Тема занятия. РАЗДЕЛ Общая патология органов и систем

РАЗДЕЛ Общая патология органов и систем

ТЕМА Патофизиология внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность; её показатели, механизмы развития

ЦЕЛЬ Знать:

а - механизмы развития дыхательной недостаточности

б - компенсаторно-приспособительные процессы в системе внешнего дыхания при повреждении отдельных её звеньев

в - нейрогуморальные механизмы патологических форм дыхания — одышки, дыхательных аритмий, периодического и терминального дыхания

Уметь:

- объяснить значение вентиляционно-перфузионных и диффузионно-перфузионных процессов в механизмах развития дыхательной недостаточности

Практические навыки:

а - по показателям вентиляции, газового состава крови и кровотока в лёгких определять типовые формы нарушений газообменной функции лёгких

б - интерпретировать спирограмму и капнограмму

ОБЩЕПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ. Дыхательная недостаточность развивается в результате нарушений систем кислородного обеспечения организма (функций дыхания, кровообращения, крови) и характеризуется расстройствами газообмена в лёгких, сопровождающимися уменьшением количества кислорода и часто повышением уровня углекислого газа в артериальной крови (гипоксемия, гиперкапния). Происхождение кислородной недостаточности может быть связано с нарушением нейрогуморальной регуляции и биомеханики дыхания, вентиляции, диффузии O₂ и перфузии лёгких, а также с увеличением венозно-артериальных шунтов в малом круге кровообращения. Различают лёгочную (болезни системы лёгочного дыхания), сердечную (болезни сердечно-сосудистой системы), лёгочно-сердечную и сердечно-лёгочную формы дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность проявляется такими патологическими формами дыхания, как одышка, дыхательные аритмии, периодическое и терминальное дыхание вплоть до его остановки (апноэ). Альвеолярная гиповентиляция обструктивного типа возникает в результате нарушения проходимости воздухоносных путей при их сужении (инородные тела, бронхиты, бронхоспазм). При этом повышается аэродинамическое сопротивление в дыхательных путях, вследствие чего уменьшается объём форсированного выдоха (ОФВ) и увеличивается функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) лёгких. Альвеолярная гиповентиляция рестриктивного типа встречается в случае снижения дыхательных экскурсий лёгких в связи с уменьшением эффективной альвеолярной поверхности газообмена (пневмонии, пневмоторакс), нарушении эластических свойств лёгких и активности системы сурфактанта (ателектазы), снижении эластичности грудной клетки (нарушение нервно-мышечного аппарата грудной клетки). При этом отмечается уменьшение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) и патологическое шунтирование венозной крови в лёгочных сосудах. Недостаточность лёгочной диффузии при синдроме альвеоло-капиллярной блокады (фиброз лёгких, интерстициальные пневмонии, болезнь гиалиновых мембран у новорожденных). Характеризуется уменьшением диффузной способности лёгких (ДСЛ), лёгочного капиллярного русла и снижением диффузионно-перфузионного отношения и его неравномерностью.

К нарушениям лёгочного кровообращения относятся состояния как с увеличенной перфузией (лёгочная гипертензия пре- и посткапиллярные формы), так и с уменьшенной перфузией (стеноз лёгочной артерии, перикардиты). В обоих случаях нарушаются диффузионно-перфузионные отношения и насыщение крови кислородом. Первичные нарушения микроциркуляции в лёгочных сосудах проявляются на фоне респираторного «дистресс-синдрома», «шокового лёгкого». По изменениям вентиляционных показателей (дыхательный объём, ЖЕЛ, ФОЕ, ОФВ, индекс Тиффно, газового состава (pO₂ и pCO₂ в артериальной крови)) и кровотока в лёгких можно определить типовые формы недостаточности газообмена в лёгких. В основе развития патологических форм дыхания (одышка, дыхательные аритмии, периодическое и терминальное дыхание) лежат нейрогуморальные механизмы изменения возбудимости дыхательного центра.

