Сравнительные эквипотентные суточные дозы ИГКС для базисной терапии

Химическое название	Торговое название	Дозы, мкг
низкие	средние	высокие
Беклометазона дипропионат ДАИ	Бекотид, беклазон, бекломет, беклазон Эко Легкое Дыхание, кленил джет	до 12 лет: 50-200 старше 12 лет: 100-250	до 12 лет: 250-400 старше 12 лет: 250-500	до 12 лет: >400 старше 12 лет: >500
Будесонид ДПИ (дозированный порошковый ингалятор, Новолайзер)	Будесонид мите, будесонид форте, бенакорт (с 6 лет)	до 12 лет: 100-200 старше 12 лет: 200-600	до 12 лет: 200-600 старше 12 лет: 600-1000	до 12 лет: >600 старше 12 лет: >1000
Суспензия будесонида для небулайзерной ингаляции	Пульмикорт- турбухалер (с 6 мес.)	до 12 лет: 250-500 старше 12 лет: 500-1000	до 12 лет: 500-1000 старше 12 лет: 1000-2000	до 12 лет: >1000 старше 12 лет: >2000
Флютиказона пропионат ДАИ (без фреона, со спейсером)	Фликсотид (старше 1 года)	до 12 лет: 100-200 старше 12 лет: 100-250	до 12 лет: 200-400 старше 12 лет: 250-500	до 12 лет: >400 старше 12 лет: >500
Мометазона фуроат ДАИ (в РФ не зарегистрирован)		старше 12 лет: 100-200	старше 12 лет: 200-400	старше 12 лет: >400

Увеличение потребности в β₂-агонистах короткого действия свидетельствует о недостаточной эффективности выбранной дозы ИГКС (недостаточный контроль или ухудшение течения заболевания). В этом случае комбинация с β₂-агонистом длительного действия лучше, чем увеличение дозы ИГКС. Кроме того, в данной ситуации можно использовать фиксированную комбинацию препарата (с 4 лет - серетид: флютиказона пропионат 100 мкг, 250 мкг, 500 мкг + сальметерол 25 мкг или 50 мкг, с 6 лет - симбикорт: будесонид 80 мкг или 160 мкг + формотерол 4,5 мкг; с 6 лет - форадил-комби: будесонид 200/400 мкг + формотерол 12 мкг; с 12 лет - фостер (ультрамелкодисперсный аэрозоль): 100 мкг беклометазона дипропионата + 6 мкг формотерола). Синергизм ИГКС и ДДВА заключается в том, что ГКС увеличивает синтез β₂-адренорецепторов, их плотность на мембране клеток-мишеней, а длительно действующие β₂-агонисты повышают чувствительность ГКС-рецепторов и увеличивают транслокацию комплекса ГКС-ГКС-рецептор в ядро клетки.

Возможна также комбинация ИГКС с АЛР или теофиллином медленного высвобождения.

Режим гибкого дозирования комбинированного препарата (единый ингалятор)

При первых симптомах ухудшения состояния, которое может быть спровоцировано триггерными факторами, доза симбикорта увеличивается до 4 (но не более 10-12) ингаляций в сутки. При стабильном состоянии больного доза препарата уменьшается вплоть до минимально эффективной (1 ингаляция/сутки). Принцип: «нужная доза препарата в нужное время».

В РФ зарегистрирован метод SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy) (Симбикорт для Длительной Терапии и Терапии Обострений) пока только для пациентов старше 18 лет.

Ступенчатый подход к медикаментозному лечению БА заключается в увеличении (терапия “step up”) или уменьшении (терапия “step down”) объема терапии в зависимости от достигаемого эффекта (контроля симптомов болезни). Через 3 мес. после достижения клинико-функциональной ремиссии объем терапии может быть на ступень уменьшен, при недостаточном контроле – увеличен на ступень. Основной принцип – использование наиболее эффективных и безопасных препаратов и подбор минимальной эффективной дозы ИГКС.

Ступень 1 (легкая интермиттирующая)

Базисная терапия не назначается.

