Для детей

ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

ДЕКЛАРАЦИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Добровольного страхования

К Правилам № 1

медицинских расходов

1. Фамилия _______________________________________________________

2. Имя ___________________________________________________________

3. Отчество _________________________________________________________

4. Пол

5. Дата и место рождения _____________________________________________

6. Место жительства __________________________________________________

7. ФИО матери, год рождения __________________________________________

____________________________________________________________________

8. ФИО отца, год рождения ____________________________________________

____________________________________________________________________

9. Телефон домашний ________________________________________________

10. Рост ____________ Вес ____________________

11. Каким ребенком родился _____ Вес ребенка при рождении ______

Далее при заполнении декларации, отвечая на вопрос, в квадрате напишите «да» или «нет».

11. Наличие осложнений беременности данным ребенком у матери:

Если да, указать какие _________________________________________________

12. В каком сроке произошли роды, наличие осложнений в родах

____________________________________________________________________

13. Наличие наследственных заболеваний у родителей:

Если да, указать диагноз _______________________________________________

14. Проведены ли ребенку профилактические прививки соответственно возрасту?

Если нет, указать диагноз заболевания, которое являлось причиной отвода для прививок ____________________________________________________________

15. Посещение ребенком дошкольного учреждения: _______________________

16. Обучение ребенка в школе

Общеобразовательной

Вспомогательной

Специализированной

На дому

указать класс ________ номер школы ___________

указать в каком возрасте ребенок пошел в школу ________

17. Указать детские инфекционные заболевания, которыми переболел ребенок

Корь

Коклюш

Краснуха

Скарлатина

Эпидпаротит

Ветрянка

Дифтерия

18. Оцените режим питания ребенка:

прием горячей пищи 4-5 раз в день в установленные часы

то же при 3-4 приемах и не соблюдение режима

менее 3-х приемов и несоблюдение режима

19. Каковы Ваши жилищные условия:

хорошие условия: отдельная квартира или собственный дом, жилплощадь более 9 кв. м на одного члена семьи, наличие всех или большинства санитарно-гигиенических удобств, чистый воздух и достаточное проветривание жилых помещений;

удовлетворительные условия: отдельная квартира или комната (2-3) в коммунальной квартире, жилплощадь 7-9 кв. м на одного члена семьи, наличие санитарно-гигиенических удобств, несоблюдение некоторых требований к гигиеническому содержанию квартиры;

плохие условия: комната (2-3) в коммунальной квартире, жилплощадь до 7 кв. м на одного члена семьи, имеются санитарно-гигиенические неудобства (недостаточное проветривание, холод, недостаток дневного освещения, сырость).

20. Занимаетесь ли ребенок физической культурой,

спортом,

лечебной физкультурой?

Не занимается

Занимается 1 раз в неделю

Занимается регулярно

Имеет разряд

Укажите какими видами спорта занимается Ваш ребенок ____________________________________________________________________

22. Часто ли ребенок посещает участкового врача?

Вообще не посещает

1-2 раза в год профилактически

1-2 раза в месяц

1-2 раза в неделю

23. Часто ли Вы пользуетесь услугами скорой помощи для оказания медицинской помощи Вашему ребенку?

1-2 раза в год

1-2 раза в месяц

не пользуюсь

24. Дата последней консультации или обследования педиатром или другим специалистом (каким) ____________________ число ___ месяц ___ год ______

Заключение (диагноз) _________________________________________________

В какой организации здравоохранения проходили обследование?

____________________________________________________________________25. Укажите какие лекарственные препараты принимает ребенок регулярно: __________________________________________________________________

26. Обследовался ли ребенок стационарно или находился на стационарном лечении за последние 5 лет?

Если да, то сколько раз за последний год _____ Где обследовался? ___________

Заключение (если помните) ____________________________________________

27. Проводились ли ребенку какие–либо оперативные вмешательства?

Если да, то в связи с каким заболеванием проводилась операция

____________________________________________________________________

Где оперирован ребенок _______________________________________________

____________________________________________________________________

Имеются ли осложнения после операции?

