И. В. Давыдовский

ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ И НОЗОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА [5]

Приспособление как самый универсальный закон жиз­ни, как идея «представляет собой неисчерпаемый источник для различных научных гипотез» (И.П.Павлов). Но «только идя пу­тем объективного исследования, мы постепенно дойдем до пол­ного анализа того беспредельного приспособления во всем его объеме, которое составляет жизнь на земле»- {И. П. Павлов).

Приспособление предполагает адекватное и активное отра­жение внешнего мира. И наоборот, критерием адекватности бу­дет приспособительный характер реакций организма. Этим ре­шается не только задача «сохранения себя», но и эволюционный характер приспособления, биологическая его целесообразность, потребность организма в этом приспособлении.

Приспособительные процессы в организме не являются, од­нако, абсолютно целесообразными, а в медицинском аспекте они и не всегда безболезненны. Это очень важная сторона вопроса.

К приспособительным процессам относится изменчивость, т. е. отражательная способность организма. Изменчивость в прин­ципе прогрессивна, но и прогрессивность — явление относитель­ное, в нем часто сочетаются развитие с отмиранием, усложне­ние с упрощением, регенерация одной части с дегенерацией другой и т. д. Только взятый в целом приспособительный про­цесс получает характеристику прогрессивного. Также и пред­ставление о целесообразности приспособительных процессов: его можно вывести только из представления о целом организме, жи­вущем во внешней среде.

Законы приспособления, приспособительной изменчивости, прогрессивности, целесообразности являются всеобщими для органической жизни.

Эти идеи, аннулируют и грани между физиологическими и патологическими явлениями, как будто бы качественно особен­ными. Дело в том, что болезни человека, как и все физиологи­ческие процессы, не случайны. Как мы видели, они историчес­ки обусловлены. Отсюда проистекает кардинальная задача ме­дицины — познать этиологические и экологические факторы, которые вызвали именно эти, а не другие болезни, а также то, почему, однажды возникнув, они стали «законной» принадлеж­ностью людей, как бы необходимым, «естественным» явлением природы.

Эта естественность и «законность» болезней вытекает из ос­нов жизни живых существ на земле, а именно из универсаль­ного и важнейшего их свойства приспособляться к меняющим­ся условиям внешней среды. Полнота такого приспособления и есть полнота здоровья. Однако она в идеале недостижима, ка­кая-то часть здоровья всегда покупалась человечеством и сей­час покупается ценой болезней. Таковы, например, инфекцион­ные болезни, создающие индивидуальный иммунитет, нередко пожизненный.

Врожденный, естественный иммунитет является прекрасной иллюстрацией наследственно закрепленного приспособления, этапами которого на протяжении истории человечества несом­ненно были инфекционные болезни как форма приспособления. Патогенез этих болезней и иммуногенез составляют единое це­лое. Иными словами, инфекционная болезнь — это исторически развившаяся «биотехника» одного из важнейших приспособле­ний в животном мире, а именно иммунитета.

Приспособление как самая общая и наиболее принципиаль­ная основа здоровья у разных видов живых существ испытыва-ется по-разному в зависимости от их экологии. И этиология бо­лезней живых существ отражает степень их приспособления к их внешней среде.

Другими словами, учение об этиологии болезней имеет не­посредственное отношение к теории естественного отбора и к идее борьбы за существование во внешней среде.

Но если для эволюционной теории, оперирующей понятием вида, совсем не так важно, от чего, т. е. от каких болезней, уми­рают или вымирают неприспособившиеся, т. е. не выдержавшие этой борьбы, то для теории и практики медицины это имеет фун­даментальное значение. Для теории эволюции важно выжива­ние или невыживание животного; или жизнь, покупаемая, на­пример, ценой приспособительной изменчивости, или смерть, отражающая невозможность такой изменчивости. Для медици­ны важно знать прежде всего биомеханизмы выживания, т. е. приспособления, для того чтобы понимать механизмы их выпа­дения или недостаточности.

Эволюционная теория, подчеркивая прогрессивное развитие органического мира, не только не исключает, но подразумевает возможность регрессивных процессов. Сам процесс приспособ­ления эта теория рассматривает под углом зрения постоянного

АЛ

взаимодействия явлений прогрессивных и регрессивных, тем самым узаконивая группу последних. И чем сложнее организа­ции соответствующих организмов, тем сложнее эти процессы взаимодействия, направленные на освоение новых условий жизни, на создание новых, более высоких уровней жизнедеятельности.

