Прогноз

Лечение хронической почечной недостаточности

•Терапия ХПН направлена на устранение повышенного уровня креатинина в крови, так как на этой стадии гликемия снижается. Назначают энтеросорбенты, препараты незаменимых аминокислот (Кетостерил, Аминостерил) на фоне очень низкобелковой диеты. Широко применяется Байкамин — сочетание L-аргинина и L-гистидина, который обладает антиоксидантными свойствами, снижает уровень азотемии, а L-аргинин является предшественником синтеза оксида азота, то есть препарат влияет и на эндотелийзависимую вазодилатацию. Байкамин применяют по 2 таблетки 2 раза в день.

•При своевременном назначении вышеуказанных ренопротекторных антигипертензивных средств, антиоксидантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, а также при условии адекватной коррекции гликемии удается повысить сохранность почек при диабетической нефропатии (то есть отсрочить время назначения гемодиализа) на фоне СД 1 типа на 42% в течение 7 лет, на фоне СД 2 типа — 72% в течение 10 лет; при дополнительной коррекции липидного спектра крови — на 54% и 84% соответственно.

Диабетическая нефропатия (ДН) представляет собой специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), характеризующееся постепенным склерозированием почечной ткани (преимущественно почечных клубочков), что приводит к потере фильтрационной, азотвыделительной и других функций почек. Конечной стадией ДН является диффузный или узелковый гломерулосклероз с последующим развитием терминальной почечной недостаточности, требующей применения экстракорпоральных методов очистки крови от азотистых шлаков.

Патогенез.
Из всего многообразия обсуждаемых механизмов развития ДН наиболее обоснованными и доказанными являются следующие:
1.Гипергликемия – основной инициирующий метаболический фактор в развитии диабетического поражения почек. В отсутствие гипергликемии изменения почечной ткани, характерные для сахарного диабета, не выявляются. Механизмы нефротоксичного действия:
-неферментное гликозилирование белков почечных мембран, изменяющее их структуру и функцию;
-прямое токсическое воздействие глюкозы на ткань почек, приводящее к активации фермента протеинкиназы–С, повышающей проницаемость почечных сосудов;
-активация окислительных реакций, приводящих к образованию большого количества свободных радикалов, обладающих цитотоксическим действием.
2.Гиперлипидемия – другой метаболический фактор прогрессирования диабетической нефропатии. Окисленные липопротеины низкой плотности проникают через поврежденный эндотелий капилляров почечных клубочков, захватываются мезангиальными клетками с образованием пенистых клеток, вокруг которых начинают формироваться коллагеновые волокна.
3.Внутриклубочковая гипертензия (высокое гидравлическое давление в капиллярах почечных клубочков) является ведущим гемодинамическим фактором прогрессирования диабетической нефропатии, а именно – высокая активность почечного ангиотензина II. Именно этот вазоактивный гормон играет ключевую роль в нарушении внутрипочечной гемодинамики и развитии структурных изменений ткани почек при диабете.
4.Артериальная гипертензия, возникая вторично вследствие диабетического поражения почек, становится самым мощным фактором прогрессирования почечной патологии, по силе своего повреждающего воздействия во много раз превосходящим влияние метаболического фактора.

Классификация
Существует много классификаций диабетической нефропатии, но в клинической практике наиболее часто используют классификацию Моггенсена, согласно которой выделяют пять стадий диабетической нефропатии, первые три стадии — доклинические.
I стадия — стадия гиперфункции, когда с мочой выделяется нормальное количество белка, но уже развивается гиперфильтрация в почечных клубочках. Появляется эта стадия с момента развития начальных симптомов СД.
ІI стадия — стадия начальных структурных изменений — развивается через 2-5 лет после течения заболевания СД, клинически характеризуется периодически возникающей микроальбуминурией, морфологически определяются утолщение гломерулярной базальной мембраны и экспансия мезангия почки.
ІІІ стадия — стадия начинающейся нефропатии — развивается через 5-10 лет с момента появления первых симптомов СД. Характеризуется наличием постоянной микроальбуминурии (количество альбумина в моче до 300 мг/сут), нормальной или умеренно сниженной скоростью клубочковой фильтрации.
IV стадия — стадия клинически выраженной нефропатии. Наблюдается не альбуминурия, а протеинурия (содержание белка в моче — более 300 мг/сут), может развиваться артериальная гипертензия, снижается скорость клубочковой фильтрации, при биопсии ткани почки определяется склероз более чем 50-75% клубочков.
V стадия — стадия хронической почечной недостаточности. Повышено содержание креатинина в крови (более 0,132 ммоль/л), резко снижается скорость клубочковой фильтрации. Эта стадия развивается спустя 15-20 лет с момента появления признаков СД.

