В этиологии психических расстройств

ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

I. РОЛЬ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ

Г. Е. Сухарева

ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В КЛИНИКЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ [7]

Созданная на фундаменте клинических данных общей психиатрии детская психиатрия в дальнейшем развивалась как самостоятельная отрасль медицинской науки, поставив перед пси­хиатрами особые задачи как практического, так и научного ха­рактера. Своеобразие детской психиатрии заключается в том, что она имеет дело с заболеваниями растущего и постоянно раз­вивающегося организма, не закончившего еще своего онтогене­тического развития. Оба эти момента: 1) большая интенсивность роста развития и 2) незаконченность онтогенетического разви­тия различных органов и систем, и прежде всего нервной сис­темы,— должны лечь в основу нашего понимания роли возрас­тного фактора в клинике психических заболеваний у детей.

Вопрос о роли возрастного фактора в этиологии пси­хических заболеваний ставился еще в старой психиатрии.

Издавна в классификации психических заболеваний выде­лялись пубертатные, инволюционные² и старческие психозы. Однако причинные соотношения в этих формах были недоста­точно ясны. Так, например, были получены данные, указываю­щие на то, что изменения, связанные со старческим возрастом, не являются единственным решающим фактором для возникно­вения старческих психозов. Последние нельзя рассматривать как количественное усиление процессов, характеризующих нормаль­ное старение организма и центральной нервной системы, — это качественно новый патологический процесс, отличный от нор­мальной старости. Большинство исследователей считают, что в возникновении инволюционных психозов наряду с инволюцион­ными изменениями в организме большую роль играет ряд других сомато- и психогенных факторов. Особенно это касается

Инволюционный — связанный с процессом обратного развития органов и тканей, характерен для инволюционного периода (в психиатрии от 45 до 55—60 лет) (примеч. ред.).

психозов детского и подросткового возраста. Все те физиологи­ческие сдвиги, которые происходят в организме при переходе ребенка из одного возрастного периода в другой, не могут рас­сматриваться как «болезнь», они являются лишь этапом его фи­зиологического развития.

Для того чтобы лучше понять сущность этих возрастных пси­хических изменений, необходимо учесть, что каждый новый воз­растной этап знаменуется не только своими физиологическими особенностями, но и новыми потребностями, новыми взаимоот­ношениями с окружающей средой (общественной средой). Если ребенок не подготовлен к ним всей предыдущей своей деятель­ностью и условиями воспитания, если окружающая ребенка среда не создает гармонического соотношения между потребностями и возможностями, то могут возникнуть патологические реакции и патологические черты в развитии его личности.

Другими словами, возрастное развитие личности ребенка, рост его сознания и самосознания, его деятельности, усложне­ние его познавательных функций, качественные изменения его эмоций — все это не может быть выведено непосредственно из анатомо-физиологических особенностей его нервной системы, личность формируется окружающей общественной средой и вос­питанием, т. е. является продуктом общественного развития.

Следовательно, возрастные особенности ребенка и подрост­ка, взятые в отрыве от окружающей среды (главным образом об­щественной среды и условий воспитания), ни в коей мере не мо­гут быть рассматриваемы как причина психических заболеваний.

В то же время отрицание роли анатомо-физиологических осо­бенностей ребенка на том или другом возрастном этапе как од­ного из условий возникновения заболевания было бы неправиль­ным. Это не соответствовало бы жизненной правде и противо­речило бы эволюционно-биологической концепции о развитии болезни, ибо приспособляемость организма к изменяющимся ус­ловиям окружающей среды — степень его сопротивляемости в отношении тех или других патогенных агентов — различна у детей и у взрослых. Неодинаковы они и у ребенка на разных возрастных фазах его развития. Характерные для того или дру­гого этапа развития возрастные особенности меняют тип реак­ции организма — его нервной системы — на раздражители внеш­ней и внутренней среды, создают большую или меньшую вос­приимчивость к тем или другим патогенным агентам.

В основе этих возрастных различий восприимчивости к бо­лезни лежат отмеченные выше две особенности детского орга­низма: 1} незаконченность развития и 2) бурный темп роста.

