Макс Гендель 19 страница

Функционально-метаболические расстройства при ХПН

Развитие ХПН сопровождается гиперазотемией, ацидозом, нарушениями электролитного, водного и других видов обмена. Гиперазотемия обусловлена уменьшением объема клубочковой фильтрации. Стойкое увеличение содержания в крови креатинина, мочевины и мочевой кислоты происходит на той стадии болезни, когда объем фильтрации составляет менее 40 % от нормы. Показателем развития хронической почечной недостаточности является концентрация креатинина 0,13 ммоль/л и выше, а мочевины - 10 ммоль/л и выше. В поздние сроки ХПН концентрация этих веществ в крови возрастает в 4-5 раз и более по сравнению с нормой.

При задержке экскреции с мочой конечных продуктов обмена отмечается выделение мочевины и других азотистых метаболитов через пищеварительный тракт, потовые железы, дыхательные пути, а также через серозные оболочки и в полость суставов. Задержка в организме мочевой кислоты сопровождается отложением уратов в тканях, развитием подагры. Нарушения минерального обмена проявляются в виде гипокальциемии, гиперфосфатемии, гиперкалиемии, гипо- или гипернатриемии, гипермагниемии. Развитие гипокальциемии связано с нарушением образования в проксимальных канальцах витамина D3, при недостатке которого снижается всасывание кальция в кишечнике. Вместе с тем снижаются клубочковая фильтрация и выделение с мочой неорганических фосфатов, что ведет к развитию гиперфосфатемии. Избыток фосфатов в сыворотке сопровождается образованием нерастворимой фосфорно-кальциевой соли, которая откладывается в мягких тканях, в том числе и в почках. Это способствует развитию еще более выраженной гипокальциемии, которая стимулирует секрецию паратгормона. В результате возникает состояние вторичного гиперпаратиреоза. Для предупреждения этого необходимо ограничить поступление фосфатов с пищей. Гиперкалиемия развивается у больных ХПН только на поздней стадии болезни, когда клубочковая фильтрация становится ниже 15 мл/мин, а диурез менее 600 мл/сут. В течение длительного срока резкое снижение фильтрации калия в клубочках компенсируется усиленной секрецией его в канальцевую жидкость в дистальных отделах нефрона, а также повышенной экскрецией через стенку толстого кишечника. При повышенном поступлении калия с пищей механизм компенсации становится недостаточным, поэтому потребление его следует ограничить.

В течение довольно длительного времени почки сохраняют способность освобождать организм от избытка натрия благодаря тому, что наряду с резким ограничением фильтрации снижается реабсорбция его в канальцах и повышается размер экскреции. В некоторых случаях на стадии полиурии наблюдается чрезмерная потеря натрия с мочой, в результате происходит «солевое истощение», возникает гипонатриемия, сопровождающаяся гипотонией и слабостью. В поздние сроки в связи с прогрессирующим снижением клубочковой фильтрации развивается гипернатриемия. Поэтому на стадии олигурии необходимо ограничить прием соленой пищи. Развитию гипо- или гипернатриемии способствуют нарушения водного баланса. Почки утрачивают способность контролировать объем внеклеточной жидкости путем удаления избытка воды при водной нагрузке или задержки ее при недостаточном поступлении извне. Стойкая задержка воды в организме происходит на стадии олигурии. Это ведет к гипергидратации, которая в сочетании с гипернатриемией способствует развитию отеков и артериальной гипертензии.

При ХПН развивается метаболический ацидоз, чему способствует потеря бикарбонатов с мочой вследствие понижения их реабсорбции в канальцах оставшихся немногочисленных нефронов. Кроме того, снижается экскреция почками Н+-ионов в связи с недостаточным аммониогенезом. Играет роль также задержка в организме фосфатов и сульфатов. Больным ХПН часто требуется введение щелочей для нейтрализации задержанных в организме кислот.

