Средства, которые улучшают кровообращение в почечных клубочках

Иммунодепрессанты

Мочегонные препараты

Ингибиторы АПФ

Препараты, понижающие артериальное давление

Кортикостероиды

Антибактериальные средства

Меропенем (Меронем)

Пенициллин

Феноксиметилпенициллин (Клиацил, Вепикомбин, Мегациллин)

Дексаметазон (Фортекортин, Кортидекс, Дексазон, Новометазон, Даксин)

Преднизолон (Преднол, Декортин, Урбазон, Метипред)

Триамцинолон (Делфикорт, Берликорт, Кеналог)

Верапамил (Изоптин, Ацупамил, Лекоптин)

Гидралазин (Тринитон, Апрессин, Трирезид К)

Клонидин (Хлофазолин, Катапресан, Барклид, Гемитон, Клофелин)

Нифедипин (Нифедикор, Экодипин, Кальцигард, Гипернал, Фенамон, Спониф, Нифесан, Зенусин, Кордипин, Коринфар, Нифелат, Никардия, Рониан, Кордафен, Адалат)

Резерпин (Бринердин, Ацинозин, Антигипертонин, Адельфан, Рауседил, Кристепин, Норматенс, Синепресс)

Каптоприл (Капто, Систоприл, Ангиоприл, Катопил, Тензиомин, Апо-Капто, Кардоприл, Капотен, Каприл, Алкадил, Эпситрон, Ацетен, Ново-Капторил, Рилкаптон)

Лизиноприл (Диротон, Листрил, Даприл, Синоприл, Принивил)

Эналаприл (Инворил, Берлиприл, Миоприл, Энрил, Кальпирен, Эднит, Рениприл, Ренитек, Эназил, Вазопрен, Корандил, Миниприл, Энвас, Энам, Энприл, Энаренал, Энап, Оливин, Лерин, Коренитек)

Гидрохлортиазид (Дихлотиазид, Гипотиазид, Апо-Гидро, Дизалунил)

Спиронолактон (Урактон, Спиро, Фуро-Альдопур, Спиронол, Альдактон, Лазилактон, Альдопур, Спирикс, Спиронаксан, Спиронобене, Верошпирон)

Фуросемид (Кинекс, Урикс, Фурорезе, Диусемид, Фурон, Лазикс, Ново-Семид, Фурсемид, Флорикс, Тасек)

Этакриновая кислота (Урегит)

Азатиоприн (Имуран)

Хлорамбуцил (Хлорбутин, Лейкеран)

Циклофосфамид (Циклофосфан, Эндоксан, Цитоксан, Ледоксин)

Дипиридамол (Персадил, Тромбонил, Пенселин, Персантин, Курантил)

Пентоксифиллин (Пентилин, Меллинорм, Арбифлекс, Пентогексал, Хинотал, Агапурин, Тренпентал, Ралофект, Трентал, Вазонит, Дартелин, Флекситал, Радомин)

7 Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при неврозах. Использование психотропных средств различных классов (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ноотропы, психостимуляторы), а также соматотропных препаратов (b-адреноблокаторы. блокаторы кальциевых каналов, гипотензивные препараты) Чаще всего используют транквилизаторы, их применяют в виде монотерапии или в комбинации с другими психотропными средствами: антидепрессантами, нейролептиками, ноотропами. Чаще всего препараты назначают внутрь в малых и средних дозах. Однако при выраженных нарушениях функций внутренних органов (дискинетические нарушения желудочно-кишечного тракта, сердечные аритмии и нарушения проводимости и т. п.), а также при сочетании. СФР с анксиозными и/или аффективными расстройствами медикаментозные средства целесообразно вводить парентерально (в том числе внутривенно капельно). По соответствующим методикам в клинической картине астении гиперестетических проявлений лечение базируется на транквилизаторах «тормозного» действия, к которым авторы относят мепробамат, нозепам, феназепам; при гипостении показаны транквилизаторы «со стимулирующим компонентом» — триоксазин, мезапам, сибазон. Средства этого классацелесообразно сочетать с психостимуляторами или ноотропами, причем ноотропы могут назначаться и в виде монотерапии. При гиперестетических астенических синдромах с явлениями «простой» астении (ощущение утомления, повышенная чувствительность к внешним раздражителям и патологическим телесным сенсациям) предпочтительны транквилизаторы узкого спектра действия — нозепам, мезапам, мепробамат, грандаксин, триоксазин в комбинации с ноотропами и стимуляторами. При состояниях с диссоциацией между неглубоким уровнем собственно астенических расстройств и стойкими тревожными опасениями ипохондрического содержания показаны транквилизаторы широкого спектра действия: реланиум, феназепам, элениум, вводимые при необходимости парентерально. Ноотропы и стимуляторы, в ряде случаев усиливающие раздражительность, вегетативные моторные истерические проявления, назначаются в меньших, чем при «простой» астении, дозах и менее продолжительными курсами (1—2 нед.). случаи гипестетической астении с отчуждением собственной активности и телесных чувств резистентны к традиционной терапии с использованием транквилизаторов, ноотропов и психостимуляторов, удается добиться улучшения с помощью нейролептиков (стелазин, триседил, галоперидол, лепонекс), причем в подобных случаях показана интенсивная терапия — внутривенные капельные вливания нейролептиков в сочетании с ноотропами.