Если при обычных, как бы стационарных условиях жизне­деятельности, не требующих особой напряженности приспосо­бительной регуляции, в развитии соответствующих организмов будет играть ведущую роль консервативная наследственность, то организмы, оказывающиеся в несоответствующих условиях, вынужденные завоевывать новые уровни жизни, должны будут приспосабливаться, ломая консерватизм наследственности.

Очевидно, что по индивидуальным условиям это приспособ­ление может быть не только прогрессивным, но и патогенным, поскольку новые ассимилируемые условия могут оказаться объек­тивно трудными.

С эволюционно-исторической точки зрения, оперирующей понятием вида, правильно полагать, что неспособность к тем или иным изменениям, которые необходимы для приспособления к новым условиям, ведет к гибели².

С медицинской точки зрения, оперирующей понятиями ин­дивидуума и индивидуальности, вывод будет звучать иначе, по­скольку «гибель» всегда предполагает болезнь, т. е. фактор но­зологический, не говоря о том, что тот же фактор может ока­заться и чисто приспособительным, например иммунитет в исходе инфекционного заболевания. Если «жить — значит умирать» (Эн­гельс), то в плане медицинском «умирать» — это значит снача­ла заболевать.

Реальное значение приспособительной изменчивости, отбора и выживания наиболее приспособленных подразумевает реаль­ное существование болезненных форм приспособления, а равно и приспособлений через болезнь. И чем более усложненной выглядит та или иная органическая форма (например, человек), тем более усложненной будет выглядеть нозология, объективно отражающая трудности индивидуального и видового приспособ­ления.

Для медицины основным вопросом будет: почему эти, а не какие-то другие болезни возникают у homo sapiens? На этот воп­рос можно было бы ответить, что болезни — это видовые формы реакции на внешнюю среду, что, повторяясь бесконечное коли-

² Проблемы причинности в современной биологии. Изд. АН СССР. М., 1961, с. 63.

чество раз, эти реакции закреплялись в потомстве, став своеоб­разными стереотипами. Такой ответ, однако, ничего не объясня­ет в отношении специфики болезней, т. е. их морфологических и физиологических основ, их реальных связей с приспособитель­ными процессами, с сущностью и патогенезом этих процессов.

В самой общей форме необходимо допустить, что закономер­ности, лежащие в основе человеческих заболеваний, теснейшим образом связаны с деятельностью человека, с приспособлением организма к этой деятельности или, что то же, с недостаточ­ным, «патогенным» приспособлением к таковой деятельности. Необходимо учесть, что последняя совершенно не похожа на де­ятельность животных, даже разумных и «общественных». Она в корне отлична и в отношении среды, где осуществляется эта деятельность. Человек не только приспособляется к среде, об­щей с животными, но он сам создает новые факторы среды и вынужден быстро и по-своему приспособляться к ним. Все это создает особую напряженность приспособительных актов, т. е. укрепляет логическую посылку, обосновывающую «законность» заболеваний.

В. В. Парин и ф. 3. Меерсон³, анализируя с клинико-физио-логических позиций закономерности и механизмы компенсации и декомпенсации при ряде важнейших сердечно-сосудистых за­болеваний человека, приходят к заключению, что «при опреде­ленных условиях выработавшиеся в процессе эволюции приспо­собительные реакции организма могут превращаться в реакции патологические». Авторы усматривают в этом «превращении» «одно из ярких проявлений диалектической закономерности пе­рехода количества в качество», настаивая на необходимости «пра­вильной дифференциации между нормальными и патологичес­кими реакциями организма».

Признавая наличие «бесспорных данных о регуляторной обусловленности патологических реакций», критикуя позиции К. А. Буйневича и Пикеринга (Pickering), В. В. Ларин и ф. 3. Ме­ерсон несколько все же упрощают вопрос, субъективно интер­претируя переходы компенсаторных процессов в декомпенса-торные как «превращения» физиологических (приспособитель­ных, регуляторных) процессов в патологические.