Незаконченность развития детского организма, функциональное несовершенство его нервной системы наиболее выражены на первых этапах развития — в младенческом и ясельном перио­дах. Незаконченность процессов формирования отдельных сис­тем проявляется в функциональной незрелости ряда органов и систем детского организма. Все ткани ребенка отличаются боль­шой недифференцированностью и незаконченностью развития. Но особенно несовершенны у ребенка центральная нервная си­стема, в частности полушария большого мозга. Несмотря на то что внешний вид и количество нервных клеток у ребенка такие же, как у взрослого, строение коры еще не достигло своего со­вершенства, клетки еще окончательно не оформлены, их отрос­тки и проводящие пути не готовы к нормальному функциониро­ванию. В то же время спинной и продолговатый мозг готов для функционирования к моменту рождения ребенка; частично это относится и к подкорковым ганглиям.

Мозг новорожденного, по своей форме и микроскопическим дан­ным мало отличающийся от мозга взрослого, значительно меньше его по размерам. Отложение хроматофильнбгх элементов в нервных клет­ках происходит на 3—5-м месяце внеутробной жизни, заканчивается к 1 году 8 месяцам. Различные системы обкладываются миелином в оп­ределенной последовательности. Осевые цилиндры одинакового физи­ологического значения получают свою миелиновую оболочку прибли­зительно одновременно. В процессе миелинизации нервных волокон можно отметить ряд закономерностей. Прежде всего обкладываются мие­лином те системы, которые начинают функционировать раньше других. Тем самым подтверждается теоретическое положение о единстве струк­туры и функций.

У новорожденного ребенка спонтанные электрические ко­лебания мозга отсутствуют. Наиболее рано появляются медлен­ные длинные альфа-волны большой амплитуды. Они обнаружи­ваются на 7—9 день в двигательной области коры, а на 2-м и 3-м месяце жизни — в затылочной зрительной области коры. По­степенно с возрастом ритм колебаний учащается. Появляются также и малые бета-волны с ритмом от 30 до 70 колебаний в секунду.

В аспекте эволюционного принципа ясно, почему функциональ­ное несовершенство наиболее резко выражено и особенно длитель­но в более молодых физиологических системах головного мозга. Однако необходимо учесть и функциональную незрелость других органов и систем организма (желудочно-кишечного тракта и его желез, сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез). Этой

недифференцированности структуры органа часто сопутствуют и недостаточная зрелость, функциональное несовершенство перифе­рических окончаний чувствительных нервно-рецепторных прибо­ров, что, естественно, отражается как на самой возможности воз­никновения болезни, так и на ее клинической картине.

Нервно-рецепторные механизмы (анализирующие качества раздражителей), как и защитные, приспособительные механиз­мы, противодействующие патогенному агенту, возникают посте­пенно в процессе онтогенеза нервной системы. Изучение раз­вития патологических процессов в возрастном аспекте путем экс­перимента на животных показывает, что на ранних этапах развития организм высших животных, подвергающийся воздей­ствию тех или иных раздражителей, не отвечает еще такими защитными реакциями, как эмиграция лейкоцитов и пролифе­рация³ ретикуло эндотелия⁴. Эти процессы возникают только на следующих этапах при определенной функциональной зрелости и неповрежденности нервной системы.

И. В. Давыдовский указывает, что в развитии тех или иных поражений органов большое значение имеет степень их функ­циональной подвижности. Последняя связана с фило- и онтоге­нетическими факторами, с видовыми, типовыми и возрастными особенностями. Он обращает внимание на факт рефрактернос-ти⁵ к инфекционным поражениям органов у животных, низко стоящих в филогенетическом отношении. В этих случаях реак­ции лишены всякой выразительности в клиническом или орга-нопатологическом отношении, преобладают реакции септичес­кого типа (Н. Н. Сиротинин). Причиной этих особенностей реак­тивности является низкая дифференциация нервной системы и функций отдельных органов тела.

Работами И. А. Аршавского и его учеников были представлены эк­спериментальные факты о значении функциональной зрелости перифе­рических нервно-рецепторных приборов как фактора, определяющего

³ Пролиферация — разрастание ткани животного или растительного орга­низма путем новообразования (размножения клеток). Может быть фи­зиологической (например, нормальная регенерация) или патологичес­кой (например, опухоли)— примеч. ред.

⁴ Ретикулоэндотелиалъная система (макрофагическая система) — совокуп­ность защитных клеток в организме позвоночных и человека (гистио­циты соединительной ткани, моноциты крови, эндотелий капилляров, купферовские клетки печени) — примеч. ред.

⁵ Рефрактерность (от франц. retractaire — «невосприимчивость») — отсут­ствие или снижение возбудимости нерва или мышцы после предшеству­ющего возбуждения (примеч. ред.).

восприимчивость животного к тем или другим инфекциям или интокси­кациям.