При обострении: пыльцевая сенсибилизация или респираторные инфекции в осенне-зимний период – кромоны или АЛР короткими курсами по 2-3 мес. При появлении симптомов: короткодействующий β₂-адреномиметик. Если развивается тяжелое обострение: короткий курс системных ГКС, а затем лечить как больных персистирующей БА средней или тяжелой степени (3-4 ступень).

При комбинации легкой интермиттирующей БА с аллергическим ринитом базисная терапия включает АЛР или добавляются антигистаминовые препараты второго поколения, топические (назальные) кромоны или назальные спреи ГКС.

Альтернативные препараты: ингаляционные М-холинолитики (ипратропия бромид - атровент), пероральные β₂-агонисты короткого действия.

В случае регулярно сохраняющейся потребности в β₂-агонистах следует пересмотреть тяжесть заболевания и увеличить объем базисной терапии до 2-й ступени.

Ступень 2 (легкая персистирующая)

Базисная терапия: АЛР или кромоны на срок не менее 3 мес. Короткодействующие β₂-агонисты применяют по требованию. При недостаточной эффективности предшествующей терапии кромонами возможна их комбинация с β₂-агонистами длительного действия или пролонгированными теофиллинами с учетом соотношения риска и пользы их применения. При недостаточном эффекте терапии назначают низкие или средние дозы ИГКС с использованием спейсеров большого объема (0,75л) и, соответственно, пересматривают тяжесть заболевания.

Ступень 3 (средней тяжести)

Применяются низкие или средние дозы ИГКС, у маленьких детей – пульмикорт через небулайзер или другой ИГКС через ДАИ со спейсером. При недостаточном эффекте предпочтительна их комбинация с β₂-агонистом длительного действия, чем увеличение дозы ИГКС свыше 400 мкг. Возможно добавление в схему АЛР с целью контроля лейкотриенового пути развития воспаления. После обострения или в случае, когда при первичном осмотре отмечается персистирующее неконтролируемое течение БА с ежедневным возникновением симптомов и ежедневным использованием β₂-агонистов короткого действия, в качестве стартовой терапии можно использовать препараты с фиксированной комбинацией ИГКС и β₂-агониста длительного действия. Возможна комбинация ИГКС с пролонгированным теофиллином. Если не удается достичь контроля БА, используя терапию в пределах 3-й ступени, или у больного сохраняется постоянная потребность в бронходилататорах и/или снижается ПСВ, высока вариабельность ПСВ, то следует назначить лечение в объеме 4-й ступени и пересмотреть тяжесть заболевания.

Ступень 4 (тяжелая)

При тяжелой БА применяются ИГКС в средних и высоких дозах. В случае недостаточного эффекта монотерапии ИГКС добавление β₂-агонистов длительного действия предпочтительнее, чем увеличение дозы ИГКС. Альтернативные схемы 4-й ступени включают комбинации высоких доз ИГКС с АЛР и пролонгированными теофиллинами. Если при использовании высоких доз ИГКС невозможно добиться полного контроля симптомов, рекомендуются системные ГКС (преднизолон 1 мг/кг/сут.). Согласно последних клинических рекомендаций, у детей с БА использование пероральных ГКС ограничено лишь обострениями заболевания, вызванными вирусными инфекциями, в течение не более 7-10 дней с постепенным снижением суточной дозы на фоне непрерывного приема ИГКС. В случае более длительного лечения ГКС (крайне редко!) назначаются по альтернирующей схеме с приемом в первую половину дня. Недопустимо использование депонированных форм ГКС (дексаметазон, кеналог, полькортолон) из-за вызываемой ими выраженной супрессии надпочечниковой функции и невозможности назначения этих препаратов по альтернирующей схеме.

Примечание.

* - на всех ступенях в дополнение к базисной терапии должен использоваться короткодействующий β₂-агонист по потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в день.

* - другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинэргический препарат, или короткодействующий пероральный β₂-адреномиметик, или теофиллин с немедленным высвобождением.

Дата добавления: 2015-06-25