Макс Гендель 16 страница

Ярким проявлением внутрипеченочного холестаза является холестатический гепатит, причиной которого могут стать вирусный и алкогольный гепатиты, лекарственные поражения печени. Следует отметить, что дифференциальный диагноз основан на признаках самих заболеваний, вызывающих внутрипеченочный холестаз. Для синдрома внутрипеченочного холестаза характерно: желтуха, потемнение мочи, светлый кал, возможен кожный зуд. Нередко выражены гепато- и спленомегалия. Как правило, отмечается повышение активности щелочной фосфатазы, уровня конъюгированного билирубина, холестерина, фосфолипидов, a-, b- и g-глобулинов. До сих пор используется преднизолоновый тест: прием стероидных гормонов в течение 5 дней приводит к снижению уровня билирубина, что, естественно, не возникает при механической желтухе.

Подпеченочная желтуха (механическая или обструктивная) развивается при возникновении препятствия току желчи по внепеченочным желчным протокам. Термины «обтурационная желтуха» и «холестаз» не являются синонимами, так как во многих случаях при наличии холестаза механическая блокада желчных путей отсутствует, а холестаз оказывается внутрипеченочным. Причинами подпеченочной желтухи могут быть обтурация печеночного или общего желчного протоков и большого дуоденального (фатерова) сосочка камнем, опухолью, паразитами, послеоперационными рубцами, спайками; атрезия (гипоплазия желчных путей), сдавление желчных протоков снаружи опухолью близлежащих органов, кистами, лимфоузлами (лимфогранулематоз), вследствие индуративного панкреатита.

Главное патогенетическое звено подпеченочной желтухи - это нарушение выделения конъюгированного билирубина через внепеченочные желчные протоки. Возникает его регургитация, т. е. задержка и обратный заброс. Это сопровождается повышением давления во внутрипеченочных желчных протоках, скоплением билирубина во всем билиарном дереве и на уровне гепатоцитов (парахолия). Отмечается картина внепеченочного холестаза, биохимические проявления которого характеризуются повышением содержания в сыворотке крови преимущественно конъюгированного билирубина. Если обтурация неполная, интенсивность гипербилирубинемии очень вариабельна. Так, при неполной обтурационной желтухе уровень общего билирубина сыворотки крови чаще не превышает 68,0-100,0 мкмоль/л. Реакция на стеркобилин в кале положительная или слабоположительная, в моче определяются как желчные пигменты, так и уробилин. При гипербилирубинемии свыше 135-177 мкмоль/л обычно имеет место полная обтурационная желтуха, когда желчь вообще не поступает в ДПК либо поступает изредка и в небольших количествах. В этих случаях концентрация билирубина в плазме крови, представленного преимущественно конъюгированным, может достигать высоких цифр - до 850 мкмоль/л и более. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия (моча обычно бывает очень темной), кал светлый вследствие уменьшения содержания в нем желчных пигментов. В крови содержатся все составные части желчи, в том числе обладающие токсическими свойствами желчные кислоты (холемия), что объясняет появление таких симптомов, как кожный зуд, брадикардия, гипотония. Повышенная концентрация в плазме желчных кислот может вызывать сильный кожный зуд вследствие отложения их в коже. Из-за отсутствия желчи резко ослабляется пищеварение в кишечнике, отмечается стеаторея, нередко с калом выделяется до 70 % жиров, содержащихся в пище. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов A, D, E, K. Нарушение образования факторов свертывания крови, для синтеза которых необходим жирорастворимый витамин К, приводит к удлинению протромбинового времени уже на ранней стадии заболевания. Гиперхолестеринемия при длительной полной обтурационной желтухе со временем нарастает. При хроническом холестазе также наблюдаются поражение костей (печеночная остеодистрофия), отложения холестерина (ксантомы, ксантелазмы) и пигментация кожи вследствие накопления меланина.

Принципы дифференциальной диагностики желтух представлены в табл. 79.