Клиническая картина
Диабетическая нефропатия, как правило, диагностируется на поздних стадиях, что связано с бессимптомным течением заболевания на ранних этапах. Больные в большинстве случаев обращают внимание на симптомы СД (полиурию, кожный зуд, жажду и т.д.), что вынуждает их обращаться к эндокринологам, а не нефрологам. После появления протеинурии у пациентов достаточно быстро развиваются отеки, которые резистентны к лечению диуретиками. Практически одновременно с появлением отеков возникает артериальная гипертензия, которая хорошо поддается лечению антигипертензивными препаратами.

Диагностика
Очень важно и необходимо диагностировать диабетическую нефропатию на ранних (доклинических) стадиях, поскольку своевременное лечение позволяет замедлить прогрессирование патологического процесса или предотвратить дальнейшее его развитие. К сожалению, лишь в некоторых лечебных учреждениях эндокринологического, терапевтического, нефрологического профиля определяют микроальбуминурию. Обычно для этой цели используют тест-полоски «Микраль-тест» (производства фирмы «Берингер») и адсорбирующие таблетки «Микроальбумин-тест» (производства фирмы «Байер»), а также определяют N-ацетил-β-глюкозаминидазу в моче. Биопсию почки при СД, как метод ранней диагностики, проводят редко из-за высокого риска развития инфекционных осложнений.
Из методов ранней (доклинической) диагностики диабетической нефропатии широко используют определение соотношения активаторов плазминогена к ингибиторам активации плазминогена в моче и содержания сиаловых кислот в крови. То есть ранняя диагностика диабетической нефропатии даже в условиях наших стационаров вполне реальна.

Лечение доклинических стадий диабетической нефропатии
Диета. Рекомендуется ограничение (с III стадии) содержания белка в рационе (норма 125 г/сут, при диабетической нефропатии III стадии — до 70-90, IV стадии — до 50-70, V стадии — до 30-40 г/сут). При развитии отеков и артериальной гипертензии снижают употребление соли (до 3-5 г/сут). У больных с ожирением на фоне СД диета должна быть низкокалорийной (дефицит по калориям — 500 ккал, 50% калорийности рациона составляют углеводы, 20% — белки и 30% — жиры) и с низким гликемическим индексом.
Фармакотерапия.
Коррекция гликемии. Для больных СД 1 типа — это назначение инсулинов (предпочтение каким-либо препаратам не отдается), при СД 2 типа — пероральных сахароснижающих препаратов, предпочтительно производные сульфонилмочевины: препарат Глюренорм (не нефротоксичен, только 5-6% его выделяется с мочой) считается наиболее эффективным. Он стимулирует синтез эндогенного инсулина β-клетками поджелудочной железы, усиливает процессы утилизации глюкозы, тормозит липолиз. Кроме того, назначают препараты, используемые для лечения метаболического синдрома, в частности бигуаниды (метформин, фенформин, буформин), которые повышают утилизацию глюкозы тканями, снижают содержание липидов в крови и тормозят всасывание глюкозы в кишечнике. К преимуществам этих препаратов относят отсутствие при их назначении гипогликемических состояний, так как они не повышают секрецию инсулина. При развитии ХПН бигуаниды не назначают. При диабетической нефропатии эффективен и препатат Глибомет (сочетание глибенкламида и метформина), который стимулирует секрецию эндогенного инсулина и повышает утилизацию глюкозы мышечной тканью. По мнению некоторых зарубежных авторов, больных с СД 2 типа сразу после развития диабетической нефропатии независимо от ее стадии необходимо переводить на инсулинотерапию.

