подготовки к ним, имплантации зубов, использования коффердама, винилов и ламинатов, осуществление ортопантограммы и др., если иное не оговорено страховой медицинской программой;

13.15. психических заболеваний, в том числе эпилепсии, и их осложнений, консультаций и психиатрических обследований;

13.16. алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений;

13.17. сахарного диабета инсулинозависимого (1-ого типа) и его осложнений;

13.18. онкологических заболеваний (злокачественных новообразований, в том числе кроветворной и лимфатической тканей, доброкачественных новообразований злокачественного течения) и их осложнений;

13.19. демиелинизирующих заболеваний нервной системы (рассеянного склероза, сирингомиелии и др.);

13.20. системных заболеваний соединительной ткани, в том числе ревматоидного артрита, болезни Бехтерева;

13.21. неспецифического язвенного колита, болезни Крона;

13.22. заболевания, явившегося причиной установления группы инвалидности у застрахованного лица;

13.23. исправления косметических дефектов лица, тела, конечностей, в т.ч. удаления паппилом, бородавок, невусов, остроконечных кандиллом, контагиозных малюсков, мозолей, если они возникли до начала действия договора страхования или вследствие заболеваний, перенесенных в период действия настоящего договора страхования и факт понесения расходов в результате лечения которых не является страховым случаем;

13.24. беременности, родов, если иное не оговорено страховыми медицинскими программами;

13.25. половых расстройств, бесплодия;

13.26. лечения чесотки и педикулеза.

14. По условиям настоящих Правил не организуются предоставление медицинских услуг и не оплачиваются медицинские расходы, связанные с:

14.1. реабилитационно-восстановительным лечением в условиях санатория, если иное не оговорено страховыми медицинскими программами;

14.2. искусственной инсеминацией, экстракорпоральным оплодотворением;

14.3. стерилизацией мужчин или женщин, изменением пола;

14.4. плановой хирургической операцией глаза, целью которой является коррекция близорукости, дальнозоркости и астигматизма;

14.5. трансплантацией, эндопротезированием и имплантацией, в том числе зубопротезированием, если иное не предусмотрено страховыми медицинскими программами;

14.6. получением попечительского ухода в стационаре;

14.7. самолечением, аутотренингом;

14.8. обследованием и лечением нетрадиционными методами (в том числе гомеопатическим методом, рефлексотерапией, если стандартные методы лечения не дают результата и иное не оговорено медицинскими программами;

14.9. обследованием и лечением, которое является экспериментальным или исследовательским;

14.10. получением застрахованным лицом справок на ношение оружия, вождение автотранспорта и других справок, выдаваемых на основании приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь;

14.11. медикаментозным обеспечением, если иное не оговорено страховыми медицинскими программами;

14.12. уходом за застрахованным лицом членами его семьи;

14.13. лечением членов семьи застрахованного лица, за исключением лечения членов семьи застрахованного лица, предусмотренного страховой медицинской программой «Семейный полис»;

14.14. приобретением очков, контактных линз или слуховых аппаратов;

14.15. приобретением и прокатом кондиционеров, увлажнителей воздуха, испарителей, тренажеров, спортивных снарядов или иного оборудования подобного рода;

14.16. оплатой части медицинских расходов, превосходящих стоимость медицинских услуг, указанных в прейскуранте цен, утвержденном в установленном порядке организацией здравоохранения;

14.17. лечением у медицинского работника, состоящего в родственных отношениях с застрахованным лицом;

14.18. абортом;

14.19. психотерапевтическим лечением, если иное не оговорено медицинскими программами;

14.20. медицинскими услугами или препаратами, не являющиеся необходимыми с точки зрения выставленного диагноза или лечения болезни, примененными по желанию застрахованного, а не по медицинским показаниям;

14.21. ортопедическим лечением плоскостопия, приобретением супинаторов, вкладышей для коррекции стопы, лечением деформированных ногтей конечностей;

14.22. пластической хирургией всех видов с целью устранения косметических дефектов, улучшения внешнего вида;

14.23. использованием препаратов и средств по контролю над рождаемостью;

14.24. профилактическим осмотром с целью диагностирования имеющихся бессимптомных патологий, если такое мероприятие не предусмотрено страховой медицинской программой;

14.25. реконструктивным оперативным лечением заболеваний сердца, сосудов, нервной системы, органов зрения и чувств, опорно – двигательного аппарата (аорто – коронарным шунтированием, баллонной ангиопластикой, стенированием сосудов, имплантацией, трансплантацией, эндопротезированием).