8. Неблагоприятные лекарственные реакции. Классификация, способы коррекции и профилактики неблагоприятных лекарственных реакций. Виды нежелательных явлений:

Серьезные нежелательные явления

Нежелательные лекарственные реакции

Неожиданные (непредвиденные) реакции

К серьезным нежелательным явлениям поопределению ВОЗ относятся:

- смерть;

- состояние, угрожающее жизни;

- состояние, требующее госпитализации или продления текущей госпитализации;

- состояние, приводящее к стойкой или значительной утрате трудоспособности (дееспособности);

- невынашивание плода, досрочное прерывание беременности, в т.ч. по медицинским показаниям, возникшее во время или после проведения терапии, появление дефекта развития;

- другое значимое, с медицинской точки зрения, событие.

Классификация нежелательных побочных реакций Комитета экспертов ВОЗ выделяют следующие

категории [6]:

Тип А – зависимые от дозы

Тип В – не зависимые от дозы

Тип С – эффекты при длительном применении

(синдром отмены)

Тип D – отсроченные эффекты

Около 80% всех НПР относятся к типу А и касаются наиболее часто назначаемых препаратов.

Для них характерны:

связь с фармакологическим действием препарата;

зависимость от дозы;

предсказуемость;

довольно частое развитие;

выявление большей части НПР до широкого применения в практике;

относительно низкая летальность при их развитии.

Примером могут служить: кардиотоксическое действие дигоксина, тиреотоксическое – амиодарона, нефротоксическое – фуросемида; НПВС-индуцированные поражения ЖКТ; гипотония и ортостатические реакции на прием ряда антигипертензивных средств и т.д.

Действия врача: уменьшить дозу или отменить препарат и оценить влияние сопутствующей терапии.

Неблагоприятные побочные реакции типаВ (не зависимые от дозы)

не зависят от дозы;

непредсказуемы;

возникают редко;

часто выявляются на стадии широкого применения;

обычно серьезные;

относительно высокая летальность при их развитии.

Примеры: иммунологические реакции (анафилаксия), идиопатические реакции.

Действия врача: отмена препарата и запрет на использование в будущем.

Неблагоприятные побочные реакции типаС (при длительном применении)

возникают при длительном использовании лекарственного препарата;

часто проявляются развитием толерантности, лекарственной зависимости, т.д.

Примеры:

- «эффект отмены» - гипертензия после отмены празозина, клофелина, тахикардия после отмены БАБ;

- развитие толерантности к нитратам;

- синдром Кушинга как реакция на СПВС;

- пульмонофиброз, вызванный приемом бромкриптина, фенитоина, метотрексата;

- «обратная связь» при применении гормонов щитовидной железы, кортикостероидов;

- «ломка» при назначении опиатов.

Действия врача: снизить дозу препарата или сделать перерыв/отменить.

Неблагоприятные побочные реакции типа D (отсроченные реакции)

нечасто встречаемые;

обычно дозозависимые;

возникают обычно через некоторое время

после начала приема препарата.

Примеры:

- канцерогенность;

- нарушение репродуктивной функции;

- тератогенность;

- родовая патология/родовой дефект, развившийся по окончании приема пациентом исследуемого препарата до наступления беременности,либо в случае приема исследуемого препарата нафоне беременности.

Действия врача: в зависимости от ситуации.