Коррекция внутрипочечной гипертензии.
Вне зависимости от типа СД назначают две группы препаратов, обладающих ренопротекторными свойствами: ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Эти препараты блокируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, ингибируют трансформирующий фактор роста-β, то есть замедляют разрастание соединительной ткани в почках — прямо патогенетически влияют (тормозят) на прогрессирование ХПН. Из ингибиторов АПФ следует выбирать препараты с преимущественно печеночным метаболизмом, а не почечным, то есть не следует назначать каптоприл, эналаприл. Лучшими из ингибиторов АПФ во всем мире считаются трандалаприл, рамиприл, периндоприл. Из антагонистов рецепторов ангиотензина II пока что не отдано предпочтения ни одному из препаратов, можно назначать лосартан, ирбесартан, кандесартан.
Кроме ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II, применяются еще две группы препаратов: блокаторы кальциевых каналов и селективные антагонисты имидазолиновых рецепторов ЦНС. Из блокаторов кальциевых каналов преимущество отдают препаратам дигидропиридинового ряда III поколения — амлодипину (Норваску) и
лацидипину, которые обладают ренопротекторными свойствами.

Коррекция дислипидемии.
Практически у всех больных с СД независимо от их возраста и массы тела нарушен липидный обмен в сторону преобладания липопротеидов атерогенных фракций (ЛПНП, ЛПОНП).
Улучшение реологических свойств крови.
У больных с диабетической нефропатией предпочтение отдают препарату Трентал, поскольку он не только улучшает микроциркуляцию, но и ингибирует трансформирующий фактор роста-β, тем самым замедляет фиброзные изменения в почках. Его можно назначать длительно без риска развития тяжелых побочных эффектов перорально в дозе 300-500 мг/сут в зависимости от роста и массы тела больного. Эффективен также Сулодексид (комбинация среднемолекулярных фракций гепаринов и дерматансульфата в соотношении 4:1) в дозе 2 капсулы (1 капсула — 250 липосомических единиц) 2 раза в день. Препарат обладает антиагрегантными свойствами и положительно влияет на состав базальной мембраны клубочков, так как повышает синтез гликозаминогликанов, тем самым снижая проницаемость гломерулярной базальной мембраны для белка, что очень ценно, так как протеинурия является фактором прогрессирования диабетической нефропатии. Вместо Сулодексида можно назначать тиклопидин — антиагрегант последнего поколения — в дозе 250 мг 2 раза в сутки, поддерживающая доза — 250 мг один раз в сутки. Возможно также применение низкомолекулярных гепаринов короткими курсами с последующим назначением антиагрегантов.
Антиоксидантная терапия.
Поскольку при диабетической нефропатии перекисное окисление липидов усилено, применяют антиоксиданты: всем известный витамин Е и препарат Триовит (комбинация витаминов А, Е, С и селена) по 1 драже 3 раза в день, курс — 3 месяца 2 раза в год.

Прогноз
При своевременном назначении вышеуказанных ренопротекторных антигипертензивных средств, антиоксидантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, а также при условии адекватной коррекции гликемии удается повысить сохранность почек при диабетической нефропатии (то есть отсрочить время назначения гемодиализа) на фоне СД 1 типа на 42% в течение 7 лет, на фоне СД 2 типа — 72% в течение 10 лет.

31. Клиническая фармакология средств лечения мегалобластической и гипохромной анемий. Препараты железа — основа заместительной терапии дефицита железа при лечении анемического синдрома. Используют две группы этих препаратов — содержащие двухвалентное и трехвалентное железо.Цианокобаламина р-р д/ин. (Россия); р-р д/ин. (амп. и флак.) 100, 200 и 500 мкг, 1 мл. Показания. В₁₂-дефицитная анемия. Противопоказания, Гиперчувствительность, острая тромбоэмболия, эритремия, эритроцитоз. Фолиевой кислоты табл. 0,001 г (Россия); табл., 1 мг.Показания. Макроцитарная гиперхромная анемия, вызванная дефицитом фолиевой кислоты. Противопоказания. Гиперчувствительность. Побочные эффекты. Аллергически ц реакции Эпоэтн Анемия хронических заболеваний (почечная у больных, находящихся на гемодиализе, у онкологических больных). Противопоказания. Гиперчувствительность, детский возраст (до 2 лет), беременность, кормление грудью.