15. При выявлении у застрахованного лица в период действия договора страхования заболевания (состояния), указанного в подпунктах 13.4-13.13, 13.15, 13.17-13.21, 13.24 ему оказываются медицинские услуги и оплачиваются медицинские расходы в соответствии с выбранной страховой медицинской программой до установления окончательного диагноза такого заболевания (состояния).

Плановая госпитализация застрахованного лица проводится не менее чем за 14 календарных дней до окончания срока действия договора страхования.

При плановой госпитализации оплата услуг выгодоприобретателю производится до дня окончания действия договора страхования. После окончания действия договора страхования оплата медицинских услуг производится непосредственно застрахованным лицом (страхователем).

Расходы по экстренной госпитализации оплачиваются страховщиком в полном объеме.

16. Договор страхования действует в пределах Республики Беларусь.

При наличии у страховщика договора, заключенного с организациями здравоохранения иностранных государств или договора с зарубежным партнером, выступающим гарантом оплаты медицинских услуг, оказываемых застрахованному лицу, страховщик может заключать договоры страхования с действием договора страхования за пределами Республики Беларусь с лицами, которые направлены в длительные служебные командировки, на обучение, либо сопровождают таких лиц (супруги, дети). При этом при расчете страховой премии, подлежащей уплате по договору страхования, применяются корректировочные коэффициенты, указанные в подпункте 2.7.3 Приложения 1 к Правилам страхования.

ГЛАВА 3.СТРАХОВАЯ СУММА

17. Страховой суммойпо договору страхования является установленная договором страхования денежная сумма, в пределах которой страховщик обязан произвести оплату медицинских услуг при обращении застрахованных лиц в организации здравоохранения в соответствии с выбранной страхователем страховой медицинской программой, если страховой случай произошел в течение срока действия договора страхования.

18. Страховая сумма по договору страхования устанавливается по соглашению сторон в долларах США, евро, белорусских рублях.

Страховая сумма устанавливается отдельно по каждой страховой медицинской программе. При страховании группы лиц страховая сумма устанавливается отдельно в отношении каждого застрахованного лица.

Минимальный размер страховой суммы устанавливается в следующих размерах в зависимости от валюты страховой суммы:

для страхователей - физических лиц: 2 000 долларов США, 1 500 евро, 6 000 000 рублей;

для страхователей - юридических лиц: 1 000 долларов США, 700 евро, 3 000 000 рублей.

19. Страховая сумма может быть увеличена по соглашению сторон путем внесения изменений в договор страхования с уплатой дополнительной страховой премии в порядке, предусмотренном настоящими Правилами. Внесение изменений по договору, заключенному на срок менее 1 года, не предусматривается настоящими Правилами.

20. Если страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю произведена страховая выплата, то последующая выплата производится в пределах разницы между страховой суммой по договору страхования и произведенной страховой выплатой.

ГЛАВА 4.СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ

21. Размер страховой премии по выбранной страховой медицинской программе определяется исходя из страховой суммы, страхового тарифа.

Страховой тариф определяется путем умножения базового годового страхового тарифа по выбранной страховой медицинской программе (раздел 1 Приложения 1) на соответствующие ему корректировочные коэффициенты, определяемые в зависимости от факторов, влияющих на степень риска (раздел 2 Приложения 1).

22. Значение факторов, используемых при расчете страхового тарифа, оценивается страховщиком по результатам анализа декларации о состоянии здоровья застрахованного лица, оформляемой отдельным документом (Приложения 5,6).

23. При исчислении размера страхового тарифа страховщик применяет понижающие и повышающие коэффициенты к базовому годовому страховому тарифу в соответствии с Приложением 1 к настоящим Правилам.