Как известно, дизентерия в раннем возрасте (у грудного ребенка) проявляется часто в форме общего заболевания токсической диспепсии, что объясняется отсутствием местной реактивности в толстой стенке кишечника.

Возможно, что повышенная восприимчивость детей к тем или другим инфекционным заболеваниям объясняется не только их иммунобиологическими свойствами — недостаточностью иммуни­тета, но и рядом других, еще малоизученных особенностей возраст­ной реактивности по отношению к различным раздражителям.

И. Полунин писал о том, что новорожденные дети не боле­ют некоторыми инфекциями или они протекают у них стерто. Такая невосприимчивость не определяется малыми возможнос­тями заражения — причина в самом организме новорожденно­го. Причем важно отметить, что новорожденные дети рефрак­терны только к определенным инфекциям {ревматизм, корь, скар­латина, бронхиальная астма и др.), в то время как в отношении стафилококковых инфекций они проявляют меньшую сопротив­ляемость, чем взрослые.

Изменение восприимчивости к различным веществам на разных этапах пре- и постнатального развития животного была доказана'различными экспериментальными исследованиями на животных.

Характер возрастной реактивности ребенка определяется так­же и особенностями его обмена веществ. По данным Н. М. Ни­колаева, у детей младшего возраста процессы обмена характе­ризуются большой интенсивностью и лабильностью.

В раннем детском возрасте отмечается неустойчивость углеводно­го и жирового обмена. При недостатке в пище углеводов или при уси­ленном их расходовании наступает быстрое истощение жировых отло­жений. Резко выступает неустойчивость жирового обмена у детей с на­рушениями функций нервной системы и печени, что обнаруживается в периодической ацетонемии и ацетонурии. Относительная недостаточ­ность механизмов нервной регуляции обмена у детей служит причиной большой зависимости процессов обмена от внешней среды, в частно­сти от характера и режима питания ребенка. Н. М. Николаев подчер­кивает, что особенности белкового обмена на самых ранних стадиях развития организма стоят в связи с условиями жизни, свойственными этому периоду: продолжительный сон, незначительное количество дви­жений, обильная васкуляризация органов способствуют преобладанию в организме процессов накопления над процессами расходования.

Обмен веществ у ребенка от рождения до 3 месяцев жизни характери­зуется усиленным синтезом белковых веществ.

Характерные для раннего детского возраста интенсивность процессов обмена и большая лабильность наиболее отчетливо проявляются в отношении водного обмена. Последний у ребен­ка раннего возраста характеризуется своей интенсивностью. В дальнейшем, по мере роста, содержание воды в организме и потребление воды уменьшается. В то же время отмечается боль­шая гидролабильность детского организма, ребенок способен быстро терять и быстро накапливать воду. Эта лабильность вод­ного обмена на ранних этапах развития ребенка является фи­зиологическим защитным механизмом, способствующим лучше­му приспособлению к изменяющимся условиям окружающей сре­ды. Богатство клеток водой характерно и для головного мозга ребенка. Физиологической гидроцефалией можно объяснить на­блюдаемые в патологических условиях у детей чаще, чем у взрослых, резидуальные явления в форме внутренней и наруж­ной гидроцефалии, ограниченных и распространенных слипчи-вых арахноидитов. Длительные нарушения мозговой гидродина­мики приводят к последующему венозному застою, нарушению питания мозга и состояниям гипоксемии. Реактивность гидро-цефалически измененных желудочков мозга является важным фактором для появления патологических интра-, экстрацеребраль­ных рефлексов на кору больших полушарий и для возникнове­ния различных психических расстройств в детском возрасте.

Клиническими наблюдениями детских психиатров доказы­вается большая роль остаточной гидроцефалии и сосудистой моз­говой неполноценности в происхождении последующих пси­хических расстройств, возникающих много лет спустя после перенесенного мозгового заболевания под влиянием самых не­значительных вредностей. Эти данные говорят о большом зна­чении реактивности нервно-рецепторных приборов, рефлексо­генных зон сосудистой и ликворной систем. И в этих случаях необходимо учесть снижение функциональной активности коры больших полушарий в результате перенесенных мозговых пора­жений. Однако и роль местной реактивности — функциональной возбудимости нервно-рецепторных приборов, расположенных в сосудах и мозговых оболочках, — здесь несомненна. Сравнитель­ные клинические данные доказывают, что при одной и той же степени остаточной корковой недостаточности вероятность возник­новения поздних психозов тем больше, чем более резко выраже­ны патологические нарушения сосудистой и ликворной систем.