Другие нарушения метаболизма связаны с гипоксией, недостаточностью функции печени и гормональными расстройствами, которые обусловлены понижением катаболизма в почках гормонов полипептидной природы (глюкагон, инсулин, СТГ, пролактин, вазопрессин, гормоны гипоталамуса); содержание их в крови повышается. Снижается использование глюкозы тканями. Замедлен метаболизм триглицеридов. Развивается гиперлипидемия. Усилен катаболизм белков. Развитие гипоксии связано с анемией и сердечно-сосудистыми расстройствами.

18.12. УРЕМИЯ

Уремия (мочекровие, от греч. uron - моча и haima - кровь) - клинический синдром прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма и функций многих органов.

Уремия может развиться на второй и третьей стадиях ОПН и закономерно возникает на терминальной стадии ХПН.

18.12.1. Клинические проявления уремии

Наиболее ранними являются неспецифические общие симптомы - слабость, быстрая утомляемость, бессонница.

Далее появляются симптомы нарушения функций и структуры различных органов:

- органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, диарея, глоссит, стоматит, колит, гастродуоденит, гепатит, изъязвления слизистой, что в значительной степени связано с экскрецией через нее азотистых шлаков);

- сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, остановка сердца);

- органов дыхания (одышка, кашель, отек легких, дыхание Куссмауля);

- системы крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопатия);

- системы гемостаза (кровоизлияния в кожу, маточные, из слизистой пищеварительного тракта, носовые);

- центральной и периферической нервной системы (головная боль, ослабление памяти, спутанное сознание, психическая депрессия, кома, судороги, тремор, мышечные подергивания, зуд, полиневриты);

- иммунной системы (угнетение гуморального и клеточного иммунитета, понижение устойчивости к инфекции);

- кожи - обнаруживается желтоватая окраска, налет на ней мочевины, расчесы, петехиальная сыпь;

- остеопороз, остеомаляция.

18.12.2. Патогенез уремии

В механизме развития наблюдаемых при уремии нарушений большое значение имеют расстройства метаболизма, отравление эндогенными токсинами, гормональные расстройства.

К метаболическим сдвигам, которые играют роль в развитии синдрома уремии, относятся: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, гипо- или гипернатриемия, гипокальциемия, гипергидратация, ацидоз и др.

Гиперкалиемия вызывает снижение потенциала покоя, приближает его к потенциалу действия, что сопровождается вначале повышением возбудимости нервных и мышечных клеток (это может быть причиной мышечных подергиваний, судорог), а затем, когда потенциалы покоя и действия сравняются, возбудимость утрачивается и может произойти паралич мышц, остановка сердца. В развитии неврологических расстройств, кроме того, играют роль гипермагниемия, гипернатриемия, гипокальциемия, ацидоз. Гиперфосфатемия, гипермагниемия и гипокальциемия способствуют развитию остеопороза, фиброзной остеодистрофии и остеомаляции.

Гипернатриемия в сочетании с гипергидратацией является основной причиной развития артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и отеков, в том числе отека мозга и легких.

В развитии сердечной недостаточности играют роль и другие электролитные расстройства, гиперпаратиреоз и анемия. Метаболический ацидоз, к которому может присоединиться газовый при отеке легких, обусловливает появление дыхания Куссмауля, оказывает влияние на активность различных ферментов и сосудистый тонус.

В развитии уремии общепризнанной является роль эндогенных токсинов. Первоначально к ним относили продукты азотистого обмена, однако в экспериментах на животных была установлена очень слабая токсичность мочевины. Креатинин также мало токсичен, но повреждающее действие могут оказать продукты его распада, такие как саркозин, метиламин, N-метилгидантоин. Главный токсический эффект связывают с накоплением в крови фенолов и «средних молекул» (олигопептиды с м.м. от 300 до 5000 Д). Предполагается, что одни из них являются продуктами внутриклеточной деградации белков, другие образуются из белков пищи под действием кишечной микрофлоры. При введении животным они вызывают ряд изменений, подобных наблюдаемым при уремии (замедление проведения нервных импульсов, понижение активности ряда ферментов, состояние иммунодепрессии). В настоящее время роль универсального уремического токсина отводится паратгормону, с гиперпродукцией которого под действием гипокальциемии и гиперфосфатемии связывают нарушение функции сердца, развитие остеодистрофии, полиневропатии, анемии, гипертриглицеридемии и др. Токсическое действие приписывается также производным пиридина, полиаминам, маннитолу и сорбитолу. Токсическое действие оказывает алюминий, поступающий в организм с водой (в особенности при гемодиализе) и пищей.