24. Договор страхования группы лиц может быть заключен по разным страховым программам для каждого застрахованного лица. В этом случае страховая премия по договору страхования определяется путем суммирования страховых премий по каждому застрахованному лицу.

25. Страховая премия, исчисленная в валюте страховой суммы (если страховая сумма установлена в иностранной валюте), может уплачиваться в иностранной валюте, если иное не предусмотрено законодательством Республики Беларусь, либо в белорусских рублях по курсу белорусского рубля к валюте страховой суммы, установленному Национальным банком Республики Беларусь на день уплаты страховой премии (части страховой премии).

26. Страховая премия по договору уплачивается страхователем путем безналичного перечисления(в том числе с использованием банковской пластиковой карточки) или наличными деньгами в установленном законодательством порядке единовременно за весь срок действия договора страхования либо по согласованию сторон в рассрочку: в два срока, поквартально или помесячно. Уплата страховой премии по договору в рассрочку может предусматриваться только при сроке действия договора страхования один год.

При единовременной уплате страховая премия по договору страхования уплачивается страхователем при заключении договора страхования.

Сроки уплаты и размер каждой части страховой премии по договору при уплате в рассрочку устанавливаются договором страхования с учетом следующих требований:

при уплате страховой премии в два срока первая ее часть в размере не менее 50 процентов суммы страховой премии уплачивается страхователем при заключении договора страхования, оставшаяся часть страховой премии должна быть уплачена не позднее истечения половины срока действия договора страхования, исчисляемого со дня вступления в силу договора страхования;

при поквартальной уплате страховой премии первая ее часть в размере не менее 25 процентов страховой премии уплачивается страхователем при заключении договора страхования, оставшаяся часть страховой премии уплачивается в согласованные между страховщиком и страхователем сроки поквартально (но не позднее последнего дня оплаченного квартала срока действия договора страхования) в согласованных сторонами размерах;

при помесячной уплате страховой премии первая ее часть в размере не менее 10 процентов страховой премии уплачивается страхователем при заключении договора страхования, оставшаяся часть страховой премии уплачивается в согласованные между страховщиком и страхователем сроки помесячно (но не позднее последнего дня оплаченного месяца срока действия договора страхования) в согласованных сторонами размерах.

При уплате страховых премий в рассрочку к базовому годовому страховому тарифу применяются повышающие коэффициенты (пункт 2.5 раздел 2 Приложения 1).

27. Днем уплаты страховой премии по договору считается:

при безналичных расчетах (в том числе при перечислении наличных денег через банк или иное учреждение, осуществляющее перевод денег) – день поступления денежных средств на счет страховщика (его представителя);

при наличных расчетах – день уплаты денежных средств в кассу страховщика (его представителю);

при использовании для расчетов банковских пластиковых карточек – день списания денежных средств с карт-счета..

28. В случае неуплаты очередной части страховой премии по договору в установленный договором страхования срок страховщик вправе:

28.1. прекратить договор страхования с 00 часов дня, следующего за последним днем установленного срока уплаты очередной части страховой премии;

28.2. начислить страхователю пеню в размере 0,1% от неуплаченной в срок части страховой премии по договору за каждый день просрочки при продолжении договора страхования и при наличии письменных обязательств страхователя погасить имеющуюся задолженность (просроченную сумму страховой премии по договору и пеню) в течение 10 (десяти) календарных дней со дня просрочки платежа. При неуплате просроченной части страховой премии и пени в установленный срок, договор страхования прекращается с 00 часов 00 минут дня, следующего за днем последнего дня установленного срока для уплаты. При этом страхователь не освобождается от уплаты части страховой премии и пени за установленный страховщиком десятидневный срок действия договора страхования.

ГЛАВА 5.ЗАКЛЮЧЕНИЕ, СРОК ДЕЙСТВИЯ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

29. Договор страхования заключается на основании письменного заявления страхователя (Приложение 2 - для физического лица, Приложение 3 - для юридического лица). Заявление о страховании составляется в двух экземплярах. Первый экземпляр заявления со всеми прилагаемыми к нему документами остается у страховщика, второй после исчисления страховой премии по договору передается страхователю. После заключения договора страхования заявление становится его неотъемлемой частью.