В начальном периоде дыхательной недостаточности (альвеолярная гиповентиляция, нарушение вентиляционно-перфузионных и диффузионно-перфузионных отношений) гипоксическая стимуляция ЦНС вызывает компенсаторно-приспособительные реакции (увеличение МОС, эритроцитоз и др.).

Кислородное голодание (гипоксия) клеток головного мозга, сердца, печени, почек и др. органов является ведущим повреждающим следствием дыхательной недостаточности.

Ключевые понятия

1. Дыхательная недостаточность (insufficientia respiratorica) — расстройства функций систем кислородного обеспечения (дыхания, кровообращения и крови), патофизиологическими критериями которой являются снижение напряжения кислорода в артериальной крови ниже 60 мм рт.ст. и часто повышение содержания в ней углекислого газа более 50 мм рт.ст.

2. Цианоз (cyanosis — тёмно-синий) — синевато-красный цвет кожи и слизистых оболочек вследствие недостаточного насыщения крови кислородом (увеличения содержания дезоксигемоглобина).

3. Одышка (dyspnoea — затруднённое дыхание) — нарушение ритма и глубины дыхания с субъективным ощущением нехватки воздуха.

4. Астма (asthma — тяжёлое дыхание, удушье) — приступы сильного удушья (одышки), проявляющиеся острой дыхательной недостаточностью.

5. Периодическое дыхание — затруднённое дыхание с периодами остановки дыхания.

6. Асфиксия (asphyxia — отсутствие пульса) — острая дыхательная недостаточность вследствие расстройств дыхания и кровообращения до полного их прекращения.

7. Дистресс-синдром респираторный (adult respiratory distress-syndrom, ARDS) — острая дыхательная недостаточность, развивающаяся при экстремальных состояниях и характеризующаяся отёком лёгких, микротромбозами лёгочных капилляров, множественными геморрагическими ателектазами, лёгочной гипертензией и истощением функций лёгких.

Учебные элементы

1. Характеристика понятия «дыхательная недостаточность» (ДН)

2. Виды дыхательной недостаточности

- дыхательная недостаточность из-за нарушения биомеханики дыхания

- вентиляционная дыхательная недостаточность

- диффузионная дыхательная недостаточность

- перфузионная дыхательная недостаточность

3. Показатели дыхательной недостаточности

- гипоксемия

- гипоксия

- гиперкапния

4. Нарушения регуляции дыхания

- рефлекторные расстройства дыхания

- патологические формы дыхания

одышки: экспираторная, инспираторная

механизмы развития: повышение возбудимости дыхательного центра

ремиттирующее дыхание: тахипноэ, брадипноэ, гиперпноэ, олигопноэ, дыхание Кусмауля, монотопное дыхание, апнейстическое, гаспинг-дыхание

этиология, патогенез

интермитирующее дыхание: дыхание Чейна-Стокса, Биота, альтернирующее, волнообразное

этиология, патогенез

апноэ: угнетение функции нейронов дыхательного центра

5. Нарушение биомеханики дыхания

- нарушение дыхательных экскурсий грудной клетки и лёгких

повышение сопротивления в дыхательной системе

нарушение проходимости дыхательных путей

нарушение эластичности лёгких и грудной клетки

недостаточность системы сурфактантов

- нарушения внешнего дыхания при стоматологических заболеваниях

- увеличение работы дыхания

6. Нарушения альвеолярной вентиляции (вентиляционные формы ДН)

снижение pO₂ в альвеолярном воздухе

снижение pO₂ и повышение pCO₂ в артериальной крови

- альвеолярная гиповентиляция обструктивного типа

сужение просвета дыхательных путей

снижение эластических свойств лёгких

повышение аэродинамического (неэластического) сопротивления дыханию

уменьшение объёма форсированного выдоха (ОФВ)

снижение индекса Тиффно

увеличение функциональной остаточной ёмкости крови (ФОЕ)

- альвеолярная гиповентиляция рестриктивного типа

уменьшение дыхательной поверхности лёгких

ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки и лёгких

уменьшение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ)