Если да, укажите какие ________________________________________________

28. Как часто Вы берете больничный лист по поводу болезни ребенка?

Не беру

1 раз в год

2-3 раза в год

ежемесячно

Сколько дней (в среднем) занимает у Вас лечение по одному больничному листу? 3-5 дней

6-10 дней

10-30 дней

свыше 30 дней

29. Состоите ли ребенок на учете в диспансере?

Психоневрологическом

Кардиологическом

Наркологическом

Кожновенерологическом

Противотуберкулезном

30. Состоите ли ребенок на диспансерном учете в поликлинике?

Если да, то укажите у врача какой специальности: _________________________

31. Имеет ли ребенок инвалидность?

Причина ____________________________________________________________

Инвалидность установлена с _________ года.

Пожизненно

С ежегодным переосвидетельствованием

32. Какими заболеваниями болел за последние 3 года Ваш ребенок?

Простудные

Ангины

Пневмонии, бронхиты

Аллергические заболевания (пищевая аллергия, полиноз)

Повышение артериального давления

Понижение артериального давления

Гастрит

Головные боли, головокружения

Эпизоды потери сознания

Расстройство зрения

33. Какие заболевания или травмы из нижеперечисленных перенес ребенок?

Гепатит в ________ году

Дизентерия в _____ году

Носитель австралийского антигена

Носитель гепатита С, Д

Черепно-мозговая травма в ______ году

Переломы костей (указать каких и в каком году)

____________________________________________________________________

34. Имеются ли у ребенка хронические заболевания или имелись ранее?

Хронический бронхит, бронхиальная астма

Ревматизм, пороки сердца

Гипертоническая болезнь

Красная волчанка, периартериит, дерматомиозит

Ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева

Анемии

Болезни крови

Гастрит

Язвенная болезнь

Холецистит

Гепатит

Пиелонефрит, гломерулонефрит

Невриты, полиневриты

Заболевания суставов

Сахарный диабет

Заболевания щитовидной железы

Другие хронические заболевания, не указанные выше

____________________________________________________________________

Если да, указать диагнозы, как и где проводилось лечение данных заболеваний? ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

35. Имелись ли или имеются у ребенка расстройства со стороны:

35.1. Нервной системы и органов чувств:

расстройства слуха, зрения и речи

потеря кожной чувствительности

ослабление или потеря движений в конечностях

эпизоды судорог

эпизоды потери сознания

35.2. Сердечно-сосудистой системы:

повышение артериального давления

понижение артериального давления

боли, чувства давления или дискомфорта в грудной клетке

сердцебиение, перебои

изменения на электрокардиограмме

35.3. Органов дыхания:

кашель

одышка

приступы удушья

изменения при рентгенологическом, флюорографическом исследовании

35.4. Органов пищеварения:

изжога, отрыжка

боли (в какой области)

понос (запор)

рвота, тошнота

35.5. Органов мочеполовой системы:

рези, боли, затруднения при мочеиспускании

учащенное мочеиспускание

изменения в анализах мочи

36. Находился ли ребенок на территории, подвергшейся радиоактивному загрязнению?

Если да, то указать район пребывания и период пребывания

____________________________________________________________________

Я заверяю, что, насколько я знаю, все вышеуказанные представленные мною данные являются точными и верными.

Я информирован и полностью согласен с тем, что в случае сообщения мною в декларации заведомо ложной информации о состоянии здоровья моего ребенка, договор страхования может быть признан недействительным.

Разрешаю страховщику запрашивать и получать информацию о состоянии здоровья моего ребенка из организаций здравоохранения, в которых он обслуживался (или будет обслуживаться).

______________ ___________________________

подпись фамилия, имя, отчество законного представителя ребенка

«____»__________200__г.