Авторы, по-видимому, считают физиологическим все то, что предшествует декомпенсации, и патологическое усматривают только в декомпенсации с заключительным моментом агонии и

Парин В. В, и Меерсон Ф. 3. Очерки клинической физиологии кровооб­ращения. Медгиз, 1960.

смерти. Но где границы между компенсацией и декомпенсаци­ей? Как известно, между ними могут лежать многолетние пери­оды субкомпенсации. В то же время компенсация на протяже­нии болезни часто несколько раз сменяется декомпенсацией. В состоянии декомпенсации больной может находиться целые годы (с отеками, асцитом); он живет и, очевидно, благодаря тому, что приспособительные способности полностью его не покину­ли; они продолжают поддерживать и регулировать эту жизнь, пусть минимальную.

Субъективные ощущения больным своего страдания, как и субъективные переживания врача, наблюдающего «ненормаль­ное», не могут лежать в основе биологической оценки явлений. Последние объективно и по существу остаются приспособитель­ными. Мы можем оценивать отеки, асцит, аритмию и т. д. как выражение недостаточности приспособительных процессов. Од­нако из этого не следует, что эти процессы объективно исчезли или что они «превратились» в особые, патологические. Правиль­нее допустить возникновение новых комбинаций физиологичес­ких процессов, всю широту которых можно познать только в особых условиях, привычно обозначаемых нами как патологи­ческие. «Новые и более тонкие связи органов можно познать только при патологических условиях»⁴. Вряд ли в «патологичес­ких условиях» следует видеть что-то принципиально отличное. Это все та же физиология, которую невозможно втиснуть в рам­ки придуманной «нормальной» физиологии. Ведь все патологи­ческое — это те же закономерные биологические, «регуляторно обусловленные» процессы, и в органической жизни нет других регуляторных процессов, кроме приспособительных, пусть это будет во время предагоналъного или агонального периода, в конце которого стоит смерть, т. е. опять же по существу физиологи­ческое явление. Ведь и агония — это агонирующее приспособ­ление. Из агонии и даже по наступлении клинической смерти человека можно вернуть к жизни. Это говорит о чрезвычайной устойчивости основных приспособительных механизмов, гаран­тирующих са'мосохранение. Человеку можно на несколько ми­нут остановить сердце, человека можно подвергнуть гиберна-ции⁵, и притом безнаказанно.

⁴ ПавловИ.П. Полное собрание сочинений, 1951.

⁵ Гибернацця — искусственно вызванное состояние замедленной жизне­деятельности организма, напоминающее спячку животных. Достигает­ся применением нейролептических и других лекарственных средств, блокирующих механизмы нейроэндокринных реакций (при хирургичес­ких операциях, шоке и др.) — примеч. ред.

Все это очень напоминает анабиоз как замечательное приспо­собление в борьбе за жизнь, как «способность организмов пере­носить остановку всех физиологических процессов или крайнее их замедление и возвращаться к нормальной деятельности»⁶.

Экспериментальная практика полна доказательств тех же положений. Можно, например, удалить главнейший для приспо­собительных актов «орган» условных рефлексов, а именно боль­шие полушария, и животное продолжает жить, а со временем даже вырабатывает некоторые условные рефлексы.

Можно животному (самке) удалить весь нервный аппарат мат­ки и все же при этом не нарушить ход беременности и родов. Обезглавленная лягушка теряет способность к действиям, но не к движениям, притом целесообразным, приспособительным.

Нет никакой надобности прибегать к гипотезе «превраще­ния» физиологии в патологию, оперируя категориями количе­ства и качества. Биологический аспект делает физиологическими рождение и смерть, болезнь и здоровье. Процесс родов сопро­вождается мучительными болями, обусловленными приспособле­нием родовых путей. В процессе этого приспособления у роже­ницы возникают те или иные надрывы, у новорожденного —.«го­ловная опухоль», иногда кефалогематома, нередко разрывы твердой мозговой оболочки. Формально и в плане медицинской практики это патология. В плане биологическом это закономер­ность, т. е. все та же физиология, объем которой невозможно постигнуть в рамках чисто физиологического опыта.

Именно нозология и патология, т. е. все, что характеризует жизнь, протекающую в патологических условиях, расширяет предметное содержание физиологии как биологической, а не про­сто медицинской дисциплины.

