Клинической фармакологии

Вопросы к экзамену по

ПЕСНЬ ТРИДЦАТЬ ТРЕТЬЯ

Эмпирей. – Райская роза (окончание)

7-9. Смысл: «В утробе богоматери снова возгорелась любовь между богом и людьми, и благодаря жару этой любви возрос райский цвет, то есть рай населился праведниками».

10. Любви полдневный миг – то есть любовь в ее зените.

65-66. Сибиллины слова. – По рассказу Вергилия, кумейская пророчица Сибилла писала свои пророчества на древесных листьях и раскладывала эти листья на полу в своей пещере. Когда вход отворялся, ветер рассеивал, их, и нельзя было восстановить смысл Сибиллиных слов (Эн" III, 441-452).

94-96. Смысл: «В ближайший же миг, последовавший за этим видением, оно в моей памяти забылось глубже, чем успел забыться в памяти людей за двадцать пять веков поход аргонавтов, когда Нептуне изумлением увидал тень Арго, первого корабля».

115-120. Смысл: «Я увидел тайну триединого божества в образе трех равновеликих кругов разных цветов. Один из них (бог-сын) казался отражением другого (бога-отца), словно радуга (Ирида) рожденная радугой, а третий (бог-дух) казался пламенем, рожденным, обоими этими кругами» (по католической догматике, святой дух исходит от отца и сына).

127-132. Смысл: «Во втором из кругов, казавшемся отражением первого (и символизирующем бога-сына), я различил очертания человеческого лица (наши очертанья)».

134. Чтобы измерить круг – то есть чтобы решить задачу квадратуры круга.

142-145. Здесь изнемог высокий духа взлет... – Достигнув наивысшего духовного напряжения, Данте перестает что-либо видеть. Но после пережитого им озарения его страсть и воля (сердце и разум) в своем стремлении навсегда подчинены тому ритму, в котором божественная Любовь движет мироздание.

145. Светила – см. прим. А., XXXIV, 139.

1. Предмет и содержание клинической фармакологии. Понятие и виды фармакотерапии. Этиотропная терапия — вид фармакотерапии, направленный на устранение причины болезни, этиологического фактора. Примером является применение антимикробных. Патогенетическая фармакотерапия — вид фармакотерапии, направленный на купирование и возможное устранение болезни, путем воздействия на механизмы развития заболевания. К данной группе препаратов относится большинство лекарственных средств. Симптоматическая терапия — вид фармакотерапии, направленный на ликвидацию либо купирование отдельных проявлений, симптомов болезни. Заместительная фармакотерапия — вид терапии, применяемый при недостатке естественных веществ. К средствам данной группы относятся различного рода гормональные, ферментные препараты. Профилактическая терапия — вид фармакотерапии, проводимый с целью предупреждения развития того или иного заболевания. В отдельной группе препаратов находятся вакцины. Основные принципы рациональной фармакотерапии.- Эфективная, безопасная, рациональная

2. Оценка клинической эффективности и безопасности лекарственных средств. Суррогатные и твердые конечные точки фармакотерапии. Твердые точки – состояния из которых не возможен выход (смерть, приобретенные годы жизни) Мягкие точки – заболевания или состояния, которые не претерпевают обратного развития (инфаркт, инсульт, тромбоэмболия легочных артерий, ампутация, ХПН) Суррогатные точки – непосредственные клинические эффекты (частота дыхания или уровень АД),биохимические показатели (уровень холестерина, динамика уровня креатинина), число периодов с положительным эффектов (число дней без приступов. Комбинированные точки – комбинация конечных и (или) суррогатных точек (например, сумма числа инфарктов и инсультов, или сумма числа смертей, инфарктов и инсультов). Для достижения твердых точек необходимо более длительное наблюдение, могут наступать нечасто – но это основные важнейшие результаты для оценки. Суррогатные точки – просто выявляются, наступают чаще «твердых», необходимо наличие биологического смысла их измерения, должна быть доказана связь с «твердыми» точками – второстепенные точки по значению, не обязательно свидетельствуют об эффекте. Например, нитроглицерин может снижать боли при инфаркте миокарда (суррогатная точка), но не влиять на смертность (твердая точка). В исследованиях фазы I обычно участвуют от 20 до 100 здоровых добровольцев. Оценив фармакокинетику и фармакодинамику, а также предварительную безопасность исследуемого препарата в ходе исследований фазы I, компания-спонсор инициирует исследования фазы II на большей популяции (100—500 человек). Исследования фазы III — это рандомизированные контролируемые мультицентровые исследования с участием большой популяции пациентов (300-3 000 или больше, в зависимости от заболевания). Эти исследования спланированы таким образом, чтобы подтвердить предварительно оцененные в ходе фазы II безопасность и эффективность препарата для определённого показания в определённой популяции. В исследованиях фазы III также может изучаться зависимость эффекта от дозы препарата или препарат при применении у более широкой популяции, у пациентов с заболеваниями разной степени тяжести или в комбинации с другими препаратами. Фаза IV также известна как пострегистрационные исследования. Это исследования, проводимые после регистрации препарата в соответствии с утвержденными показаниями. Это исследования, которые не требовались для регистрации препарата, однако необходимы для оптимизации его применения. Требование о проведении этих исследований может исходить как от регуляторных органов, так и от компании-спонсора. Целью этих исследований может быть, например, завоевание новых рынков для препарата (например, в случае, если препарат не изучался на предмет взаимодействия с другими препаратами). Важная задача фазы IV — сбор дополнительной информации по безопасности препарата на достаточно большой популяции в течение длительного времени.