30. В случае заключения договора страхования группы лиц, страхователем может выступать как каждый член группы в отдельности, так и руководитель (старший) группы, назначенный членами группы, о чем делается отметка в заявлении страхователя.

31. При страховании группы лиц страхователь – физическое лицо предоставляет заявление о страховании (Приложение 13), страхователь – юридическое лицо к заявлению о страховании (Приложение 3) предоставляет страховщику список застрахованных лиц (Приложение 4).

При этом страхователь имеет право, с согласия застрахованного лица и страховщика, заменить застрахованное лицо. Такая замена применяется в том случае, если по договору страхования в пользу заменяемых застрахованных лиц не производились страховые выплаты. Для замены застрахованных лиц страхователь подает страховщику заявление по форме согласно Приложению 12 к настоящим Правилам.

В случае исключения из списка застрахованных лиц при коллективном страховании страхователь предоставляет страховщику заявление произвольной формы с приложением списка исключаемых из договора страхования лиц, на основании которого по согласованию сторон вносятся соответствующие изменения в договор страхования. Если по договору страхования в отношении исключаемых из списка застрахованных лиц страховые выплаты не производились, то страхователю возвращается часть уплаченной за исключаемых из списка застрахованных лиц страховой премии пропорционально времени со дня внесения изменений в договор страхования до окончания срока действия договора страхования в течение 10 рабочих дней со дня внесения изменений в договор страхования.

В случае увеличения количества застрахованных лиц при коллективном страховании страхователь предоставляет страховщику заявление по форме согласно Приложению 3 к настоящим Правилам и список застрахованных лиц по форме согласно Приложению 4 к настоящим Правилам и производит доплату страховой премии для данных лиц, исчисленную за период со дня, указанного в заявлении страхователя, как срок начала страхования, до окончания срока действия договора страхования в следующем порядке:

одновременно с уплатой каждой части страховой премии в порядке, установленном договором страхования (при уплате страховой премии в рассрочку),

либо единовременно (при уплате страховой премии единовременно или в рассрочку).

При изменении количества застрахованных лиц и изменении условий страхования в страховой полис вносятся соответствующие изменения путем заключения соглашения о внесении изменений, подписанного страхователем и страховщиком.

Заявление об изменении количества застрахованных лиц (их замене), а также информацию о включаемых в список застрахованных лицах подается страхователем за 5 рабочих дней до предполагаемой даты внесения изменений в договор страхования.

В случае замены застрахованных лиц, увеличения количества застрахованных лиц в отношении вновь включенных в список лиц действует страховая медицинская программа, которая была согласована путем подписания ее страхователем при заключении договора страхования. В таких случаях по заявлению страхователя возможно изменение размера страховой суммы в отношении застрахованного лица, а также включение в страховую медицинскую программу дополнительных услуг. При включении дополнительных услуг в страховую медицинскую программу доплата страховой премии производится единовременно при внесении изменений (дополнений) в договор страхования.

Замена застрахованных лиц, изменение количества застрахованных лиц возможно не позднее, чем за 60 календарных дней до дня окончания действия договора страхования.

Увеличение количества застрахованных лиц по «Семейному полису» возможно не позднее, чем за 120 календарных дней до дня окончания действия договора страхования.

32. Физическое лицо, в пользу которого заключается договор страхования, обязано заполнить декларацию о состоянии здоровья застрахованного лица (Приложение 5), для детей до 18 лет декларация заполняется родителями или законными представителями (Приложение 6).

33. Указанные страхователем (застрахованным лицом) при заполнении заявления и декларации о состоянии здоровья застрахованного лица данные являются существенными обстоятельствами, влияющими на определение степени страхового риска.

