Список застрахованных лиц

Заполняется страховщиком

З А Я В Л Е Н И Е

Добровольного страхования

К Правилам № 1

медицинских расходов

о добровольном страховании медицинских расходов

(для страхователей – юридических лиц)

Страхователь ____________________________________________________

полное наименование

Место нахождения _______________________________________________

телефон, телефакс ________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________

По договору страхования застрахованы _____________________________

категория лиц, подлежащих страхованию

в количестве _________ человек.

К заявлению прилагается список застрахованных лиц на ________ листах.

Срок действия договора страхования _________

Порядок уплаты страховой премии _________________________________

(единовременно, в два срока, поквартально, помесячно)

Полноту и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и списке застрахованных лиц, подтверждаю.

С условиями страхования ознакомлен и согласен.

Правила № 1 добровольного страхования медицинских расходов получил.

Дата составления заявления «___»___________200__г.

Руководитель ______________ _____________________________

подпись фамилия и инициалы

м.п.

Доверенность от «____»______________200__г. Выдана _________________________________________________________ должность, ФИО паспорт серии ____ № ________, выдан ________ дата выдачи __________ в том, что он уполномочен на заключение, подписание и получение договора (полиса) добровольного страхования медицинских расходов согласно Правилам № 1 в Белорусском республиканском унитарном страховом предприятии «Белгосстрах». Доверенность действительна по «___»______________________200__г. Подпись доверенного лица ____________________________ удостоверяю. Руководитель предприятия _____________ _______________________ Главный бухгалтер ______________ _______________________ подпись ФИО

м.п.

Срок действия договора страхования с «____» _________ 200_г. по «___» _________ 200_г. Общая страховая сумма по договору ___________________________ Коэффициент в зависимости от количества застрахованных лиц ____ Корректировочные коэффициенты, применяемые при страховании коллектива ________________________________________________ Сумма страховой премии _____________________________________ Страховая премия (первая часть) в сумме _______________________ ___________________________________________________________ по официальному курсу белорусского рубля по отношению к доллару США _________, установленному Национальным банком Республики Беларусь на день перечисления денежных средств ___________ должна быть перечислена на расчетный счет страховщика _______________________________________________ Сроки уплаты страховой премии: ____________________ ____________________ ____________________ _______________________ ______________ _________________ должность представителя страховщика подпись фамилия и инициалы «_____» ______________200__г.

Отметка бухгалтерии

Страховая премия в размере ______________________________________ поступила на р/с Белгосстраха «____» ___________ 200__г. платежным поручением № ____________________.

Страховая премия в размере (при уплате страховой премии в рассрочку) ________________________________________________________________подлежит уплате до «___» _______________200__.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

подпись бухгалтера

Второй экземпляр заявления о страховании получил:

«____» _____________ 200__г.

_____________________ ___________ _____________

должность представителя страхователя подпись фамилия и инициалы

Приложение 4

к Правилам № 1

добровольного страхования

медицинских расходов

_____________________________________________________________________________________________

наименование юридического лица

№ п/п	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица	Дата рождения	Должность	Адрес, телефон	Страховая медицинская программа	Страховая сумма	Страховая премия	Паспортные данные	Разрешение на получение медицинской информации	Подпись
									Разрешаю страховщику запрашивать или получать информацию о состоянии моего здоровья из организаций здравоохранения, в которых я обслуживался или буду обслуживаться.
									Разрешаю страховщику запрашивать или получать информацию о состоянии моего здоровья из организаций здравоохранения, в которых я обслуживался или буду обслуживаться.

Руководитель ______________ _________________________

подпись фамилия и инициалы

м.п.

Приложение 5

Дата добавления: 2015-05-31