3. Клиническая фармакокинетика. Основные фармакокинетические параметры и их клиническое значение. Константы скорости элиминации (Кel), абсорбции (Ка) и экскреции (Кex) характеризуют соответственно скорость исчезновения препарата из организма путем биотрансформации и выведения, скорость поступления его из места введения в кровь и скорость выведения с мочой, калом, слюной и др.Период полувыведения (Т1/2) — время, необходимое для уменьшения вдвое концентрации препарата в крови, зависит от константы скорости элиминации (Т1/2= 0,693/Кel). Период полуабсорбции (Т1/2,a) — время, необходимое для всасывания половины дозы препарата из места введения в кровь, пропорционален константе скорости абсорбции (Т1/2,a=0,693/Ка) Объем распределения препарата (Vd) характеризует степень его захвата тканями из плазмы (сыворотки) крови. Vd (Vd= D/C0) — условный объем жидкости, в котором нужно растворить всю попавшую в организм дозу препарата (D), чтобы получилась концентрация, равная кажущейся начальной концентрации в сыворотке крови (С0).Общий клиренс препарата (Clt) характеризует скорость “очищения” организма от лекарственного препарата. Выделяют почечный (Clr) и внепочечный (Cler) клиренсы, которые отражают выведение лекарственного вещества соответственно с мочой и другими путями (прежде всего с желчью). Общий клиренс является суммой почечного и внепочечного клиренса.

4. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при острых кишечных инфекциях. По современным представлениям эндотоксины сальмонелл воздействуют на аденилатциклазу, находящуюся на наружной поверхности мембран энтероцитов. В результате активации аденилатциклазы усиливается образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Изменения мембранных белков и биполяризация клеток мембран способствуют повышению проницаемости последних для воды и электролитов, что ведет к диарее. Для подавления активности аденилатциклазы и стимуляции фосфодиэстеразы, гидролизующей цАМФ, рекомендуется применение препаратов кальция в сочетании с витамином D2 (эргокальциферол). Кальций подавляет активность мембранной аденилатциклазы и повышает активность фосфодиэстеразы, что приводит к уменьшению синтеза аденилатциклазы и прекращению диареи. Применяют внутривенные инъекции 10%–ного раствора глюконата кальция по 10 мл ежедневно в течение 3 дней. При пероральном однократном приеме 5 г глюконата кальция концентрация цАМФ через 4 ч достоверно снижается, что приводит к уменьшению диареи. Антибактериальный спектр фторхинолонов широкий и охватывает грамотрицательные энтеробактерии, в том числе шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, а также грамположительные микробы (стафилококки, стрептококки), синегнойную палочку, хламидии, кампилобактерии, микоплазмы. Дисбактериоз при использовании фторхинолонов развивается редко.
«Золотым стандартом» фторхинолонов является ципрофлоксацин. Он обладает высокой антимикробной активностью и хорошо всасывается в желудочно–кишечном тракте. Этот препарат назначают взрослым по 500 мг 2 раза в сутки. При тяжелом течении болезни его можно вводить внутривенно капельно по 200–400 мг 2 раза в сутки. Для лечения острых кишечных инфекций используются различные антибактериальные средства: 1) b–лактамные антибиотики: пенициллины природные, пенициллины полусинтетические, ингибиторы b–лактамаз, цефалоспорины I – IV поколений, карбапенемы, монобактамы; 2) антибиотики других классов: аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, рифампицины, линкозамины, хлорамфеникол, полимиксины, гликопептиды; 3) синтетические антибактериальные средства: сульфаниламиды, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, производные хиноксалина, производные 8–оксихинолина. Кишечные антисептики
В настоящее время применяются три препарата этой группы: интестопан, интетрикс и энтероседив.
В последние годы для лечения диарейных заболеваний предложен эрцефурил (нифураксазид), являющийся производным нитрофурана. Этот препарат действует преимущественно в просвете кишечника, показан при лечении диареи бактериального происхождения. По данным исследователей, он активен в отношении кампилобактерий, эшерихий (энтеротоксигенных, энтеропатогенных и энтероинвазивных), сальмонелл, шигелл, холерного вибриона и иерсиний (J. enterocolitica).
Популярным препаратом этой группы является фуразолидон. Препарат эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, лямблий и трихомонад. Из числа возбудителей острых кишечных инфекций наиболее чувствительны к нему бактерии дизентерии, брюшного тифа, паратифов А и В. Устойчивость к нему микроорганизмов развивается медленно. Фуразолидон был рекомендован к применению в качестве препарата выбора для лечения острой дизентерии, так как он оказывает минимальное побочное действие на организм, особенно на желудочно–кишечный тракт.
Эффективность лечения острых кишечных инфекций вышеуказанными группами лекарственных средств различна. Терапия кишечными антисептиками всегда носит вспомогательный характер. Для лечения диареи у больных с острыми кишечными инфекциями в течение многих лет используются сорбенты, целесообразность применения которых подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Карболен (активированный уголь) выпускается в таблетках по 0,25 г и 0,5 г. Эффективность таблеток карболена несколько меньше, чем порошка активированного угля, за счет добавок (крахмал, желатина, сахарный сироп), уменьшающих адсорбционную поверхность препарата. Карболен принимают по 2–3 таблетки 3–4 раза в день. Активированный уголь в порошке принимают по 1–2 г (в воде) 3–4 раза в сутки.
Близкими по механизму действия и составу к карболену являются таблетки активированного угля «КМ» (состав: активированный уголь – 0,2 г; белая глина – 0,0455 г, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы – 0,0045 г). У этого препарата более высокая адсорбционная способность. Его принимают внутрь по 4–6 таблеток 2–4 раза в день, запивая водой. Эффективность препарата увеличивается, если таблетки предварительно размельчить.
Сходным с «КМ» по составу является активированный уголь «СКН». Он обладает большей поверхностной активностью и большей сорбционной способностью. Его назначают взрослым по 10 г (содержимое одного пакета) 3 раза в день.
Рекомендуется так же применение карболонга – порошка из активированных косточковых углей. Он обладает высокими сорбционными свойствами. Его назначают по 5–10 г на прием 3 раза в день.
Одним из эффективных сорбентов является полифепан. Препарат получают при переработке лигнина – продукта гидролиза углеводных компонентов древесины. Выпускается в виде гранул (содержит 40% полифепана) или пасты (50% полифепана). Назначают внутрь взрослым по 1 столовой ложке 3–4 раза в день; перед употреблением препарат тщательно размешивают в течение 2 мин в стакане воды.
Наиболее эффективным сорбентом является диосмектит. Кроме того, диосмектит обладает значительной обволакивающей способностью. Известна способность диосмектита защищать эпителий кишечных ворсинок от разрушения. Препарат выпускается в виде порошка в пакетах, содержащих 3 г лекарственного средства. Содержимое пакета растворяют в 100 мл воды и размешивают. Взрослому рекомендуют принимать 3–4 пакета (9–12 г) в день. Препарат не имеет противопоказаний к применению, его можно назначать беременным и кормящим матерям. При тяжелом течении сахарного диабета применение диосмектита опасно, так как в 1 пакетике содержится 0,75 г глюкозы.