Пора вертикальному расчленению биологических дисциплин (физиология, патология, морфология, биохимия и т. д.) противо­поставить действенные горизонтальные связи, т. е. объединяю­щие принципы мышления. В самом деле, воспаление, регенера­ция, гипертрофия и другие явления зафиксированы в наших учебниках по патологии. Но, разумеется, в принципе все это физиологические, т. е. биологические (приспособительные), ре­акции жизненно важного значения.

От воспаления, как известно, страдают и умирают многие люди, но это не мешает виду homo sapiens, как и всем млеко­питающим, бороться за существование во внешней среде благо-

Шмидт П.Ю. Анабиоз, 1955.

даря и с помощью воспаления. Это значит, что воспаление вов­се не «дистрофический процесс» и не просто «нарушение дея­тельности», как думал врач Цельсий (его functio laesa}. Это фор­мальная, узкомедицинская и по существу неверная трактовка явлений. Биологически воспаление — это особая деятельность по­врежденной части, основанная на законах противодействия и самосохранения (Н. И. Пирогов), это «нормальное отправление» организма (он же), его «спасительная» реакция (И. И. Мечников). Так же смотрели на воспаление А. А. Максимов, А. А. Заварзин, Дж. Гентер (Hunter) и др.

Из изложенного следует, что вопрос о сущности явлений, наблюдаемых в клинической практике, не может ни ставиться, ни решаться с позиций практической медицины, где субъектив­ные переживания накладывают такой сильный отпечаток на наши суждения.

Возьмем другой пример — регенерацию. Уже давно эта про­блема поделена между биологами, изучающими «физиологичес­кую» регенерацию, и патологами, изучающими «патологическую», или так называемую репаративную, регенерацию. Крайняя ис­кусственность такого деления явствует уже из того непрелож­ного факта, что все виды репаративной регенерации (заживле­ние под струпом, первичное натяжение, вторичное натяжение) представляют собой элементарные условия жизни, поскольку травматические воздействия и другие нарушения целости тка­ней сопровождают человека на протяжении всей его жизни, на­чиная со дня рождения (родовая травма). Организм млекопита­ющих, в частности человека, выработал в процессе эволюции указанные формы регенерации, отвечающие характеру и степе­ни повреждения.

Травма и противотравматические структуры, травма и спе­цифические, местные и общие реакции на нее обменного, гор­монального и рефлекторного порядка — все это иллюстрирует подлинное единство травмы, воспаления и регенерации. Это единство и лежит в основе того, что жизнь отдельной особи и жизнь вида находят себе обеспечение.

В этом аспекте должен решаться вопрос и о таком сложном регенеративном процессе, как вторичное натяжение, протекаю­щее с нагноением ран и участием микрофлоры. Постоянное и тесное общение человека с миром микробов создало относи­тельную безопасность даже тяжелых травм, сопровождаемых об­ширным и грубым разрушением ткани. Эти травмы, как прави­ло, не колеблют естественный иммунитет человека ни к микро­бам, обитающим на теле, ни к подавляющей массе микробов

л-им 49

внешней среды. «Очищение» раны от всего мертвого, чужерод­ного, т. е. от всего того, что не может быть освоено во внутрен­ней среде организма, происходит с участием не только мощных протеолитических систем собственных клеток организма, глав­ным образом лейкоцитов, но и с помощью не менее мощных ферментных систем разнообразных микроорганизмрв, приспо­собленных к вегетации на мертвом органическом субстрате и могущих расщеплять этот субстрат. Сочетание «интересов» ра­неного организма и «интересов» микроорганизмов внешней среды в процессе вторичного, т. е. биологического, очищения раны на­ходит естественнонаучное обоснование в положении о единстве организма и среды.

Только бактериофобия могла «превратить» заживление че­рез нагноение в пресловутую «гнойную инфекцию» с соответ­ствующими аксессуарами, смысл и значение которых сводится к «попаданию» в рану «вирулентных» микробов. Тут и отожде­ствление сапрофитизма с инфекцией, тут и фактическое 'отри­цание одного из важнейших принципов регенерации — вторич­ного натяжения.

На примере воспаления и регенерации легко убедиться, что это не какие-то особые «патологические» процессы, а все те же нормологические, биологические процессы глубокого приспо­собительного значения. Ниже мы эти примеры умножим, опе­рируя нозологическими формами.

