З а я в л е н и е

Добровольного страхования

К Правилам № 1

Представитель страховщика

МЕДИЦИНСКИХ РАСХОДОВ

ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ

О страховом случае

Заявление

В связи с ________________________________________________________

указать заболевание

я был(а) вынужден(а) обратиться _______________________________________

в организацию здравоохранения ________________________________________

указать название

дата обращения ____________________

Мне были оказаны следующие медицинские услуги:

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вопрос самостоятельной оплаты медицинских расходов согласовал с представителем страховщика__________________________________________

фамилия и дата

Мною были оплачены медицинские услуги на сумму _______________________

Прошу возместить понесенные мною медицинские расходы.

Оплаченные счета и медицинские документы прилагаются на ____ листах.

Перечень документов: ________________________________

_________________________________

__________________________________

«___» _______ 200_года ___________________________

подпись

Приложение 11

к Правилам № 1

добровольного страхования

медицинских расходов

УТВЕРЖДАЮ:

__________________________

(должность)

___________ _______________

подпись ФИО

«____» ____________200__ г.

АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ №____

«____» ______________200__г. _______________________________

место составления

	Застрахованное лицо_____________________________________________ Дата рождения ___________________ Адрес __________________________________________________________ Страховой полис серия ____ № _______________ Срок страхования с «___»_____200__г. по «___»_____200__г. Наименование организации здравоохранения _________________________ ________________________________________________________________ Дата заявления о страховом случае «_____» _________ 200 __г. Дата наступления страхового случая «_____»________ 200__г. Дата обращения за оказанием медицинской помощи «___»_______ 200__г. Медицинские услуги оказывались с «__»____ 200__г. по «__»___ 200__г. Диагноз: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Заключение врача-специалиста (по счету и результатам экспертизы) ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Врач-специалист ___________ ___________________ подпись ФИО «____»______200__г.
Расчет размера страховой выплаты Страховая сумма по договору страхования ____________ (долларов США) Остаток страховой суммы на день страховой выплаты ________ (долларов США) Страховая выплата составляет ______________________________________ _____________________________________________ (белорусских рублей) Официальный курс доллара США __________ белорусских рублей на день выставления счет-фактуры организацией здравоохранения Расчет размера страховой выплаты в долларах США ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Остаток страховой суммы после страховой выплаты ____ (долларов США)

Решение о выплате Подлежит выплате ________________________________________________ (сумма цифрами, прописью белорусских рублей) Выгодоприобретатель (страхователь) ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Расчетный счет №____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________ _____________________ __________________

должность подпись Ф.И.О.

Сведения о выплате Перечислено _______________________________________________________ (сумма цифрами, прописью, белорусских рублей) ___________________________________________________________________ пл. поручение № _____ от «_____»_____________ 200__г. __________________ ____________ ___________________________ должность подпись Ф.И.О. м.п.

Приложение 12

медицинских расходов

о замене застрахованных лиц по договору

добровольного страхования медицинских расходов

Страховой полис серии _____ № ________________

Срок страхования с «___» _________ 200__г. по «___» ______ 200__г.

Страхователь _________________________________________________

полное наименование

______________________________________________________________

Место нахождения _____________________________________________

телефон, телефакс _____________________________________________

Подлежат исключению ________ застрахованных лиц

Лица, подлежащие исключению

№ п/п	Фамилия имя отчество	Страховая медицинская программа	Дата исключения

К заявлению прилагается список лиц, включаемых в договор страхования

с «____» ______________ 200___ г.

Порядок уплаты страховой премии _______________________________

(единовременно, в два срока, поквартально, помесячно)

Полноту и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и списке застрахованных лиц, подтверждаю.

Руководитель ______________ ______________________

подпись фамилия и инициалы

Дата составления заявления «___»___________200__г.

м.п.

Приложение 13 к Правилам №1 добровольного страхования медицинских расходов

ЗАЯВЛЕНИЕ

о страховании группы лиц,

Страхователь ___________________________________________________

(Ф.И.О.)

Домашний адрес, телефон________________________________________

_______________________________________________________________

Договор страхования заключается в отношении следующих лиц:

______________________ (количество)

№ п/п	Ф.И.О. застрахованного лица	Дата рождения	Адрес, конт. телефон	Страховая медицинская программа	Страховая сумма в соответствии с программой	Страховая премия

Срок действия договора страхования ____________ с ____________ по___________________

Порядок уплаты страховой премии _________________________________________________

Сроки уплаты очередных взносов по договору страхования:

уплатить до
в сумме

С условиями страхования

ознакомлен согласен, правила

страхования получил ________________ _________________

(подпись страхователя) (Ф.И.О.)

«_____»__________20_____г.

Дата добавления: 2015-05-31