32. Клиническая фармакология топических (накожных) глюкокортикоидов.

Препараты гидрокортизона ацетата, относящиеся к I поколению и обладающие наиболее мягким действием, в настоящее время в дерматологической практике почти не применяются. Значительно чаще применяются топические препараты преднизолона, относящиеся ко II поколению и оказывающие средний по степени выраженности эффект. Третье поколение представлено обширным количеством преимущественно галогенизированных топических глюкокортикостероидов, обладающих умеренным, сильным или очень сильным противовоспалительным действием в связи с плохой чрезкожной адсорбцией (фторокорт, полькортолон, лоринден, синалар, флуцинар, ультралан, целестодерм, бетновейт, апулеин, дермовейт и др.). Препараты этой группы назначаются довольно часто практическими врачами, иногда забывающими или игнорирующими некоторые особенности механизма действия галогенизированных стероидов, чаще всего приводящих к развитию нежелательных побочных явлений. Побочные явления могут быть подразделены на местные, то есть возникающие в месте аппликации, и системные, возникающие вследствие попадания препарата в системный кровоток.
К местным побочным эффектам относятся: атрофия кожи, стрии (атрофические рубцы), телеангиоэктазии, периоральный дерматит, стероидные угри, гипертрихоз, активация вирусной, грибковой или бактериальной инфекции, нарушение трофики кожи, задержка регенерации, застойная гиперемия (розацеоподобный дерматит), геморрагическая пурпура, реактивный дерматит (транзиторное чувство жжения, зуда или покалывания), синдром отмены (макулопапулезная сыпь в месте аппликации), ахромия, развитие фотосенсибилизации, коллоидный псевдомилиум, местная ишемия и другие.

Системные эффекты могут возникнуть лишь при очень длительном применении топических ГК на больших участках кожного покрова. Системная адсорбция глюкокортикостероидов может подавлять гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Такая супрессия служит причиной уменьшения выработки эндогенных кортикостероидов и может приводить к нарушению обмена углеводов и нестабильности артериального давления. Следствием длительной супрессии может явиться атрофия коры надпочечников и синдром Кушинга. У детей недостаточность коры надпочечников приводит к замедлению роста. Однако терапевтический эффект топических стероидов при правильном их выборе и использовании значительно превышает вероятные побочные эффекты.
Созданные в последние годы топические глюкокортикостероиды IV поколения признаются наиболее предпочтительными в применении, поскольку они удачно сочетают положительные свойства своих предшественников: обладают высокой активностью, сравнимой с силой действия фторированных ГК, и минимальным нежелательным действием, характерным для гидрокортизона ацетата. К IV поколению топических стероидов относятся сильные ГК, не содержащие в своей структуре атома фтора: элоком, локоид (латикорт), дерматоп и адвантан.
Элоком (крем, мазь, лосьон) является хлорированным стероидом, превосходящим гидрокортизон, дексаметазон и бетаметазон по способности блокировать образование цитокинов (интерлейкина-1 и интерлейкина-6), играющих важную роль в развитии воспалительной реакции кожи. В контролируемых клинических исследованиях выявлена более высокая эффективность элокома по сравнению с бетаметазоном при лечении ряда хронических воспалительных дерматозов. Препарат хорошо переносится, не вызывает атрофии кожи при рациональном использовании. Обладает пролонгированным действием, поэтому наносится один раз в сутки.