34. По результатам декларации застрахованное лицо относится к одной из четырех групп здоровья:

первая группа здоровья Д-1: практически здоровые лица с отсутствием жалоб, наследственных и хронических заболеваний в анамнезе; редкими (не чаще одного раза за год) острыми заболеваниями;

вторая группа здоровья Д-2: лица с наличием хронических заболеваний в стадии стойкой ремиссии с редкими обострениями без нарушения функций органов и систем; наличием в анамнезе острых заболеваний не чаще двух раз в год;

третья группа здоровья Д-3: лица, страдающие хроническими заболеваниями в стадии компенсации (с нарушениями функций органов и систем не выше 1 степени) с редкими обострениями (не чаще одного раза в год); наличием в анамнезе частых (более двух раз в год) острых заболеваний; работавшие или работающие на производстве с вредными условиями труда; проживавшие или проживающие на территории, подвергшейся радиоактивному загрязнению; курящие (более 20 сигарет в день); употребляющие алкоголь чаще 1 раза в неделю;

четвертая группа Д-4: лица с наличием хронических заболеваний в стадии обострения с умеренным (не выше 2-ой степени) нарушением функций органов (систем), высокий риск острых заболеваний.

По результатам декларации о состоянии здоровья застрахованного лица страховщик вправе потребовать у страхователя (застрахованного лица) дополнительную медицинскую документацию.

В зависимости от установления застрахованному лицу группы здоровья страховая премия по договору исчисляется с применением понижающих или повышающих коэффициентов (пункт 2.1.1 раздел 2 Приложение 1).

При заключении договора страхования на новый срок по решению страховщика декларация о состоянии здоровья застрахованного лица может не заполняться, в этом случае расчет страховой премии осуществляется исходя из ранее установленного коэффициента для группы здоровья застрахованного лица.

35. При страховании группы лиц до 10 человек каждое застрахованное лицо заполняет декларацию о состоянии здоровья застрахованного лица.

В случае, если по договору страхования застрахованными лицами является группа лиц 10 и более человек, декларация о состоянии здоровья застрахованного лица по решению страховщика ими может не заполняться, а при расчете страховой премии указанные лица относятся к группе здоровья Д-2 с применением возрастного коэффициента 1,0.

36. На основании заявления страхователя и декларации о состоянии здоровья застрахованного лица страховщик в течение пяти рабочих дней после поступления вышеуказанных документов принимает решение о заключении договора страхования:

36.1. с применением корректировочных коэффициентов (раздел 2 Приложение 1);

36.2. с учетом индивидуального страхового коэффициента (пункт 2.2 раздел 2 Приложение 1);

36.3. с исключением из страховых случаев расходов, связанных с обращением по поводу заболеваний, являющихся причиной группы инвалидности, с выраженным нарушениями функций органов и систем, обострениями чаще двух раз в году;

36.4. с установлением для застрахованных лиц, которым требуется плановое обследование и лечение хронических заболеваний, начала страхования через 30 (тридцать) дней со дня вступления договора страхования в силу.

37. Договор страхования заключается:

в отношении граждан Республики Беларусь сроком 1 год;

в отношении иностранных граждан, лиц без гражданства на срок пребывания в Республике Беларусь, но не более, чем на 1 год;

в отношении граждан Республики Беларусь, выезжающих за пределы Республики Беларусь в связи с обстоятельствами, указанными в пункте 16 Правил на срок пребывания за границей, но не более, чем на 1 год.

38. Договор страхования вступает в силу:

38.1. при безналичном перечислении – по соглашению сторон с 00 часов 00 минут дня, следующего за днем поступления страховой премии по договору или первой его части на счет страховщика, либо с 00 часов 00 минут любого дня в течение 30 (тридцати) календарных дней со дня уплаты страховой премии по договору или первой ее части на счет страховщика;

38.2. при уплате наличными деньгами – по соглашению сторон с 00 часов 00 минут дня, следующего за днем получения страховой премии или первой его части страховщиком, либо с 00 часов 00 минут любого дня в течение 30 (тридцати) календарных дней со дня получения страховой премии по договору или первой его части страховщиком;

38.3. при заключении договора страхования на новый срок до истечения действия предыдущего договора – с 00 часов дня следующего за днем окончания действия предыдущего договора страхования.

39. Договор страхования заключается в письменной форме путем вручения страховщиком страхователю страхового полиса, подписанного сторонами. Договор страхования заключается на условиях настоящих Правил, принятых страхователем путем присоединения к договору страхования.