Группа здоровья_________________ Коэффициент _______

(указывается страховщиком)

Рекомендации о заключении договора страхования

___________________________________________________________________

Применены корректировочные коэффициенты

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________ __________________

подпись ФИО представителя страховщика

«____»__________200__г

Приложение 7

к Правилам № 1

добровольного страхования медицинских расходов

УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ

Руководитель организации здравоохранения Уполномоченное лицо страховщика

___________ ___________________ ___________ ___________________

подпись фамилия и инициалы подпись фамилия и инициалы

Акт оказанных медицинских услуг

в амбулаторно-поликлинических условиях лицам,

застрахованным по договорам добровольного страхования медицинских расходов

Приложение к счету-фактуре № ________ от “___”______200__г.

________________________________________________________________

наименование организации здравоохранения

за период с «__»____200__г. по «__»___200__г. в соответствии с договором №___ от “___”____200_ г.

№ п/п	ФИО застрахованного лица	№ стр. полиса	Страховая медицинская программа	Диагноз	Перечень оказанных медицинских услуг	Стои мость медицинской услуги	Даты оказания медицинских услуг	Количество оказанных медицинских услуг	Общаястои мость медицинских услуг

Итого (сумма цифрами и прописью): ___________________________________________ белорусских рублей

От организации здравоохранения От страховщика

______________ _______ ___________________ _____________ _________ ______________

должность подпись фамилия и инициалы должность подпись фамилия и инициалы

м.п. м.п.

Приложение 8

к Правилам № 1

добровольного страхования

медицинских расходов

УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Уполномоченное

организации здравоохранения лицо страховщика

___________ ______________ ___________ _____________

подпись фамилия и инициалы подпись фамилия и инициалы

Акт оказанных медицинских услуг

в условиях стационара (санатория) лицам, застрахованным

по договорам добровольному страхованию медицинских расходов

приложение к счету-фактуре № ________ от “___”________ 200__г.

________________________________________________________________

наименование организации здравоохранения

в соответствии с договором № ____ от “___” _____________ 200_ г.

Застрахованное лицо (ФИО) _______________________________________

Диагноз ________________________________________________________

________________________________________________________________

Номер страхового полиса __________________________________

Страховая медицинская программа ________________________________

Срок страхования с ___________ 200__ по ______________ 200__

Оказание медицинских услуг с ___________ 200_ по ___________ 200_

№n/n	Перечень оказанных медицинских услуг	Дата оказания медицинской услуги	Стоимость медицинской услуги	Количество медицинских услуг	Общая стоимость медицинских услуг

Итого (сумма цифрами и прописью): ____________________________________________________________________________белорусских рублей

От организации здравоохранения От страховщика

_______ ______ ________ _______ ___________________

должность подпись фамилия и инициалы должность подпись фамилия и инициалы

м.п. м.п.

Приложение 9

к Правилам № 1

добровольного страхования

медицинских расходов

УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ

Руководитель организации здравоохранения Уполномоченное лицо страховщика

___________ ___________________ ___________ _______________________

подпись фамилия и инициалы подпись фамилия и инициалы Сводный реестр

на отпущенные медицинские препараты лицам,

застрахованным по договорам добровольному страхованию медицинских расходов

Приложение к счету-фактуре № ________ от “___”______200__г.

_______________________________________________________________

наименование организации здравоохранения

за период с «__»____200__г. по «__»___200__г. в соответствии с договором №____ от “___”_____200_ г.

№ п/п	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица	№ стр. полиса	Фамилия врача, выписавшего рецепт	Перечень отпущенных медицинских препаратов	Цена за 1 упаковку	Количество	Общая стоимость	Даты отпуска	Подпись застрахованного лица

Итого (сумма цифрами и прописью):______________________________________________ белорусских рублей

От организации здравоохранения От страховщика

___________ _______ ___________ _____________ _______________________

должность подпись фамилия и инициалы должность подпись фамилия и инициалы

м.п. м.п.

Приложение 10

к Правилам № 1

добровольного страхования

медицинских расходов

Директору _______________________

________________________________

(наименование подразделения Белгосстраха)

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

________________________________

тел. ____________________________

страховой полис № _______________

срок страхования _________________

Дата добавления: 2015-05-31