Причинно–следственная связь между НПР и лекарственным препаратом классифицируется как:

достоверная;

вероятная;

возможная;

невозможная;

условная/неклассифицированная;

не поддающаяся оценке и классификации.

Основные принципы контроля безопасности лекарственной терапии С целью профилактики развития побочных эффектов лекарств следует соблюдать следующие правила [7]: учитывать не только основное лечебное свойство лекарства, но и его возможные побочные эффекты (особенно если они обусловлены структурой вещества или механизмом действия); назначать оптимальные дозы лекарств и соблюдать курсовые дозы или правила отмены некоторых лекарств; при комбинированной фармакотерапии необходимо учитывать возможное взаимодействие лекарственных средств между собой и с пищей. При установлении такового — предусматриватьинтервал между приемом взаимно реагирующих субстратов; не использовать одновременно лекарства со сходным механизмом действия и избегать полипрагмазии и политерапии, которые повышают риск развития нежелательных явлений; избегать (по возможности) инъекционного метода введения, при котором побочное действие лекарств проявляется наиболее сильно; соблюдать индивидуальный подход к назначению лекарственных препаратов с учетом возраста (особенно для детей и людей преклонного возраста), особенностей естественных (беременность, кормление грудью) и патологических состояний пациентов и наличия сопутствующих заболеваний при наличии функциональных изменений важных органов и систем (печень, почки, ЖКТ, сердечнососудистая система и др.), существенно влияющих на биотрансформацию лекарств; широко применять метод «прикрытия» побочного действия лекарств другими препаратами;в случаях известного отрицательного взаимодействия назначенного препарата с алкоголем, цитрусовыми, курением, следует воздержаться от последних.

9. Передозировка лекарственных средств. Основные принципы терапии на догоспитальном и госпитальном этапе. http://www.therapy.narod.ru/toxikol_lec2.htm Активированный уголь может связывать большие количества различных отравляющих веществ, тем самым предотвращая всасывание. Это средство выбора для удаления отравляющих веществ из желудка. Назначают 50—100 г активированного угля на один прием в виде водной взвеси (часто взбалтывать!) внутрь (в том числе — через зонд). Масляные слабительные связывают жирорастворимые препараты (глутетимид, барбитураты короткого действия, диазепам), препятствуя их всасыванию.

Раздражающие слабительные теоретически ускоряют прохождение отравляющего вещества через ЖКТ, уменьшая время контакта этого вещества со слизистой. Однако их эффективность при отравлениях не доказана. Чаще всего применяют сорбитол и цитрат магния.

Опорожнение желудка.

Чем больше времени прошло после приема отравляющего вещества, тем меньшее его количество можно вывести из желудка путем опорожнения. Через I ч оно, как правило, неэффективно. Опорожнение желудка противопоказано при отравлении углеводородами и щелочами

Вызывание рвоты. Сироп ипекакуаны (15—45мл внутрь), в отличие от апоморфина, эффективен не всегда и вызывает рвоту только через 10—30 мин. Как и вызывание рвоты, промывание желудка более чем через 1 ч после приема отравляющего вещества обычно малоэффективно. Промывание желудка проводят при угнетении сознания (когда рвота опасна), при неудачных попытках вызвать рвоту, а также если отравляющее вещество обладает противорвотным действием (например, нейролептики, трициклические антидепрессанты, М-холиноблокаторы). Методика выполнения ФД заключается в следующем:

o предварительно дается нагрузка жидкостью (500-1000 мл);

o внутривенно вводятся диуретик (лазикс 40 мг и более, либо осмодиуретики – мочевина или маннитол в дозе 1-1,5 г/кг за 10-15 мин);

o введение жидкости в последующем проводят со скоростью, равной скорости диуреза;

o осуществление контроля электролитного состава плазмы крови (К⁺, Na⁺, Са⁺⁺, Mg⁺⁺, Cl^-) и эритроцитов (К⁺) не менее 1 раза в сутки;

o с целью компенсации потерь калия рекомендуется вводить данный электролит из расчета 1 г на литр выделяемой мочи, при отравлениях ФОС – 2,5 – 3 г/л;

o рекомендуемый объем ФД при отравлениях средней степени тяжести составляет 3-4 л мочи в сутки, при отравлениях тяжелой степени – до 10 л/сутки и более.

МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ

в коматозном состоянии:Введение налоксона 0,4 внутривенно и повторно каждые 5-10 минут (опиатная кома) Введение 100 мг тиамина внутривенно (энцефалопатия Вернике) Введение 60-100 мл 40% глюкозы внутривенно (передозировка инсулина) Антидотная терапия.