Наиболее частой причиной подпеченочной желтухи является холедохолитиаз. При закупорке камнем общего желчного протока характерен выраженный болевой приступ по типу печеночной колики, нередка лихорадка, вслед за которыми возникает желтуха. Застой желчи вследствие обтурации желчного протока, как правило, приводит к холециститу и восходящему холангиту. Поэтому в клинике этого заболевания превалирует триада: боль, желтуха, лихорадка. В связи с тем, что закупорка камнем общего желчного протока обычно бывает неполной, желтуха носит ундулирующий характер и реакции на уробилин и билирубин в моче, а также стеркобилин в кале могут быть то положительными, то отрицательными. Уровень билирубина в сыворотке крови хотя и достигает высоких цифр, но редко превышает 170 мкмоль/л. Наличие камней в печеночном протоке обычно обусловливает ту же клинику. Камни же пузырного протока вызывают водянку желчного пузыря без синдрома желтухи. При закупорке камнем большого дуоденального сосочка часто возникает полная обтурация желчных путей со стойкой желтухой.

Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны часто сопровождаются подпеченочной желтухой. Желтуха нередко начинается без болей, с ахоличным стулом. Позже возникает болевой синдром. Иногда боль бывает приступообразной, чаще ноющего характера, отличается прогрессирующим течением. Рак желчных путей и большого дуоденального сосочка нередко сопровождается положительным симптомом Курвуазье (увеличение желчного пузыря), а гипербилирубинемия достигает высоких цифр - до 500 мкмоль/л. При раке большого дуоденального сосочка часто возникает дегтеобразный стул или положительная реакция кала на скрытую кровь. Рак головки поджелудочной железы также, как правило, сопровождается механической желтухой, и в подавляющем большинстве случаев пальпируется увеличенный желчный пузырь. Кроме того, возможно сдавление опухолью общего желчного протока при метастазировании рака желудка, кишечника, первичном раке печени и при болезнях крови - лимфогранулематозе, лейкозах.

17.2.2. Образование желчных камней

Подпеченочные желтухи нередко связаны с образованием камней с локализацией чаще всего в желчном пузыре (холецистолитиаз), реже - в печеночном желчном протоке (печеночный холелитиаз) и общем желчном протоке (холедохолитиаз). Желтуха возникает при миграции камней из желчного пузыря в желчный проток с обтурацией камнем общего желчного или печеночного протока. Возможна закупорка пузырного протока с появлением водянки или эмпиемы пузыря, прободение желчного пузыря в брюшную полость с развитием желчного перитонита и образованием пузырно-кишечных и холедоходуоденального свищей. Холедохолитиаз всегда проявляется печеночной коликой и подпеченочной желтухой, и практически всегда, если он не устраняется, возникает восходящий холангит с возможным переходом в сепсис.

Чаще образуются холестериновые камни, главный составной компонент которых - холестерин (в 50-99%). Они могут быть чистыми или смешанными (содержат около 70% холестерина), где в различных соотношениях содержатся такие компоненты, как карбонат, фосфат, билирубинат и пальмитат кальция, фосфолипиды, гликопротеины и мукополисахариды. По данным кристаллографии, холестерин в желчных камнях находится в форме моногидрата и в безводной форме. Смешанные холестериново-пигмент-но-известковые камни в желчном пузыре, как правило, встречаются в большом количестве и часто отшлифовываются вследствие взаимного трения. Предрасполагают к образованию холестериновых камней прежде всего женский пол (у женщин в возрасте до 50 лет желчные камни встречаются в два раза чаще, чем у мужчин) и ожирение, являясь фактором риска у женщин моложе 50 лет. Играет роль и характер питания: несбалансированное высококалорийное, с избыточным содержанием животных жиров, богатое холестерином, очищенными углеводами, с низким содержанием пищевой клетчатки. Однако у больных с ожирением малокалорийное питание (2100 ккал/сут и ниже) и длительные периоды голода также могут приводить к образованию камней желчного пузыря. Нередко камнеобразование связывают с гиподинамией и более длительным прохождением пищи по желудочно-кишечному тракту. Кроме того, важными факторами риска возникновения желчных камней являются гиперлипидемия с низким уровнем липопротеидов высокой плотности и высоким уровнем триглицеридов, а также такие заболевания, как сахарный диабет, гипотиреоз, циррозы печени (до 30% пациентов имеют желч-ные камни), болезнь Крона, резекция тонкой кишки, беременность, прием некоторых лекарственных препаратов (эстрогены, оральные контрацептивы, клофибрат, октреотид - лечение акромегалии). К факторам, повышающим частоту камнеобразования, относится и семейная предрасположенность.