повышение эластического сопротивления дыханию

снижение эластичности лёгких и грудной клетки

недостаточность системы сурфактантов

снижение вентиляционно-перфузионного отношения

понижение pO₂ и повышение pCO₂ в артериальной крови

- альвеолярная гипервентиляция

причины, механизмы развития

компенсаторно-приспособительная реакция

патологическая реакция

дыхательный алкалоз

- локальная неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений

снижение отношения вентиляция/перфузия в разных участках лёгких

снижение PaO₂

увеличение PaCO₂

повышение отношения вентиляция/перфузия в разных участках лёгких

шунтирование венозной крови в лёгких

снижение PaO₂

нормальное или уменьшенное PaCO₂

методы функциональной диагностики нарушения вентиляции лёгких: спирография, пневмотахометрия, показатель «петля поток/объём», оценка эластических свойств лёгких

7. Нарушение диффузии газов в лёгких (диффузионные формы ДН)

- нарушение альвеоло-капиллярной диффузии

увеличение диффузионных альвеоло-капиллярных барьеров

- снижение диффузионной способности лёгких

снижение диффузионно-перфузионного отношения

снижение pO₂ в артериальной крови

8. Перфузионная лёгочная недостаточность

повышение кровяного давления в лёгочной артерии

патологическое шунтирование венозной крови

нарушение вентиляционно-перфузионных и диффузионно-перфузионных отношений

недостаточность газообмена в лёгких

- прекапиллярная форма лёгочной гипертензии

препятствие кровотоку в системе лёгочной артерии

рефлекторный спазм мелких лёгочных артерий

склероз, тромбоз и облитерация мелких лёгочных артерий

первичная лёгочная гипертензия, эмфизема лёгких, лёгочное сердце

врождённые пороки сердца

- посткапиллярная форма лёгочной гипертензии

затруднение оттока крови из лёгочных вен

митральный стеноз, левожелудочковая недостаточность сердца

сосудосуживающий рефлекс с барорецепторов левого предсердия и лёгочных вен — спазм мелких лёгочных артерий

9. Первичные нарушения микроциркуляции в лёгочных сосудах

механизмы развития

- респираторный «дистресс-синдром»

«шоковое лёгкое», отёк лёгкого, множественные геморрагические ателектазы, микротромбозы лёгочных сосудов

гиперволемия малого круга кровообращения

лёгочная гипертензия

10. Патофизиология отдельных синдромов дыхательной недостаточности

- тромбоэмболия лёгочной артерии

- кардиогенный и некардиогенный отёк лёгких

11. Респираторный дистресс-синдром взрослых и его отличие от респираторного дистресс-синдрома новорожденных

12. Синдром внезапного апноэ у детей и взрослых. Причины, механизмы развития

13. Компенсаторно-приспособительные процессы при дыхательной недостаточности. Изменения газового состава крови и КОС при ДН в стадиях компенсации и декомпенсации

14. Патофизиологические принципы профилактики и лечения дыхательной недостаточности

Патофизиологическая задача

Эталон

При клиническом обследовании больных А и Б были обнаружены следующие показатели внешнего дыхания:   Показатели внешнего Больные Здоровый дыхания А Б человек 1. ЖЕЛ (л) 3,6 2,8 3,5-5,0 2. ФОЕ (л) 2,8 2,2 30%ОЕЛ 3. ОФВ (л/с) 1,8 2,0 70-80% от ЖЕЛ 4. Работа дыхания (кгм/мин) 0,8 0,6 0,1-0,5 5. ДСЛ (мл О2/мин/мм рт.ст.) 20,0 15,0 20-30 6. Альвеолярная вентиляция 3,5 3,0 4,0 (л/мин) 7. Лёгочный кровоток (л/мин) 5 4,5 5,4   1. Определите тип нарушения альвеолярной гиповентиляции у больных А и Б. 2. Рассчитайте индекс Тиффно у больных А и Б.

1. А — гиповентиляция обструктивного типа; Б — гиповентиляция рестриктивного типа. 2. А — 50%, Б — 70%

Дата добавления: 2015-06-04