ТОКСИКАНТ	АНТИДОТ
Амитриптилин	Fab-фрагменты
Антикоагулянты	Витамин K
Ацетаминофен	N-ацетилцистеин
Бензодиазепины	Флумазенил (Аннексат)
Бета-блокаторы	Глюкагон
Блокаторы кальциевых каналов	Кальция глюконат
Ботулинистический токсин	Антиботулинистическая сыворотка
Висмут	BAL
Гепарин	Протамин сульфат
Гидралазин	Пиридоксин
Дигоксин, дигитоксин	Fab-фрагменты
Железо	Десферал, дефероксамин
Змеинный яд	Сыворотка
Изониазид	Пиридоксин
Кокаин	Лабеталол
Метанол	Этанол
Метгемоглобинемия	Метиленовый синий
Мышьяк	BAL, артамин
Опиаты	Налоксон
Препараты золота	BAL
Салицилаты	Натрия бикарбонат
Сурьма	BAL, артамин
Трициклические антидепрессанты	Натрия бикарбонат
Тяжелые металлы	EDTA, BAL, артамин, сукцимер, берлинская лазурь
Угарный газ	100% кислород, ГБО
Фенобарбитал	Натрия бикарбонат
ФОС	Атропин, пралидоксамин
Хлороквин	Диазепам
Хлорированные углеводороды	Левомицетин, витамин Е, антиферменты
Холинолитики, антигистаминные средства	Физостигмин, аминостигмин
Цианиды	Амилнитрит, затем Нитрит натрия, затем тиосульфат натрия
Этиленгликоль	Этанол

ОСОБЕННОСТИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ

ОТРАВЛЕНИЙ.

o При тяжелых отравлениях с нарушениями глоточных функций – проведение интубации перед промыванием желудка – ранняя бронхоскопия с лаважем бронхиального дерева при подозрении на аспирацию;

o Ранний перевод на ИВЛ больных с тяжелым отравлением ФОС

· Профилактическое назначение при отравлениях нефротоксическими ядами и при нарушениях гемодинамики: почечных доз дофамина, аллопуринола, низкомолекулярного гепарина, трентала

o Метаболический ацидоз при отравлениях ФОС – корректировать только на фоне проведения ГС, либо в терминальном состоянии (из-за перераспределения яда)

o Коррекция уровня К+, Са++, Мg+- увеличенная потребность, особенно на фоне ПД, ГС (ежечасный контроль ЭКГ, 3-4 раза в сутки исследование электролитов)

o При отравлении сердечными гликозидами - калий не вводится, при повышении уровня калия свыше 7 ммоль/л – проводится гемодиализ

При отравлениях гепатотропными ядами:

o Раннее проведение плазмообмена с ПС;

o ГБО;

o Гептрал;

o Поливитаминные препараты;

o Концентрированные растворы глюкозы;

o Энтеросорбция;

o Невсасывающиеся антибиотики;

o Лактулеза;

o Эубиотики.

1. Нарушения свертывающей системы.

Раннее применение фраксипарина и гепарина.

2. Нарушение сознания.

o Интоксикационный делирий

1. Антидоты при отравлениях холинолитиками (аминостигмин, галантамин);

2. Предпочтение отдается бензодиазепинам вследствие большой терапевтической широты и наличия антидота;

3. Комбинация с геминеврином, леривоном.

o Алкогольный абстинентный синдром

Особенности: коррекция электролитов, применение бетта-адреноблокаторов, восполнение потерь жидкости, коррекция гиперосмолярности, раннее применение ГС.

o Опиатный абстинентный синдром

1. Rapid detoxification

2. Клофелин, трамал, фенотиазины, бензодиазепины, антидепрессанты.