К группе сорбентов относится аттапульгит. Препарат выпускается в таблетках. Начальная доза для взрослого – 2 таблетки, затем назначают по 2 таблетки после каждого акта дефекации. Максимальная суточная доза – 12 таблеток, максимальная продолжительность лечения 2 дня. группой антидиарейных препаратов являются лекарственные средства, оказывающие опиоидное действие. К ним относят лоперамид и тримебутан. Способность тормозить перистальтику кишечника является характерной особенностью опиатов. Действие лоперамида наступает быстро и продолжается 4–6 ч. Его назначают взрослым при острой диарее, вначале 2 капсулы, а затем по 1 капсуле после каждого акта дефекации, но не более 6 капсул в сутки. Не рекомендуется применение препарата вместе с атропинсодержащими средствами. Лоперамид противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам, а также больным неспецифическим язвенным колитом. Группа атропинсодержаших антидиарейных препаратов представлена двумя лекарственными средствами – лиспафеном и реасеком.
Лиспафен уменьшает секрецию желез, понижает тонус гладкой мускулатуры и двигательную активность желудка и кишечника. Взрослым назначают по 2 таблетки 3 раза в день, максимальная суточная доза – 12 таблеток. Реасек назначают по 1 таблетке 2–3 раза в день. К указанной группе препаратов относится тримебутин малеат. В 1 таблетке содержится 100 мг препарата. Тримебутан оказывает положительное действие на регуляцию перистальтики кишечника. При гиперкинетическом состоянии он оказывает спазмолитическое, при гипокинетическом – стимулирующее действие. Воздействует на гладкую мускулатуру всего желудочно–кишечного тракта. Лечебный эффект основан на нормализации моторики кишки, применяется по 1–2 таблетки 3 раза в день. Противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам.
В группу лекарственных средств, обладающих обволакивающим и вяжущим свойствами, входит порошок Кассирского и десмол. Антидиарейный порошок (состав: Bismuti subnitrici 0,5; Dermatoli 0,3; Calcii carbonici I 0; Ac. ascorbinici 0,3; Ac. nicotinici 0,01) назначают по 1 порошку 3–4 раза в день.
В отдельных случаях тяжелого течения диареи используются большие дозы висмута – по 2 г 3 раза в сутки. В последние годы для лечения острых диарейных заболеваний успешно применяют висмута субсалицилат, одна таблетка препарата содержит 262 мг активного вещества. Препарат принимают по 2 таблетки 3–4 раза в день. Он оказывает обволакивающее и противовоспалительное действие, повышает выработку слизи и улучшает ее защитные свойства. Новым средством для лечения диареи, оказывающим патогенетическое воздействие на процессы всасывания и секрецию в кишечнике, является октреотид. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов в тонкой кишке, снижает концентрацию вазоактивных пептидов в крови, уменьшает частоту актов дефекации и массу кала. Выпускается в виде свободного пептида – оректида в ампулах, содержащих 0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводится подкожно 1–2 раза в сутки; при необходимости дозу препарата увеличивают. Ферментные препараты креон и панцитрат–10000. Каждая капсула креона содержит 300 мг панкреатина в микросферах, устойчивых к желудочному соку, что соответствует 8000 ед. липазы, 9000 ед. амилазы и 4500 ед. протеазы. Вначале принимают по 1–2 капсулы во время еды, а затем дневную дозу увеличивают до 3–15 капсул. Активным веществом панцитрата–10000 является панкреатин. Одна капсула препарата содержит 10000 ед. липазы, 9000 ед. амилазы и 500 ед. протеазы. Обычная дозировка препарата – по 2–4 капсулы во время каждого приема пищи. Различают четыре поколения эубиотиков, применяемых для лечения дисбактериоза: I – классические эубиотики (коли–бактерин, бифидумбактерин, лактобактерин); II – самоэлиминирующиеся эубиотики (бактисубтил, биоспорин, споробактерин); III – комбинированные эубиотики (Аципол и др.); IV поколение – иммобилизованные на сорбенте живые бактерии, представители нормальной микрофлоры – бифидумбактерин форте.
Эффективность эубиотиков определяется биологическими свойствами штаммов микроорганизмов: колонизирующей способностью, антимикробной активностью, особенностью воздействия на иммунную систему и другие защитные механизмы [5].
Аципол – эубиотик III поколения, представляющий собой биомассу, состоящую из смеси живых антагонистических активных штаммов ацидофильных лактобацилл и инактивированных прогреванием кефирных грибков. Препарат оказывает многофакторное лечебное действие, отличается высокой активностью в отношении патогенной и условно–патогенной флоры, корригирует нормальную микрофлору кишечника, повышает иммунологическую резистентность организма. Аципол принимают по 1 таблетке 3 раза в сутки вместе с пищей. Для борьбы с дисбактериозом кишечника рекомендуют применение нормазе. Этот препарат представляет собой раствор лактулозы (дисахарид) из молекул галактозы и фруктозы. Способность лактулозы стимулировать рост лактобацилл в толстой кишке, в то же время снижая концентрацию гнилостных бактерий, позволяет восстановить нормальный биоценоз в кишечнике. Продукты метаболизма нормазе стимулируют перистальтику. Суточная доза нормазе для взрослых – 75 мл. Длительность лечения 2–3 недели. Эубиотики обычно назначают в сочетании с ферментами (абомин, ораза, фестал, дигестал, мезим и др.) и антигистаминными препаратами. При стафилококковом дисбактериозе лечение обязательно должно включать применение стафилококкового бактериофага. В тяжелых случаях целесообразно назначать антибиотики (оксациллин, цефалоспорины I и II поколений, карбопенемы, ванкомицин, рифампицин) и фторхинолоны.
При протейном дисбактериозе используют поливалентный бактериофаг (протейный, стафилококковый, синегнойный), в тяжелых случаях – антибиотики (ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины I и II поколений), в более легких – ко–тримоксазол–480 и полимиксин М.
При синегнойном дисбактериозе используют полимиксин В, тетрациклин, рифампицин, лонгацеф.
В случаях энтеробактериального или бактериоидного дисбактериоза целесообразно применение цефалексина или цефадина, при клостридиозе – метронидазола и ко–тримоксазол–480.
При дисбактериозе эшерихиозной этиологии рекомендуются препараты висмута, а при заболеваниях, обусловленных гемолитическими штаммами – лактобактерин. Антибактериальная терапия осуществляется невиграмоном, нитроксалином, ко–тримоксазолом–480, энтероседивом. Иногда дает эффект коли–бактериофаг.

5. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при вирусных гепатитах (В, С). В системе противовирусного лечения основное место занимают интерфероны (ИФН). Препараты ИФН, которыми осуществляется лечение хронических вирусных гепатитов, вырабатываются методами генной инженерии.
Обычно, при лечении препаратами ИФН, они назначаются для внутримышечных или подкожных инъекций 3 раза в неделю. В начальном периоде лечения нередки случаи повышения температуры больного. Чтобы сбить температуру, назначают парацетамол, который пациент принимает за 15 минут до первой инъекции. После укола температура меряется каждый час. Если отмечается ее подъем, то парацетамол принимают повторно. Обычно наблюдается повышение температуры по прошествии 4 – 5 часов после инъекции. При выполнении последующих уколов парацетамол принимают за полчаса раньше, чем ожидается подъем температуры у больного. Не запрещается также и применение различных физических способов снижения температуры. Можно использовать обтирание теплой водой, класть на лоб влажные компрессы и т.д. Обычно через месяц после начала лечения организм больного приспосабливается к действию лекарства и в дальнейшем повышение температуры уже не наблюдается, что само собой отменяет назначение парацетамола. Препараты нового поколения называются пегилированными интерферонами. Такое название они получили за свою структурную форму, в которой молекула ИФН находится в тесной связи с молекулой полиэтиленгликоля (ПЭГ). ПЭГ действует в данном случае в качестве средства, продляющего лечебное влияние дозы основного лекарства на организм больного. Это происходит за счет того, что ПЭГ, как вещество крайне инертное, выводится из организма очень медленно. Его молекула долгое время находится в кровеносных сосудах, а вместе с ней циркулирует по крови и связанная молекула ИФН. Которая все это время борется с вирусом и влияет на иммунитет. Такие препараты имеют более высокую эффективность использования. Проводить инъекции пегилированных интерферонов достаточно 1 раз в неделю. рибавирин. Ребетол и рибавирин-медуна доза менее 10 мг/кг неэффективна. К побочным относят - анемию (до 10% случаев). Для профилактики холестаза (выражается зудом, вплоть до отмены терапии) обычно назначаю урсофальк или урсосан, хотя бы до нормализации трансаминаз. А деметионин (Гептрал) Препарат создавался как антидепрессант, идеален для пациентов на противовирусной терапии при развитии депрессии и холестаза. Для рутинной профилактики дорог, поэтому обычно держим в резерве.

6.Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при гломерулонефрите.

Дата добавления: 2015-06-25