Дерматоп обладает средней степенью активности и характеризуется мягким щадящим местным действием. Он практически не вызывает нежелательных системных реакций и редко провоцирует местные эффекты. Может применяться на обширных поверхностях и на участках кожи с повышенной чувствительностью (лицо, шея, паховая область). Отмечена высокая эффективность и хорошая переносимость дерматопа у детей и пожилых людей.
Локоид (латикорт), подобно фторированным кортикостероидам, оказывает сильный местный эффект, но, в отличие от последних, редко вызывает нежелательные местные реакции и может иметь более широкое применение.
Среди эфиров негалогенизированных стероидов IV поколения наилучшее сочетание высокой биологической активности и незначительного атрофогенного и других побочних действий присуще адвантану (метилпреднизолона ацепонат 0,1 %). Являясь диэфиром, он обладает оптимальной липофильностью для быстрого проникновения через эпидермис,

33. Клиническая фармакология ингаляционных глюкокортикоидов. ИГК показаны для профилактического лечения БА, если потребность в бета2-адреностимуляторах короткого действия возникает чаще 1 раза в день.Они вызывают значительно меньше побочных эффектов, чем системные ГК, однако могут влиять в высоких дозах на кору надпочечников и обмен веществ в костной ткани. ИГК в рекомендованных дозах в отличие от системных, как правило,не вызывают задержки роста у детей, но при длительном лечении рекомендован антропометрический контроль. ИГК необходимо применять регулярно для достижения наилучшего эффекта, симптомы БА обычно становятся менее выраженными к 3—7-му дню лечения. Беклометазон, будесонид и флутиказон обладают примерно одинаковой эффективностью, но флутиказон в 2 раза их активнее. При необходимости одновременного приема ИГК с бета2-адреностимулятором сначала производят ингаляцию последнего, что обеспечивает лучшее проникновение ИГК в бронхи. Перевод пациента после длительного лечения системными ГК на ИГК необходимо производить в период ремиссии, постепенно снижая дозу.

34.Клиническая фармакология системных глюкокортикоидов Механизм, пд, пп см. выше Гидрокортизон Преднизолон Дексаметазпн Инъекции –противошоковое, астматический статус, анафилактический шок. Таб –СКВ и др. коллагенозы, неконтролируемая БА, тяжелый гепатит, хрон. гломерулонефрит начинают с высоких доз, например 30—60 мг преднизолона ежедневно в течение нескольких дней, постепенно снижая дозу, если достигается контроль проявлений БА.Системные ГК лучше принимать однократно в утренние часы (для уменьшения влияния на циркадную секрецию кортизола) в наименьшей дозе, позволяющей достигнуть контроля симптомов БА.

35. Клиническая фармакология лекарственных средств лечения атеросклероза. Фенофибрат снижает риск не только макрососудистых, но и микрососудистых осложнений у больных с СД 2 типа, тогда как симвастатин способствовал предупреждению, главным образом, макрососудистых осложнений. Статины ЛНП  18-55% ЛВП  5-15% ТГ  7-30% ПД Миопатия, повышение трансаминаз ПП Острые или хр.заболевания печени КЭ(клиническая эффектвность) Уменьшение общей смертности, ИБС, инсульта Секвестранты желчных к-т ЛНП  15-30% ЛВП  3-5% ТГ не изм. ПД Диспепсия, снижение абсорбции других препаратов ПП ТГ > 400 мг/дл КЭ Уменьшение смертности от ИБС Никотиновая кислота ЛНП  5-25% ЛВП  15-35% ТГ  20-50% ПД Чувство жара, гипергликемия, гиперурикемия, диспепсия, ПП Хронические заболевания печени, подагра, язвенная болезнь КЭ Уменьшение коро нарных событий Фибраты ЛНП  5-20% ЛВП  10-20% ТГ  20-50% ПД Диспепсия, камни в желчном пузыре, миопатия ПП Нарушение функ ции печении и почек КЭ Уменьшение коронарных событий Блокаторы обратного всасывания ХС ЛНП  15% ЛВП и ТГ не изменяются Диспепсия Нарушение функ Повышение АД? Увеличение общей смертности*

36. Клиническая фармакология лекарственных средств лечения запоров.

Слабительные средства — лекарственные средства, вызывающие ускорение продвижения содержимого кишечника и способствующие благодаря этому наступлению дефекации.

Классификация слабительных средств

Вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки – группа антрахинонов: корень ревеня, кора крушины, лист сенны, кафиол, бисакодил, касторовое масло.