Реже встречаются билирубино-известковые и пигментные камни. Билирубино-известковые камни (черного цвета) состоят из билирубината кальция и содержат меньше 30% холестерина. Возникают они чаще при хроническом гемолизе, например при анемии - врожденной микросфероцитарной или серповидноклеточной, при искусственных сердечных клапанах и протезах, всех формах цирроза печени, особенно алкогольном. К образованию же пигментных камней предрасполагают инфекции билиарного тракта, аномалии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Пигментные камни, содержащие белковую основу, известь и примесь меди, имеют черно-зеленый цвет. Мягкими же коричневыми камнями являются пигментные желчные камни, которые также состоят из билирубината кальция и, кроме того, из пальмитата и стеарата кальция и холестерина. Встречаются они крайне редко, преимущественно во внутрипеченочных желч-ных протоках при хроническом склерозирующем холангите и билиарных инвазиях: описторхозе, клонорхозе, лямблиозе, аскаридозе и др. Крайне редко в желчном пузыре обнаруживаются камни, состоящие из карбоната кальция и фосфора. Редко встречаются и чистые известковые камни - белые, твердые, бугристые, образующиеся в результате воспалительных изменений и пропитывания известью клеточных обломков и белковых масс. Они, как правило, мелкие и могут мигрировать в желчные протоки.

Холестерин, как известно, не растворяется в воде, однако в желчи благодаря фосфолипидам (лецитину) и желчным кислотам он сохраняется в растворимом состоянии в виде макромолекулярных агрегатов, называемых смешанными мицеллами. Смешанные мицеллы способны удерживать холестерин в термодинамическом стабильном состоянии, которое оценивается низким индексом насыщения холестерина. Рассчитывается индекс из молярного соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. Концентрация холестерина в желчи, по мнению ряда авторов, не зависит от его уровня в сыворотке крови. На образование холестериновых камней влияют три основных фактора: 1) перенасыщенность печеночной желчи холестерином, 2) осаждение моногидрата холестерина в виде кристаллов, 3) нарушение функций желчного пузыря.

Перенасыщенность печеночной желчи холестерином, предрасполагая к образованию холестериновых камней, не является единственным звеном в патогенезе. Важную роль здесь играет и активация резорбционных процессов в отношении воды и желчных кислот, а также нарушение синтеза последних в печени. Это уменьшает концентрацию желчных кислот в желчи и формирует высокий индекс насыщения холестерином вследствие возрастания соотношения холестерин/желчные кислоты. При таком индексе холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках, которые нестабильны и могут формировать крупные многослойные пузырьки, из которых и осаждаются кристаллы моногидрата холестерина. Осаждение кристаллов холестерина из многослойных пузырьков является ключевым моментом камнеобразования. Ускоряют кристаллизацию холестерина в литогенной желчи белки, к которым относятся аминопептидаза, кислый a1-гликопротеин, иммуноглобулины и фосфолипаза С. В центре холестериновых камней находится билирубин, что позволяет предполагать возможность осаждения холестерина в желчном пузыре на белково-пигментные комплексы.

В камнеобразовании имеют значение и другие факторы: бактериальная флора, способствующая деконъюгации желчных кислот, гиперсекреция муцина эпителием слизистой оболочки желчного пузыря. Муцин, обволакивая и адсорбируя кристаллы холестерина, образует матрикс формирующегося камня. Кроме того, большое значение придается сдвигу рН желчи в кислую сторону (рН ниже 6) и нарушению моторной активности желчного пузыря. Связь между медленным опорожнением желчного пузыря и повышенной частотой образования желчных камней у больных, находящихся длительно на парентеральном питании, и у беременных свидетельствует о том, что застой желчи является одним из факторов, способствующих камнеобразованию. При застое желчи нарушается ее коллоидная стабильность, снижается концентрация желчных кислот и фосфолипидов и нарастает литогенность желчи. При заболеваниях желчного пузыря процесс непрерывного обновления желчи замедлен, что также создает условия для осаждения желчи, кристаллизации холестерина и возможного образования желчной замазки (желчный сладж), состоящей из взвеси кристаллов моногидрата холестерина, гранул билирубината кальция и других солей. Последняя исчезает самостоятельно у 70% больных, а у 20% развивается желчекаменная болезнь.