При заключении договора страхования страхователю выдаются страховой полис и настоящие Правила, что удостоверяется записью в страховом полисе.

40. Исключен.

41. При утрате страхового полиса в период действия договора страхования страхователю на основании его письменного заявления выдается дубликат страхового полиса, после чего утраченный страховой полис считается аннулированным и страховые выплаты по нему не производятся.

При утрате дубликата страхового полиса в период действия договора страхования для получения второго и последующих дубликатов страхового полиса страхователь уплачивает страховщику денежную сумму в размере стоимости изготовления страхового полиса.

42. Договор страхования прекращается в случаях:

42.1. истечения срока его действия;

42.2. выполнения страховщиком обязательств по договору в полном объеме;

42.3. ликвидации страхователя – юридического лица или прекращения деятельности страхователя – индивидуального предпринимателя;

42.4. неуплаты страхователем очередной части страховой премии по договору в установленный договором срок, а в случае, указанном в пункте 28.2 – неуплаты просроченной части страховой премии по договору и начисленной пени по истечении предоставленного для их уплаты десятидневного срока;

42.5. если после вступления договора страхования в силу возможность наступления страхового случая отпала, и страхование прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай;

42.6. смерти страхователя - физического лица, кроме случаев, когда права и обязанности страхователя по договору страхования. заключенному в пользу третьих лиц, переходят к третьим лицам.

43. В случаях прекращения договора страхования по обстоятельствам, указанным в пунктах 42.3, 42.5 и 42.6 Правил, страховщик имеет право на часть страховой премии по договору пропорционально времени, в течение которого действовало страхование, и возвращает страхователю часть уплаченной страховой премии по договору пропорционально времени, оставшемуся со дня прекращения договора до окончания срока действия договора страхования, в течение 10 рабочих дней со дня прекращения договора. Если по договору страхования производились страховые выплаты, то в случае прекращения договора по обстоятельствам, указанным в пунктах 42.3, 42.5 и 42.6, страховая премия не возвращается.

В случае, если при коллективном страховании из списка по объективным причинам (увольнение и т.п.) исключается застрахованное лицо, то страховщик возвращает страхователю часть страховой премии уплаченной в отношении исключаемого застрахованного лица пропорционально времени, оставшемуся со дня прекращения договора страхования в отношении этого застрахованного лица до окончания срока действия договора страхования в течение 10 рабочих дней со дня прекращения договора. Если в отношении исключаемого застрахованного лица производились страховые выплаты, то возврат страховой премии не производится.

44. Страхователь вправе отказаться от договора страхования в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая не отпала по обстоятельствам, иным, чем страховой случай.

Договор страхования расторгается с момента получения страховщиком письменного отказа страхователя от договора.

При досрочном отказе страхователя от договора страхования уплаченная страховщику страховая премия по договору возврату не подлежит.

45. Страховщик вправе расторгнуть договор страхования в случаях:

45.1. неуведомления страхователем страховщика в течение 3 (трех) рабочих дней со дня, когда страхователю стало известно о значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику в заявлении и декларации о состоянии здоровья застрахованного лица (Приложения 2-6) при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска. В этом случае договор страхования расторгается по истечении 5 (пяти) календарных дней со дня направления страховщиком страхователю письменного уведомления о расторжении договора;

45.2. увеличения страхового риска и отказа страхователя от изменения условий договора страхования или уплаты им дополнительной страховой премии соразмерно увеличению страхового риска, кроме случая, когда такие обстоятельства, влекущие увеличение риска, уже отпали. При расторжении договора обязательства страховщика прекращаются со дня получения страховщиком такого отказа либо неполучения ответа от страхователя на письменное предложение страховщика об изменении условий договора страхования или уплате страхователем дополнительной страховой премии в срок, указанный в таком письменном предложении;

46. При расторжении договора страхования в случаях, указанных в пункте 45.2 Правил, страховщик возвращает страхователю при отсутствии страховых выплат по договору путем безналичного перечисления на его счет либо выдачи из кассы страховщика (в установленном законодательством порядке) часть страховой премии по договору пропорционально времени, оставшемуся со дня расторжения договора до дня окончания срока его действия, в течение 10 рабочих дней со дня расторжения договора. Соответствующая часть страховой премии по договору возвращается в той валюте (валютах), в которой уплачена страховая премия, если иное не предусмотрено законодательством.