«Патология» — это термин, рожденный интроспективными субъективными представлениями о болезнях. Биологический ас­пект объединяет физиологию и патологию в пределах одного и того же качества. Это качество — приспособление как основа жизни.

«Здоровье и болезненное состояние — это лишь различные про­явления одного и того же жизненного процесса» (В. В. Подвысоц-кий). Таков смысл и павловского учения. Таковы были взгляды Кло­да Бернара, Вирхова, Пирогова, Гамалеи и многих других.

Попробуем раскрыть более конкретно реальные связи бо­лезней человека с его деятельностью, учитывая сказанное об органической связи этой деятельности и всей экологии челове­ка с приспособительными физиологическими актами. Такая по­пытка, разумеется, может носить лишь самый общий характер, поскольку прямых связей между экологией и нозологией чело­века мы еще не знаем, хотя опыт столетий подсказывает ряд относящихся сюда соображений.

Болезни человека, понимаемые абстрактно (как нозологичес­кие формы), вообще не служили объектом биологического, есте­ственно-исторического анализа, и если автор делает попытку дать

такой анализ, то скорее исходя из желания возбудить у исследо­вателей интерес к биологическому аспекту нозологических форм в плане их экологической приспособительной обусловленности.

Автора побуждает к развитию этого аспекта и то непонима­ние, которое еще продолжает существовать среди работников медицины в отношении принципиального отличия форм мыш­ления — медицинского и биологического. По сути дела речь идет даже не о формах, а об уровнях мышления. Оба уровня необхо­димы. Однако полнота научного знания и понимания явлений природы не может быть обеспечена в отрыве от общебиологи­ческих представлений. Только последние делают медицину нау­кой о человеке.

Мы всемерно заботимся о развитии у врача медицинского (клинического) мышления, однако не уделяем должного внима­ния особенностям такого мышления; видя его достоинства, не отдаем отчета в его недостатках.

Медицина — это прежде всего наука, т. е. теории и гипотезы, которые, как и во всех других разделах науки, кладутся в ос­нову практики. Следовательно, медицинская практика должна основываться на научно-теоретических данных, проверяя, обо­гащая и развивая их. Медицинская практика, лишенная указан­ного основания, становится просто частной практикой или про­фессиональной деятельностью⁷. Эмпиризм и здравый смысл рас­ширяют нашу деятельность, наш опыт, общий круг знаний и умений, наши технические приемы, однако не влияют существен­но и творчески на теоретические основы этих знаний.

Медицинское мышление, основывающееся на профессио­нальной деятельности, остается в рамках профессионального мышления, подразумевающего определенный круг знаний, на­правленных на распознавание болезней, их лечение и предуп­реждение. Эти знания и умения в практике жизни, в процессе профессиональной специализации сводятся к освоению какой-то, иногда очень ограниченной области медицины. Специализа­ция в медицине и сейчас остается наиболее яркой тенденцией, приведшей фактически к превращению мышления общего вра­ча в профессиональное мышление врача-специалиста.

Крут интересов и идей, знаний и умений по мере специа­лизации все более суживался; правда, техники исследования,

⁷ Отличие практики (как одного из основных философских понятий) от деятельности (не являющейся таким понятием) столь же необходимо, как отличие деятельности от простого движения, т. е. элементарного фи­зиологического акта, не требующего даже сознания.

диагностики, лечения совершенствовались, достигли в настоя­щее время высоких степеней, став даже чем-то самодовлеющим. Это и есть техницизм, подменяющий мышление.

Такова история не только медицины.

История является фактором, объективно отражающим вся­кое развитие, в том числе и развитие знаний.

Но история учит и другому: упадок или отсутствие принци­пиальных, т. е. естественнонаучных обоснований и теоретичес­ких обобщений в науке, неизменно порождает ее кризис, в том числе и кризис, застой практики. Практика, с одной стороны, служит точкой отправления для научных обобщений. Но, с дру­гой стороны, и это наиболее важная, творческая сторона прак­тики, она способствует развертыванию этих обобщений в науч­ные теории, которые и ложатся в основу новых, более высоких уровней практики.

Возьмем, к примеру, историю борьбы с таким страданием, как аппендицит.