Механизм образования пигментных камней связывают с повышенной активностью b‑глюкуронидазы вследствие инфицирования желчи. Фермент бактерий b‑глюкуронидаза разлагает билирубиндиглюкуронид, растворимый в воде, на плохо растворимый неконъюгированный билирубин. Последний выпадает в осадок и, соединяясь с кальцием, превращается в билирубинат кальция. Причиной перенасыщения желчи неконъюгированным билирубином считают внутрисосудистый гемолиз, который может быть врожденным и приобретенным. Играют роль и изменения рН, уровня кальция в желчи, избыточная продукция органической матрицы (гликопротеид).

Глава 18

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

Почки относятся к жизненно важным органам. Основное назначение почек - сохранение постоянства внутренней среды (гомеостаза):

1) поддержание на постоянном уровне объема внеклеточной жидкости и ее осмолярности путем влияния на размер экскреции воды и натрия;

2) регуляция содержания во внеклеточной жидкости калия, магния, кальция, фосфора, хлора и других электролитов;

3) участие в поддержании на нормальном уровне рН крови путем задержки в организме, удаления и продукции кислых и щелочных субстанций;

4) удаление из плазмы крови токсических и конечных продуктов обмена, избытка глюкозы, аминокислот, пептидов и полипептидов, в том числе различных гормонов, а также чужеродных веществ (лекарственные препараты, яды и пр.);

5) участие в регуляции кровяного давления и эритропоэза.

Значительная часть перечисленных функций связана с экскреторной деятельностью почек, суммарным результатом которой является образование мочи.

18.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЦЕССОВ, ЛЕЖАЩИХ В ОСНОВЕ РАБОТЫ ПОЧЕК

Почки выполняют свои гомеостатические функ-ции и образуют мочу посредством процессов фильтрации составных компонентов плазмы, реабсорбции и секреции, а также синтеза ряда веществ.

Процесс фильтрации осуществляется в начальной части нефрона - почечных клубочках, где образуется первичная моча.

Движущей силой, обусловливающей процесс фильтрации, является фильтрационное давление, которое создается в результате разности между гидростатическим давлением в капиллярах клубочка (50-55 мм рт. ст.), способствующим прохождению элементов плазмы крови через трехслойную мембрану в просвет капсулы Боумена, и противоположно действующими силами, создаваемыми онкотическим давлением плазмы крови (20-28 мм рт. ст.) и давлением в капсуле Боумена (12 мм рт. ст.).

Гидростатическое давление в капиллярах клубочка является величиной довольно постоянной, зависящей главным образом от мышечного тонуса стенок приводящей и отводящей артериол. Сопротивление приносящей артериолы клубочка меняется в зависимости от системного артериального давления. Онкотическое давление плазмы крови зависит от содержания в ней белков. Давление в полости капсулы Боумена определяется проходимостью почечных канальцев и мочевыводящих путей; кроме того, оно зависит от внутрипочечного давления. В среднем фильтрационное давление составляет 18 мм рт. ст. Фильтрующая мембрана состоит из трех слоев: эндотелия капилляров, базальной мембраны и эпителиальных клеток (подоцитов), покрывающих своими ножками наружную поверхность базальной мембраны. Поступающий в капсулу Боумена ультрафильтрат содержит все составные элементы плазмы крови, но почти свободен от присутствия белков.

Кроме фильтрационного давления, на объем образующегося ультрафильтрата влияет площадь фильтрации, зависящая от количества функционирующих нефронов, а также гидравлическая проводимость фильтрующей мембраны.