При расторжении договора страхования по пункту 45.1 Правил страховая премия возврату не подлежит.

За несвоевременный возврат части страховой премии по договору страховщик уплачивает пеню в размере 0,1% - юридическим лицам и 0,5% - физическим лицам от суммы, подлежащей возврату, за каждый день просрочки.

47. Обязательства страховщика по выплате страхового обеспечения, возникшие до прекращения договора страхования, продолжают действовать до их исполнения в предусмотренном Правилами порядке.

ГЛАВА 6.ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

48. Страховщик имеет право:

48.1. потребовать у страхователя (застрахованного лица) дополнительную медицинскую документацию;

48.2. проверять выполнение страхователем (застрахованным лицом) требований настоящих Правил и договора страхования;

48.3. потребовать признания договора недействительным, если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об известных ему обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, кроме случая, когда обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством;

48.4. потребовать расторжения договора страхования в случаях, предусмотренных пунктом 45 Правил;

48.5. определять организации здравоохранения для оказания медицинских услуг в соответствии со страховыми медицинскими программами;

48.6. требовать от организации здравоохранения выполнения обязательств по договору на оказание медицинских услуг лицам, застрахованным по добровольному страхованию медицинских расходов;

48.7. осуществлять медико-экономический контроль объемов и экспертизу качества медицинских услуг, оказываемых застрахованным лицам в соответствии с условиями договора, заключенного с организацией здравоохранения на оказание медицинских услуг;

48.8. направлять запросы в компетентные органы с целью получения информации, необходимой для выяснения причин наступления страхового случая;

48.9. отсрочить страховую выплату в случае, если ему не представлены все необходимые документы - до их представления, а также, если у него имеются мотивированные сомнения в подлинности документов, подтверждающих страховой случай - до тех пор, пока не будет подтверждена подлинность таких документов лицом, представившим такой документ (по требованию страховщика, предъявленному в течение 5 рабочих дней со дня получения такого документа), либо самим страховщиком (на основании запроса страховщика в орган, его выдавший, направленный в течение 5 рабочих дней со дня получения такого документа);

48.10. оспорить размер требований выгодоприобретателя (страхователя, застрахованого лица) в установленном законодательством порядке, привлекать независимых экспертов, для определения обстоятельств, характера страхового случая и размера страховой выплаты;

48.11. отказать в страховой выплате в случаях, предусмотренных Правилами.

49. Страховщик обязан:

49.1. выдать страхователю настоящие Правила страхования;

49.2. выдать страхователю страховой полис в соответствии с настоящими Правилами;

49.2. ознакомить страхователя со страховой медицинской программой;

49.3. организовать оказание медицинских услуг через свою круглосуточную службу ассистанса, либо через своего представителя за рубежом;

49.4. защищать интересы застрахованного лица, связанные с оказанием ему медицинских услуг, предусмотренных страховой медицинской программой;

49.5. по случаям, признанным страховщиком страховыми:

а) составить в установленный Правилами срок акт о страховом случае;

б) произвести страховую выплату выгодоприобретателю (страхователю, застрахованному лицу) в срок, предусмотренный Правилами.

49.6. не разглашать тайну сведений о страховании, состоянии здоровья застрахованного лица, проведенном лечении, заключенном договоре страхования, за исключением случаев, предусмотренных законодательством;

49.7. совершать другие действия, предусмотренные законодательством, Правилами и договором страхования.