\ Изменение восприимчивости к тем или другим патогенным

раздражителям особенно отчетливо выступает в так называемые переходные периоды — периоды более бурного роста.

Как известно, развитие ребенка и подростка идет неравномерно, су­ществуют периоды более бурного и более замедленного роста. В перио­ды более бурного развития ребенка наблюдается более быстрое созре­вание отдельных функциональных систем. Важно учесть, что отдельные функциональные системы развиваются далеко не одинаково, но разви­тие одних систем всегда влияет на состояние других. В этой сложной вза­имосвязи различных функциональных систем решающим звеном являет­ся уровень развития нервной системы. Поэтому, говоря об этапах уско­ренного развития и замедленного роста, мы имеем в виду главным образом рост и развитие центральной нервной системы ребенка, хотя немалое зна­чение имеют также правильность и закономерность развития других си­стем, и прежде всего эндокринной.

Развитие функций эндокринного аппарата проходит с определен­ной последовательностью: некоторые железы, например щитовидная и надпочечники, функционируют с самого рождения ребенка и продол­жают функционировать и у взрослых, другие (зобная железа) — к 7 го­дам обычно атрофируются, третьи, например гипофиз и половые же­лезы, начинают более усиленно функционировать лишь в определенные периоды жизни (гипофиз — к 3 годам, половые железы — к пубертат­ному периоду).

Точная дифференциация периодов более бурного и более за­медленного роста не представляется возможной в связи с боль­шими индивидуальными различиями. Периоды более бурного раз­вития падают чаще всего на возраст от 2 до 4 лет, от 7 до 8 лет и от 12 до 15 лет. Эти периоды принято называть «критически­ми», так как в это время происходит не только более интенсив­ное созревание отдельных функциональных систем, но и более или менее глубокая перестройка во взаимосвязи различных фун­кций организма, прежде всего функций нервной системы и эн­докринного аппарата. В результате такой перестройки меняется реактивность организма, повышается восприимчивость к различ­ным вредностям, особенно эндотоксического характера.

Однако, как уже было указано, было бы неправильным рас­сматривать эти периоды только как биологическую перестройку и недоучитывать ведущую роль социального фактора; каждый новый этап развития ребенка связан с новыми социальными вза­имоотношениями, новыми интересами и потребностями.

Поэтому необходимо предостеречь от переоценки роли воз­растных сдвигов как этиологического фактора в клинике пси­хических заболеваний.

В начале лекции указывалось, что патологические реакции, наблюдаемые в переходные периоды развития, зависят не толь­ко от характера происходящей в организме перестройки, но и от преморбидных особенностей ребенка и подростка, условий их воспитания и окружающей социальной среды.

Дети и подростки, воспитывающиеся в неблагоприятных ус­ловиях, а также больные дети, обнаруживающие явления цереб­ральной и эндокринной недостаточности, значительно тяжелее переносят перестройку организма в переходном периоде. Пато­логические реакции пубертатного периода, проявляющиеся в повышенной раздражительности, недисциплинированности, гру­бости, неустойчивости настроения, наклонности к резонерству, навязчивом стремлении разрешить «мировые проблемы», наблю­даются далеко не у всех подростков. У здоровых подростков, правильно воспитанных, у которых достаточно развиты чувство коллективной жизни и правильные жизненные и трудовые ус­тановки, патологические реакции, уходы в себя, отреченности от окружающего встречаются редко. Они наблюдаются главным образом при наличии врожденной или приобретенной эндокрин­ной или церебральной недостаточности или при неблагоприят­ных условиях воспитания.

То же можно сказать о реакциях, наблюдающихся в тече­ние других переходных фаз развития ребенка. Ряд авторов ха­рактеризует период «трехлеток» как «период упрямства», дети становятся более самостоятельными, но менее послушными, кап­ризными, нередко у них нарушаются вегетативные функции (сон и аппетит) и теряются приобретенные навыки опрятности. Но и в этих случаях причина патологических реакций лежит не толь­ко в возрастных сдвигах, но и в неправильном воспитании ре­бенка, в условиях его жизни.

Таким образом, возрастной фактор ни в коей мере не мо­жет рассматриваться как причина психических заболеваний. Особенности возрастной реактивности ребенка и подростка на различных этапах их развития могут объяснить лишь большую или меньшую восприимчивость к различным патогенным аген­там. Следовательно, они могут служить только фактором, пред­располагающим к болезни.

Дата добавления: 2015-05-31