УЗ-критерии диагностики окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты

Окклюзия, критический стеноз
внутренних сонных артерий. Важ-
нейшим критерием в диагностике
окклюзирующих поражений внут-
ренней сонной артерии является
направление кровотока в надблоко-
вой артерии. Здесь возможны три
варианта.

1. Ретроградное направление кро-
вотока в надблоковой артерии —
наиболее часто встречающийся путь
коллатерального кровообращения
при окклюзии внутренней сонной
артерии. Глазная артерия в этих слу-
чаях участвует в кровоснабжении в
качестве коллатерали. При компрес-
сионной пробе ветвей одноименной
и/или противоположной наружной
сонной артерии скорость кровотока
в надблоковой артерии снижается
или уменьшается до нуля. Такая ре-
акция, во-первых, объясняется тем,
что потеря притока по ветвям на-
ружной сонной артерии не может
быть компенсирована пораженной
внутренней сонной артерией и,
во-вторых, наличием коллатераль-
ного кровообращения на экстракра-
ниальном уровне.

2. Антеградное направление кро-
вотока в надблоковой артерии —
второй распространенный путь
коллатерального кровообращения.
Если скорость кровотока в надбло-
ковой артерии при компрессии од-
ноименной общей сонной артерии
не меняется, это свидетельствует о
том, что дистальная часть внутрен-
ней сонной артерии заполняется из
другого источника кровообращения
и подтверждает наличие коллатера-
льного кровообращения на интра-
краниальном уровне. Для уточне-
ния источника кровообращения не-
обходимо провести компрессию
контралатеральной общей сонной
артерии. Уменьшение, прекраще-
ние или изменение направления
кровотока в надблоковой артерии

свидетельствуют о том, что источ-
ником коллатерального кровообра-
щения является бассейн контрала-
теральной общей сонной артерии.

3. Антеградное направление кро-
вотока в надблоковой артерии, ве-
личина которого не меняется при
последовательной компрессии обе-
их общих сонных артерий, — тре-
тий, довольно редко встречающий-
ся путь коллатерального кровообра-
щения. Можно предположить, что
источником кровообращения явля-
ются артерии вертебрально-бази-
лярного бассейна.

Вторым критерием является
оценка состояния периферического
сопротивления в общей сонной ар-
терии. Увеличение его в бассейне
сонной артерии характеризуется,
как правило, снижением уровня
диастолической составляющей ско-
рости или отсутствием ее с соответ-
ственным увеличением индекса пе-
риферического сопротивления от
0,8 до 1,0; форма кривой кровотока
также изменяется в виде закругле-
ния или расщепления вершины.
Однако в ряде случаев за счет до-
статочно развитого коллатерально-
го кровообращения, осуществляю-
щегося, как правило, через замкну-
тый виллизиев круг, не отмечается
повышения периферического со-
противления в исследуемом бассей-
не. Форма кривой скорости крово-
тока и уровень диастолической со-
ставляющей скорости кровотока в
общей сонной артерии остаются в
пределах нормы. Этот вариант
встречается реже, чем первый.

Стеноз внутренних сонных арте-
рий. В зависимости от степени сте-
ноза ВСА в надблоковой артерии
возможно два варианта направле-
ния кровотока.

1. Антеградное направление со
снижением линейной скорости
кровотока. При кратковременной
компрессии одноименной общей
сонной артерии кровоток в надбло-
ковой артерии снижается до изоли-
нии.

2. Ретроградное направление, из-
меняющееся на антеградное при
компрессионных пробах ветвей на-
ружной сонной артерии.

Вариабельной величиной являет-
ся линейная скорость кровотока в
надблоковой артерии. Чаще отме-
чается асимметрия линейной ско-
рости кровотока более 30 % в над-
блоковой артерии за счет снижения
на стороне стеноза (при односто-
роннем поражении ВСА). В общей
сонной артерии могут отмечаться
закругление систолической верши-
ны, увеличение времени подъема и
спада скорости кровотока, сниже-
ние систолической и диастоличе-
ской составляющих скорости кро-
вотока.

Окклюзия общих сонных артерий.
Характерны следующие признаки:

• УЗ-сигнал скорости кровотока
в проекции общей сонной артерии
не регистрируется, что свидетельст-
вует об отсутствии кровотока;

• направление кровотока в над-
блоковой артерии в этих условиях
может иметь три варианта, что обу-
словлено источником коллатераль-
ного кровообращения:

— антеградным с линейной ско-
ростью кровотока, уменьшающейся
или снижающейся до нуля при
компрессии контралатеральной об-
щей сонной артерии;

— ретроградным с ЛСК, снижаю-
щейся при компрессии ветвей кон-
тралатеральной наружной сонной
артерии;

— антеградным с ЛСК, не меня-
ющейся при компрессионных про-
бах контралатеральной общей сон-
ной артерии.