Суммарный размер клубочковой фильтрации устанавливается путем определения клиренса веществ, которые в почках только фильтруются, но не реабсорбируются и не секретируются в почечных канальцах (таким, например, является полисахарид инулин). Клиренс (от англ. clear - очищать) соответствует объему плазмы крови, который полностью очистился от данного вещества за 1 мин. Для определения клиренса необходимо установить концентрацию используемого вещества, например инулина, в моче (М) и плазме крови (К) и количество мочи (Д), выделившейся за 1 мин:

Клиренс = М/К х Д [мл/мин].

Путем определения клиренса инулина было установлено, что скорость клубочковой фильтрации составляет у мужчин 120-125 мл/мин, а у женщин - 110 мл/мин. Суточный объем клубочкового фильтрата равен 170-180 л. У человека в возрасте 70 лет и старше скорость фильтрации снижается наполовину.

В клинических условиях чаще прибегают к определению размера клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина. В норме его клиренс составляет 97-137 мл/мин для мужчин и 88-128 мл/мин для женщин из расчета на 1,73 м2поверхности тела.

Несмотря на огромный объем клубочкового фильтрата (первичной мочи), у человека выделяется за сутки 0,8-1,5 л окончательной мочи. Такое резкое уменьшение объема выделяемой почками жидкости объясняется тем, что в почечных канальцах происходит процесс усиленной реабсорбции воды, а также электролитов, глюкозы, аминокислот и других веществ. Поступление этих веществ через стенку канальцев в интерстиций и затем в околоканальцевые капилляры осуществляется с помощью различных механизмов:

1) активный транспорт веществ с затратой энергии против электрохимического или концентрационного градиента специфическими переносчиками;

2) пассивный транспорт веществ по концентрационному, осмотическому или электрохимическому градиентам (таким образом транспортируется вода, бикарбонаты, мочевина, ионы Cl–);

3) транспорт белков, осуществляемый главным образом путем пиноцитоза.

Различают пороговые и беспороговые вещества. Пороговые всасываются лишь до тех пор, пока их концентрация в крови не достигнет определенного уровня. К ним относятся глюкоза, аминокислоты, сульфаты, фосфаты и бикарбонаты. Всасывание беспороговых веществ не зависит от их концентрации в крови. Наиболее интенсивно процессы реабсорбции происходят в проксимальном канальце. Здесь всасывается 60-65 % профильтровавшихся воды и натрия, а также высокий процент ионов К+, Са2+, Мg2+, SO42–, HPO42–, Cl–, HCO3–, практически полностью реабсорбируются белки, витамины, аминокислоты, глюкоза, в значительном количестве - мочевина и мочевая кислота (рис. 163). В проксимальном канальце всасывание электролитов и других веществ происходит с эквивалентным количеством воды, и поэтому содержимое канальца остается изотоничным плазме. Особенностью функционирования проксимального канальца является то, что происходящая в нем реабсорбция пропорциональна клубочковой фильтрации: процент реабсорбции остается постоянным при любых изменениях скорости клубочковой фильтрации, в особенности это касается Na+и воды [Шмидт Р., Тевс Г., 1996]. В тонком нисходящем фрагменте петли Генле происходит реабсорб-ция воды и мочевой кислоты. Толстый восходящий фрагмент петли совершенно непроницаем для воды, но здесь осуществляется активная реабсорбция электролитов (Na+, К+, Мg2+, Cl–).

Процессы реабсорбции продолжаются в дистальном канальце и собирательной трубочке. Здесь всасываются Na+, Cl–, Са2+, Н2О и мочевина. Особенностью функционирования этих отделов является то, что здесь процессы реабсорбции и секреции регулируются различными гормонами и зависят от потребностей организма. Такой вид всасывания называется факультативным в отличие от облигатного типа реабсорбции в проксимальном отделе нефрона.