50. Страхователь имеет право:

50.1. ознакомиться с настоящими Правилами;

50.2. выбрать по своему желанию страховые медицинские программы;

50.3. уплачивать страховую премию по договору в соответствии с Правилами страхования единовременно либо по соглашению сторон в рассрочку;

50.4. требовать предоставления застрахованному лицу медицинских услуг, предусмотренных договором страхования, в соответствии с выбранной страховой медицинской программой;

50.5. требовать возмещения медицинских расходов, оплаченных по согласованию со страховщиком самостоятельно;

50.6. получить дубликат страхового полиса в случае его утраты;

50.7. получить информацию о страховщике в соответствии с законодательством;

50.8. отказаться от договора страхования либо потребовать расторжения договора в связи с нарушением страховщиком настоящих Правил. В последнем случае в течение 10 рабочих дней со дня расторжения договора страховщик возвращает страхователю путем безналичного перечисления на его счет (выдачи из кассы страховщика) уплаченные им суммы страховой премии по договору;

50.9. требовать выполнения страховщиком иных условий договора страхования в соответствии с настоящими Правилами.

51. Страхователь обязан:

51.1. своевременно уплачивать страховую премию по договору либо ее части в размере и порядке, предусмотренном договором страхования;

51.2. при заключении договора страхования сообщать страховщику обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения степени вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику;

51.3. в период действия договора незамедлительно сообщать страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска;

Значительными признаются изменения, оговоренные в договоре страхования (страховом полисе) и переданных страхователю Правилах страхования.

51.4. передавать страховщику сообщения, предусмотренные Правилами и договором страхования, в письменной форме либо способами связи, обеспечивающими фиксирование текста и даты сообщений (по возможности по телексу, телеграфу или телефаксу), либо вручением под расписку;

51.5. при заключении договора страхования ознакомить застрахованных лиц с их правами и обязанностями по договору, предоставлять им информацию об изменении условий договора страхования;

51.6. совершать другие действия, предусмотренные законодательством, условиями страхования;

51.7. возвратить страховщику страховой полис (карточку застрахованного лица) в случае признания договора страхования недействительным или расторжении договора страхования.

52. Застрахованное лицо имеет право:

52.1. получать информацию о правилах страхования и страховых медицинских программах, порядке предоставления медицинских услуг;

52.2. запрашивать информацию об изменении условий страхования;

52.3. при наступлении страхового случая требовать исполнения страховщиком или его представителем за рубежом принятых обязательств по договору страхования;

52.4. сообщать страховщику или его представителю за рубежом о случаях непредоставления медицинских услуг, неполного или некачественного предоставления таких услуг;

52.5. оплатить самостоятельно по согласованию со страховщиком медицинские услуги, предусмотренные страховой медицинской программой;

52.6. требовать возмещения медицинских расходов, оплаченных по согласованию со страховщиком самостоятельно;

52.7. обращаться устно или письменно к страховщику по всем спорным вопросам.

53. Застрахованное лицо обязано:

53.1. при заключении договора страхования заполнить декларацию о состоянии здоровья застрахованного лица (Приложения 5,6) в случаях, оговоренных Правилами;

53.2. по предложению страховщика пройти до заключения договора страхования медицинское обследование с целью уточнения фактического состояния здоровья и предоставить дополнительную медицинскую документацию. Медицинское обследование проводится за счет средств застрахованного лица;

53.3. сообщить круглосуточной службе ассистанса страховщика или его представителя за рубежом о наступлении страхового случая по телефону, указанному в карточке застрахованного лица;

53.4. обеспечить сохранность страхового полиса, карточки застрахованного лица и не передавать свое право на получение медицинских услуг по ним другим лицам;

53.5. при наступлении страхового случая обращаться за медицинской помощью в организации здравоохранения, указанные в карточке застрахованного лица, при обращении в организации здравоохранения предъявить карточку застрахованного лица, а также документ, удостоверяющий его личность;

53.6. соблюдать предписания врача, полученные в ходе предоставления медицинских услуг;

53.7. соблюдать правила внутреннего распорядка организации здравоохранения, в которой оказывается медицинская услуга застрахованному лицу;

53.8. возвратить страховщику страховой полис (карточку застрахованного лица) в случае признания договора страхования недействительным или расторжении договора страхования либо исключения из списков застрахованных лиц в течение 3 рабочих дней со дня прекращения договора страхования в отношении исключенных застрахованных лиц.

ГЛАВА 7.ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРА

Дата добавления: 2015-05-31