В Москве ежегодно удаляется около 30 000 отростков по пово­ду диагноза «аппендицит». Однако около одной трети удаленных отростков при гистологическом исследовании оказываются нор­мальными. Если 10 000 (отростков) умножить на 10 (дни пребыва­ния на койке}, то получится 100 000 койко-дней или в перерасче­те на материальные расходы государства — около 1 млн. рублей, а в перерасчете на трудопотери — около 1 млн. рабочих дней (учи­тывая отпуск по болезни). Такова дань, которую платят государ­ство, общество, семья за несовершенство знаний при большом совершенстве умения, т. е. техники операции аппендэктомии⁸.

Перед нами пример того, как медицинская практика по ле­чению аппендицита (о профилактике страдания пока вообще го­ворить не приходится) фактически превратилась в техническую деятельность. Это произошло именно потому, что за этой дея­тельностью не скрывается подлинно научных знаний но суще­ству как истинного аппендицита, аппендикопатий, так и всей той аморфной массы псевдоаппендицитов, которая вообще не имеет к червеобразному отростку никакого отношения.

Нет ответа и на основной вопрос — что такое червеобраз­ный отросток в функциональном отношении.

Здесь же мы имеем пример того, как практика, вернее про­фессиональная деятельность, оторванная от теоретических ос-

Автор не уточняет ряда данных, связанных с аппендэктомией, как-то: регионарный или общий перитонит, смерть от него, спаечные процес­сы, ведущие к инвалидности, илеоцекальные дискинеэии, остающиеся после операции, и т. п.

нов предмета (за отсутствием этих основ), сама по себе не мо­жет раскрыть эти основы.

Отсюда и вывод: теоретическая разработка проблемы аппен­дицита, как и других медицинских проблем, еще не достигла того уровня, который мог бы правильно ориентировать практику.

Всякий процесс познания идет от частного, единичного к об­щему. В то же время это общее совершенно необходимо для уг­лубленного познания частного. Профессиональное мышление может замыкаться в рамках профессиональных специальных зна­ний и умений. Однако рано или поздно замкнутость дает о себе знать, как и всякий отрыв практики от теории или теории от практики.

Медицинское мышление, основанное на здравом смысле и пользе, не опирающееся в своем развитии на общие законы раз­вития человека и человечества, на естественно-исторические, со­циальные и биологические основы здоровья и болезней, пере­стает быть мышлением, оплодотворяющим практику. Столяр как профессионал, как техник и знаток своего дела, разумеется, не нуждается в знании законов физики и физиологии, которые ле­жат в основе его собственных движений, движений топора, ру­банка, стамески и долота. Профессиональное мышление работ­ника пожарной команды также не требует знания открытий Ла­вуазье, т. е. химического закона горения. Близко к этому стоит и врач с чисто профессиональным мышлением и навыками.

Можно бы в оправдание сказать, что мы живем в такое вре­мя, когда с помощью техники можно решать все большее коли­чество задач, в том числе и в медицине. Больше того, мы нахо­димся на пороге раскрытия физико-химических и кибернетичес­ких систем внутри клеток, а также в деятельности мозга⁹. Если одной из главных целей кибернетики является исследование пу­тей и способов воспроизведения в технике принципов функци­онирования живых систем, принципов природных и, очевидно, наиболее экономных и эффективных, то очевидно, что и меди­цина не могла_ остаться в стороне от этих тенденций современ­ной науки и техники. И все же из этого не следует, что можно допускать, чтобы техника и техницизм опережали, тем более под­меняли мышление, которое само по себе может руководить опы­том и даже иногда его опережать.

К тому же не техника, а только правильное мышление смо­жет преодолеть «сопротивление материалов и традиций» (А. М. Горь-

«Не может быть никакого сомнения в возможности и целесообразнос­ти построения физических моделей мозга», — не без увлечения пишет П. В.Копнин (Вопросы философии, 1991, 2).

кий}, особенно последних, поскольку они задерживают общее раз­витие медицины.

Только естественнонаучное, биологическое мышление, фило­софский анализ явлений гарантируют подлинный прогресс тех иди иных специальных знаний в области медицины. Едва ли не самое центральное место в теории медицины занимает идея ком­пенсации приспособления.

Рассмотрим с этих позиций некоторые заболевания человека.

Дата добавления: 2015-05-31