Наряду с реабсорбцией в канальцах осуществляются процессы секреции, т.е. активного выделения ряда веществ в канальцевую жидкость, причем одни из выделяемых веществ образуются в самом почечном эпителии (Н+-ионы и NH3), а другие извлекаются эпителием из внеклеточной жидкости с помощью специфических транспортных систем. В проксимальном отделе нефрона секретируются в канальцевую жидкость Н+-ионы, NH3, щавелевая, мочевая и желчные кислоты, адреналин, ацетилхолин, гистамин, серотонин, тиамин, а также диодраст, парааминогиппуровая кислота (ПАГ), различные лекарственные вещества - пенициллин, индометацин, атропин, морфин, хинин, салициловая кислота, фуросемид и др.

В дистальном отделе канальцев происходит секреция ионов Н+, К+, аммиака.

Одной из важных особенностей функционирования почек является их способность к разведению и концентрированию мочи в зависимости от потребностей организма. Процессы разведения и концентрирования совершаются при участии петли Генле, собирательных трубочек, интерстиция и сосудов мозгового слоя почек в присутствии антидиуретического гормона (АДГ). Объем и плотность мочи у здорового человека могут колебаться в широких пределах в зависимости от количества поступившей в организм жидкости. Способность почек к концентрированию и разведению мочи устанавливается путем проведения пробы Зимницкого, а также проб с сухоедением и водной нагрузкой.

18.2. ПОКАЗАТЕЛИ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В НОРМЕ

Суточный объем мочи при обычной водной нагрузке равен 0,8-1,5 л. Относительная плотность ее колеблется в зависимости от объема поступившей в организм жидкости в пределах от 1002 до 1035. Реакция мочи кислая, рН колеблется от 5,0 до 7,0. В составе мочи могут присутствовать единичные эритроциты и лейкоциты, клетки плоского эпителия, иногда гиалиновые цилиндры, кристаллы солей.

18.3. НЕЭКСКРЕТОРНЫЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Почки играют важную роль в регуляции системного кровяного давления, эритропоэза, в катаболизме гормонов и других биологически активных веществ.

Общеизвестно, что в юкстагломерулярном аппарате почек образуется ренин, являющийся пусковым звеном ренин-ангиотензивной системы, которая играет важнейшую роль в регуляции сосудистого тонуса.

В почках образуется гормон эритропоэтин, он регулирует процессы дифференцировки, размножения и созревания клеток, участвующих в эритропоэзе.

В первичную мочу поступают из плазмы крови различные пептиды и полипептиды, в том числе гормоны полипептидной природы, такие как гастрин, инсулин, глюкагон, вазопрессин, АКТГ, паратгормон, пролактин, а также ангиотензин-II и брадикинин. В щеточной кайме эпителия проксимальных канальцев имеются пептидазы, которые расщепляют поступившие в первичную мочу пептиды и полипептиды до аминокислот. При почечной недостаточности удаление этих веществ почками снижается, а содержание их в плазме крови возрастает, что сопровождается различными эндокринными расстройствами. В проксимальных канальцах синтезируется активная форма витамина D - 1,25 (ОН)2D3 (кальцитриол), которая необходима для транспорта кальция через стенку кишечника и эпителий канальцев.

18.4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРОВ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА

Работа почек, связанная с процессами реабсорбции и секреции, требует большой затраты энергии, так как в значительной степени осуществляется с участием Na+, К+-АТФазы, активность которой обеспечивается присутствием в эпителии почечных канальцев большого количества АТФ в качестве источника энергии. В ряде случаев потребление О­2в ткани почек идет более интенсивно, чем в миокарде. Доставка в почки требующегося количества О­2 и источников энергии, а также огромный объем клубочковой фильтрации могут осуществляться лишь при обильном кровоснабжении. Через почки взрослого человека проходит 1,1-1,2 л крови в минуту (около 20-25% минутного объема сердца). Наибольший объем притекающей к почкам крови приходится на корковое вещество, где находятся клубочки и проксимальные канальцы.

Объем почечного кровотока является важным показателем, позволяющим оценить функциональные способности почек. Он рассчитывается на основании величины почечного плазмотока и показателя гематокрита по формуле:

ПК=ПП/(1-Ht),

где ПК - объем почечного кровотока (мл/мин); ПП - величина почечного плазмотока (мл/мин); Ht - показатель гематокрита.