Окклюзия, критический стеноз
подключичных артерий. При ок-
клюзии, критическом стенозе под-
ключичной артерии регистрируется
коллатеральный тип кровотока в
исследуемой артерии. При этом
форма кривой скорости кровотока
подключичной артерии характери-
зуется закруглением систолической
вершины, исчезновением обратного

кровотока и увеличением времени
подъема и спада скорости кровото-
ка. Выявление коллатерального
типа кровотока по подключичной
артерии является показанием к
проведению пробы «реактивная ги-
перемия» с целью определения сег-
мента поражения исследуемой ар-
терии. Отрицательная проба указы-
вает на антеградное направление
кровотока в позвоночной артерии и
свидетельствует об окклюзии или
критическом стенозе II и/или III
сегмента подключичной артерии,
т.е. сегментов дистальнее места от-
хождения позвоночной артерии.

Окклюзия или критический сте-
ноз I сегмента подключичной арте-
рии сопровождается полным позво-
ночно-подключичным синдромом
«обкрадывания». В исходном состо-
янии форма кривой кровотока по-
звоночной артерии характеризуется
отсутствием диастолической со-
ставляющей скорости. Дистальным
бассейном для позвоночной арте-
рии в этом случае является бассейн
подключичной артерии, перифери-
ческое сопротивление в котором
выше, чем в вертебробазилярном.
Компрессия плечевой артерии ис-
кусственно снижает перифериче-
ское сопротивление в верхней ко-
нечности. Декомпрессия сопровож-
дается резким увеличением скоро-
сти кровотока в позвоночной арте-
рии, что связано с кратковремен-
ным уменьшением периферическо-
го сопротивления и последующим
возвратом кровотока к исходному
состоянию. Таким образом, эти из-
менения скорости кровотока в по-
звоночной артерии указывают на
ретроградное направление кровото-
ка, что соответствует положитель-
ной пробе «реактивная гиперемия».

Стеноз подключичных артерий.
При стенозе подключичной арте-
рии регистрируется магистрально
измененный тип кровотока, при
котором наблюдается достаточно
выраженная систолическая часть
кривой с расщеплением или расши-

рением вершины, отсутствием об-
ратного кровотока в период ранней
диастолы. Выявление магистрально
измененного типа кровотока по
подключичной артерии служит по-
казанием к проведению пробы «ре-
активная гиперемия» с целью опре-
деления сегмента поражения. Отри-
цательная проба указывает на ан-
теградное направление кровотока в
позвоночной артерии и свидетель-
ствует о стенозе II и/или III сег-
мента подключичной артерии.

Стеноз I сегмента подключичной
артерии сопровождается переход-
ным позвоночно-подключичным
синдромом «обкрадывания». В по-
звоночной артерии регистрируется
двунаправленный кровоток. Деком-
прессия сопровождается резким
увеличением скорости кровотока в
позвоночной артерии.

Поражения позвоночных артерий.
Основные трудности в диагностике
окклюзирующих поражений позво-
ночной артерии связаны с особен-
ностями строения вертебробазиляр-
ной системы. Главным отличием
является то, что позвоночные арте-
рии в полости черепа сливаются в
основную артерию и, следователь-
но, их гемодинамика очень тесно
взаимосвязана. Снижение или от-
сутствие кровотока в одной из по-
звоночных артерий может приво-
дить к компенсаторному увеличе-
нию кровотока в другой. Большие
проблемы в интерпретации данных
ультразвуковой допплерографии
возникают из-за часто наблюдае-
мых анатомических колебаний диа-
метра позвоночной артерии у отде-
льных лиц.

В связи с тем что критерием по-
ражений позвоночной артерии яв-
ляется асимметрия линейной ско-
рости кровотока по позвоночной
артерии, а линейная скорость кро-
вотока зависит от диаметра арте-
рии, выявляемая асимметрия ли-
нейной скорости кровотока между
позвоночными артериями не явля-
ется надежным критерием. Сниже-

ние линейной скорости кровотока в
позвоночной артерии может быть
обусловлено экстравазальными

причинами, гипоплазией позвоноч-
ной артерии, деформацией позво-
ночной артерии, окклюзирующим
поражением подключичной арте-
рии, окклюзирующими поражения-
ми позвоночной артерии: окклю-
зией в проксимальном отделе, сте-
нозом позвоночной артерии.

