Договор страхования заключается в пользу

З А Я В Л Е Н И Е

Заместитель генерального директора Г.П. Сидорченко

Приложение 2

к Правилам № 1

добровольного страхования

медицинских расходов

о добровольном страховании медицинских расходов

(для страхователей – физических лиц)

Страхователь ___________________________________________________

Домашний адрес, телефон: ___________________________________________________

№п/п	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица	Дата рождения	Место жительства	Степень родства*	Страховая медицинская программа

*Примечание: графа «степень родства» обязательно заполняется при заключении договора страхования по страховой медицинской программе «Семейный полис»

Срок страхования _____________________________________________

Порядок уплаты страховой премии:

единовременно, в 2 срока, поквартально, помесячно.

Обязуюсь уплатить оставшуюся часть страховой премии до

С условиями страхования ознакомлен и согласен.

Правила № 1 добровольного страхования медицинских расходов получил.

_______________________ __________________________________

подпись ФИО страхователя

«___»____________200___

Приложение 3

Дата добавления: 2015-05-31