Для определения почечного плазмотока устанавливается клиренс веществ, которые полностью извлекаются из крови клетками проксимальных канальцев и секретируются в мочу за один пассаж крови через почки. С этой целью обычно применяется ПАГ. Снижение почечного кровотока происходит при уменьшении объема циркулирующей крови, гипотонии, при атеросклерозе, тромбозе и эмболии почечных сосудов, уменьшении массы почечной ткани.

18.5. НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ

Нарушение фильтрации может выражаться в ее уменьшении или увеличении независимо от объема поступившей в организм жидкости.

К уменьшению объема фильтрации могут привести как почечные, так и внепочечные факторы. К почечным причинам снижения фильтрации относятся:

1) уменьшение числа функционирующих клубочков вследствие замещения их фиброзной тканью, деструктивных процессов в почках;

2) снижение проницаемости фильтрующей мембраны в связи с прорастанием соединительной тканью, осаждением на ней иммунных комплексов, аутоантител;

3) склеротические изменения в приносящих артериолах и междолевых сосудах;

4) увеличение давления в полости капсулы Боумена по причине повышения внутрипочечного давления при отеке интерстиция или нарушения проходимости канальцев и мочевыводящих путей.

Внепочечными причинами уменьшения фильтрации могут быть:

1) снижение системного кровяного давления в связи с сердечной или сосудистой недостаточностью, кровопотерей, обезвоживанием; при падении систолического артериального давления ниже 50 мм рт. ст. фильтрация прекращается полностью;

2) повышение онкотического давления плазмы крови в результате увеличения концентрации белков, что может произойти при сгущении крови, повышенном их синтезе (например, при миеломной болезни) или введении белковых препаратов;

3) рефлекторный спазм приносящих артериол почечных клубочков, что сопровождается резким падением гидростатического и, как следствие, фильтрационного давления в клубочковых капиллярах.

Критическое уменьшение объема клубочковой фильтрации может произойти внезапно (например, при острой почечной недостаточности) или явиться результатом длительно развивающейся болезни, приводящей к гибели клубочков. Такое состояние сопровождается снижением выделительной функции почек и не может быть полностью компенсировано изменением функции канальцев. Следствием резкого снижения клубочковой фильтрации являются нарушение экскреторной функции почек, накопление в крови азотистых метаболитов и ряда других веществ, подлежащих удалению из организма.

Повышение скорости фильтрации наблюдается:

1) при снижении онкотического давления плазмы крови в результате гипопротеинемии (белково-калорийное голодание, нефротический синдром, разжижение крови при увеличенном приеме жидкости и др.);

2) при повышении проницаемости клубочковой мембраны под действием иммунных комплексов, аутоантител, продуктов ПОЛ, кининов, гистамина;

3) при рефлекторном повышении тонуса отводящей артериолы и (или) расслаблении приводящей, что имеет место при возбуждении симпатической нервной системы на начальной стадии лихорадки, при гипертонической болезни и др. Во всех этих случаях повышается гидростатическое и, соответственно, фильтрационное давление в клубочковых капиллярах.

Изменение размера клубочковой фильтрации не всегда сопровождается соответствующим изменением диуреза, так как окончательный объем мочи зависит в значительной степени от выраженности процессов реабсорбции жидкости в канальцах.

18.6. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КАНАЛЬЦЕВ

Нарушение процессов реабсорбции, экскреции и секреции в канальцах может сопровождаться расстройствами водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия, обмена глюкозы и аминокислот, гормонов.

В основе этих нарушений может лежать изолированное повреждение ферментных систем, что имеет место при наследственных и приобретенных тубулопатиях. Кроме того, причиной нарушения функции канальцев могут быть дистрофические изменения канальцевого эпителия, структурные изменения в окружающем интерстиции и расстройства эндокринной регуляции.

По этиологии различают первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) тубулопатии.

Вторичные тубулопатии могут развиться под действием лекарственных препаратов (например, тетрациклина с истекшим сроком годности), при отравлении солями лития, висмута, ртути, свинца, кадмия; при обширных ожогах, гиперпаратиреозе, злокачественных опухолях различных органов, при миеломе, пиелонефрите, интерстициальном нефрите.

Дата добавления: 2015-06-04