При отравлениях альфа-адренолитиками (аминазин, амитриптилин) при необходимости инотропной поддержки - дофамин и адреналин – противопоказаны (пародоксальный гипотензивный эффект – ключ к диагнозу; риск аритмии вследствие бетта-адренэргического эффекта). Необходимо применение норадреналина. Синдром малого выброса при отравлении кардиотропными препаратами:

· Ранняя установка трансвенозного ЭКС (необходимо отдавать предпочтение электрическим методам повышения ЧСС, чем медикаментозным, т.к. последние менее эффективны и имеют много побочных эффектов);

· Раннее применение глюкозо-инсулиново-калиевой смеси в дозах: инсулин – 1,5 ЕД/кг/час, глюкозы - 1г/кг/час, калий – до уровня нормокалийемии, - позволяет увеличить сердечный выброс, уменьшить частоту возникновения аритмий и быстро стабилизировать гемодинамику;

· Синдром удлиненного QT (ГИК, К, Na, Ca, Mg, антиаритмики)

10. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств у беременных и лактирующих. Принципы фармакотерапии у беременных и лактирующих. Категории лекарственных средств по степени риска для плода по ВОЗ: А, В, С, D, E, X. Тератогенность, эмбриотоксичность и фетотоксичность лекарственных средств категория А: лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода на протяжении всей беременности (хлорид калия, препараты железа, поливитамины, трийодтиронин);
- категория В: экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу (инсулин, аспирин, метронидазол);
- категория С: на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось либо действие препарата не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, противопаркинсонические препараты, антидепрессанты);
- категория D: применение препаратов сопряжено с определенным риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие (диазепам, доксициклин, канамицин, диклофенак);
- категория X: доказано тератогенное действие препаратов этой группы, их прием противопоказан до и во время беременности (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин). К числу препаратов, применение которых противопоказано во время кормления грудью, относят

· ципрофлоксацин (артропатии),

· левомицетин (подавление костного мозга),

· радиоактивный йод (деструкция щитовидной железы),

· препараты золота (сыпь, нефрит, гепатит),

· циклофосфамид (нейтропения),

· йодсодержащие препараты

· амиодарон (поражение щитовидной железы),

· андрогены,

· эрготомин (рвота, диарея),

· слабительные препараты (диарея).

Кроме того, необходимо помнить, что некоторые лекарственные препараты подавляют лактацию (бромкриптин, тиазидовые диуретики, комбинированные оральные контрацептивы), поэтому их применять у кормящих женщин также не следует.

11. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств в детском возрасте. Принципы фармакотерапии в педиатрии. При назначении препаратов детям необходимо строго соблюдать принципы дозирования, приведённые в справочниках, фармакопейных статьях, типовых клинико-фармакологических статьяхНеобходимо стремиться к возможно ранней диагностике заболевания и проведению этиотропной и патогенетической терапии. 2. До окончания клинического обследования целесообразно проведение максимально обоснованной симптоматической терапии, избегая назначения препаратов, вызывающих тяжёлые побочные эффекты. 3. Оптимально проведение, по возможности, монотерапии, в других случаях следует стремиться к применению наименьшего количества препаратов. 4. Точное дозирование, учитывая возраст ребёнка, массу тела, состояние органов, участвующих в фармакокинетике препарата. 5. Предпочтительно применение детских лекарственных форм (например, пастилки, сиропы, драже, чаи). 6. Для повышения эффективности и безопасности терапии целесообразно сочетание фармако- и фитотерапии.

12. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств у пациентов пожилого и старческого возраста. Принципы фармакотерапии в геронтологии.Не при всех имеющихся у пожилых больных хронических (или вялотекущих) заболеваниях показана фармакотерапия.е следует одновременно назначать много лекарственных препаратов. Необходимо выделить ведущее заболевание (или синдром) и предпочтительно проведение монотерапии. Дозы препаратов подбирают индивидуально, обычно начальную дозу снижают на 30–50% от стандартной. Следует строго соблюдать интервалы между приёмом лекарства. Необходимо стремиться к использованию наиболее простых способов введения. Лечение проводят по возможности коротким курсом.Необходимо соблюдать особую осторожность при комбинированой терапии, учитывая возможность лекарственного взаимодействия. Следует также учитывать влияние пищи на фармакокинетику лекарственных препаратов

13. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при артериальной гипертензии. Для лечения АГ в первую очередь используют БАБ, предпочтение отдают кардиоселективным препаратам,их следует назначать в дозе, обеспечивающей отчетливую блокаду бета-адренорецепторов (оптимальная частота сердечных сокращений – 55-60

в мин). При наличии противопоказаний к БАБ или их плохой переносимости назначают недигидропиридиновые АК – верапамил или дилтиазем. Принедостаточном эффекте БАБ их в первую очередьследует комбинировать с дигидропиридиновыми АК второго поколения.

Дата добавления: 2015-06-25