На основании данных о линей-
ной скорости кровотока, форме
кривой кровотока можно сделать
вывод об отсутствии или наличии
кровотока в позвоночной артерии и
его направлении. Лишь в некото-
рых случаях можно предполагать
наличие стеноза позвоночной арте-
рии по совокупности следующих
признаков: асимметрии линейной
скорости кровотока более 50 %,
снижению или отсутствию диасто-
лической составляющей скорости,
изменению формы кривой кровото-
ка с превращением систолической
части из пологой в более острую
при изменении звукового сигнала
на слух.

Критерием окклюзии позвоноч-
ной артерии на протяжении являет-
ся отсутствие УЗ-сигнала в проек-
ции позвоночной артерии.

Окклюзия, стеноз плечеголовного
ствола. Состояние плечеголовного
ствола изучают на основании изме-
нений кровотока в правой общей
сонной, подключичной и позвоноч-
ной артериях. Особенностью ок-
клюзирующего поражения плечего-
ловного ствола является развитие
различных вариантов синдрома об-
крадывания, при этом позвоноч-
но-подключичный преобладает над
сонным, что, по-видимому, являет-
ся следствием прямой и быстрой
связи между кровотоком позвоноч-
ных артерий. Окклюзия плечего-
ловного ствола характеризуется на-
личием:

1) позвоночно-подключичного и
сонно-подключичного синдромов
обкрадывания;

2) позвоночно-подключичного
синдрома обкрадывания с возвра-
том в общую сонную артерию.

Диагностика позвоночно-под-
ключичного синдрома обкрады-
вания с помощью ультразвуковой
допплерографии приведена выше.
Сонно-подключичный синдром об-
крадывания характеризуется ретро-
градным направлением кровотока в
правой общей сонной артерии, за-
кругленной вершиной кривой кро-
вотока и снижением его скорости.
При позвоночно-подключичном
синдроме обкрадывания с возвра-
том в общую сонную артерию в
правой общей сонной артерии от-
мечаются снижение скорости кро-
вотока, изменение формы кривой
кровотока. При проведении пробы
«реактивная гиперемия» антеград-
ное направление кровотока в мо-
мент декомпрессии меняет направ-
ление на ретроградное с последую-
щим возвратом к антеградному.

Для гемодинамически значимого
стеноза плечеголовного ствола ха-
рактерно антеградное направление
кровотока в правой общей сонной
артерии. При проведении пробы
«реактивная гиперемия» в общей
сонной артерии в момент деком-
прессии направление кровотока не
меняется, форма кривой скорости
кровотока в общей сонной артерии
характеризуется закруглением сис-
толической вершины и снижением
скорости кровотока.

Возможности и ограничения уль-
тразвуковой допплерографии. К на-
стоящему моменту уже достаточно
хорошо изучены и оценены диагно-
стические возможности метода уль-
тразвуковой допплерографии, его
разрешающая способность и режи-
мы оптимального использования.
Точное выполнение описанных ме-
тодических приемов ультразвуко-
вой допплерографии, как правило,
обеспечивает получение достаточно
точной информации. Метод ультра-
звуковой допплерографии обладает
высокой диагностической ценно-

стью в определении гемодинамиче-
ски значимых стенозов и окклюзии
внутренней сонной артерии, общей
сонной артерии, подключичной ар-
терии и плечеголовного ствола. С
высокой точностью выявляет раз-
личные виды позвоночно-подклю-
чичного синдрома обкрадывания и
позволяет определять источник и
пути коллатерального кровообра-
щения на экстра- и интракраниаль-
ном уровнях. Положительные резу-
льтаты использования метода ульт-
развуковой допплерографии у па-
циентов даже при отсутствии кли-
нической симптоматики способст-
вуют выявлению поражений сосу-
дов дуги аорты и позволяют свое-
временно решать вопрос о целесо-
образности проведения дуплексно-
го сканирования или рентгеноконт-
растной ангиографии для уточне-
ния показаний к оперативному ле-
чению.

Следует отметить, что диагности-
ческая ценность метода снижается
при множественных окклюзирую-
щих поражениях ветвей дуги аорты,
при окклюзирующих поражениях
позвоночной артерии, поскольку
критерии ультразвуковой доппле-
рографии в значительной степени
основаны на сравнении скорости
кровотока и выявлении асимметрии
сторон. Одновременно отсутствуют
надежные УЗ-критерии, позволяю-
щие отличать окклюзию от крити-
ческого стеноза исследуемых арте-
рий и выявлять гемодинамически
незначимые стенозы.

Дата добавления: 2015-06-04