Обладающие осмотическими свойствами: солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат, нормазе/лактулоза).

Увеличивающие объем содержимого кишечника: агар-агар, морская капуста, льняное семя, целлюлоза, метил-целлюлоза.

Способствующие размягчению каловых масс: вазелиновое масло, жидкий парафин, оливковое, подсолнечное и кукурузное масла.

Растительные препараты,содержащие антрагликозиды

ПЛОДЫ ЖОСТЕРА СЛАБИТЕЛЬНОГО (Fructus Rhamni саthartiсае)

Содержит антрагликозиды и другие вещества. За счет раздражения рецепторов слизистой оболочки кишечника, стимулирует его перистальтику и вызывает слабительный эффект. Применяют при хронических запорах.

Режим дозирования. Применяют в виде отвара и настоя, 1 ст.л. П.ж.с. заваривают в стакане кипятка, настаивают 2 ч., процеживают. Принимают на ночь по 1/2 ст.

Противопоказания. Острый гастроэнтерит и колит, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, период беременности, метроррагии.

Побочные действия. Диспепсические явления, боль в области живота, кожная сыпь.

Форма выпуска и состав. Пачки 100 г.

Корень ревеня (Radix Rhei) назначают внутрь в виде порошка (Pulvis radicis Rhei), таблеток (Tabulettae radicis Rhei) или сухого экстракта (Extractum Rhei siccum) взрослым по 0,5—2 г на прием; детям 2 лет по 0,1 г, 3—4 лет по 0,15 г, 5—6 лет по 0,2 г, 7—9 лет по 0,25—0,5 г, 10—14 лет по 0,5—1 г. Формы выпуска: порошок, таблетки по 0,3 и 0,5 г. Хранение: в сухом месте

Кора крушины (Cortex Frangulae). Применяют в виде отвара по полстакана на ночь и утром, жидкого экстракта (Extractum Frangulae fluidum) по 20—40 капель на прием или в виде сухого экстракта (Extractum Frangulae siccum) по 0,2—0,4 г на прием. Формы выпуска: жидкий экстракт в склянках по 25 мл, сухой экстракт в таблетках по 0,2 г, покрытых оболочкой. Хранение: в защищенном от света месте

ЛИСТЬЯ СЕННЫ (Folia Sennае)

Содержат эмодин, хризофановую кислоту и другие вещества

Слабительное действие наступает обычно через 6 - 10 ч.

Применяют при хронических запорах у детей и взрослых.

Режим дозирования. Детям 2-4 лет водный настой листьев сенны (Infusum foliorum Sеnnае) из 5 - 10 г на 100 мл воды; назначают по 1 ч.л. на приём, 5-7 лет 1 дес. ложка, 8-14 лет 1 ст.л. на приём, подросткам и взрослым 1 ст. л. 2 - 3 раза в день.

Побочные действия. Препарат обычно хорошо переносятся. Однако при повышенных дозах возможны коликообразная боль в животе, метеоризм. В этих случаях дозу уменьшают.

Противопоказаны при индивидуальной непереносимости.

Форма выпуска, состав. Листья сушеные в пачках

МАСЛО КАСТОРОВОЕ (КЛЕЩЕВИНА ОБЫКНОВЕННАЯ -RICINUS COMMUNIS)

Масло из семян клещевины (касторовое масло) при приеме внутрь расщепляется липазой в тонком кишечнике с образованием рицинолевой кислоты, вызывающей раздражение рецепторов кишечника и рефлекторное усиление перистальтики. Слабительный эффект развивается через 5-6 ч. Применяют при запорах. Наружно — при ожогах, ранах, язвах, выпадении волос.

В качестве слабительного средства касторовое масло назначают внутрь подросткам и взрослым по 15-30 г, детям — по 5-15 г на прием. Касторовое масло в форме готовых желатиновых капсул по 1 г подросткам и взрослым назначают по 15-30 капс., детям — по 5-15 капс., которые принимают в течение 30 мин. Наружно - в составе мазей, бальзамов.

Противопоказания: острые заболевания органов брюшной полости (аппендицит, перитонит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и другие), период беременности.

Дата добавления: 2015-06-25