В развитии уремического синдрома играют роль гормональные нарушения, обусловленные почечной недостаточностью, в связи с которой происходит задержка в организме гормона роста, глюкагона, инсулина, пролактина и др. Следствием этих гормональных сдвигов являются расстройства углеводного и жирового обмена, развитие аменореи и импотенции. Недостаточное образование в почках эритропоэтина сопровождается развитием анемии, а понижение синтеза в проксимальных канальцах кальцитриола играет главную роль в развитии гипокальциемии со всеми вытекающими из этого последствиями. В механизме развития комы, которой завершается уремический синдром, наряду с нарушениями обмена электролитов, гипергидратацией и ацидозом, играют роль гипоксия, возникающая в связи с анемией, сердечной недостаточностью и нарушением газообмена в легких, а также интоксикация центральной нервной системы эндогенными токсинами. Нередко причиной летального исхода является присоединение инфекции, например пневмонии. Этому способствует снижение активности иммунной системы (ослабление реакции лимфоцитов на антигенное воздействие, снижение хемотаксиса лейкоцитов и др.). Возможна смерть от остановки сердца под действием гиперкалиемии и гипермагниемии. Развитие различных проявлений уремии значительно замедляется при длительном лечении гемодиализом, который позволяет снизить азотемию, нарушения электролитного баланса и очистить кровь от эндогенных токсинов. Радикальным методом лечения является пересадка донорской почки.

18.13. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Это группа заболеваний, характеризующихся развитием воспаления клубочков обеих почек и клеточной пролиферацией, которые сочетаются с гематурией. По механизму развития гломерулонефриты относятся к заболеваниям иммунного генеза. В настоящее время выделяют по патогенезу два варианта гломерулонефрита: иммунокомплексный и обусловленный образованием аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров клубочков.

Иммунокомплексныйгломерулонефрит развивается в связи с отложением на базальной мембране капилляров клубочков циркулирующих в крови иммунных комплексов, состоящих из экзогенных или эндогенных антигенов и направленных против них антител. Эти комплексы обнаруживаются в почечных клубочках посредством иммунофлюоресцентной или электронной микроскопии. В качестве источника экзогенных антигенов могут выступать чужеродные белки (например, белки аллогенной сыворотки крови, вакцины), различные бактерии и вирусы, паразиты и др.; эндогенными антигенами могут являться продукты распада опухолевых или нормальных тканей (например, ДНК или комплекс ДНК с гистонами при системной красной волчанке). Осевшие на базальной мембране иммунные комплексы вызывают активацию системы комплемента, свертывающей и калликреиновой систем, привлекают лейкоциты, которые освобождают лизосомальные ферменты и активные формы кислорода, повреждающие стенку капилляров клубочков; последняя при этом становится проницаемой для эритроцитов и белка. Агрегация на поврежденной стенке капилляров тромбоцитов и преципитация фибрина, так же как и освобождение из инфильтрующих клубочки лейкоцитов и мезангиальных клеток различных медиаторов воспаления, обусловливает дальнейшее его развитие, которое может закончиться восстановлением нормальной структуры и функции клубочков или их фиброзом и развитием почечной недостаточности (схема 34).

Гломерулонефрит, обусловленный образованием антител к антигенам базальной мембраны клубочков, развивается довольно редко. Наиболее ярким его примером является синдром Гудпасчера, при котором в базальной мембране обнаружен нефритогенный антиген. Образование в клубочках аутоантигенов, стимулирующих возникновение соответствующих аутоантител, может быть обусловлено действием металлов (золото, литий), лекарственных препаратов, ионизирующей радиации. Как и при иммунокомплексном варианте, при аутоиммунном гломерулонефрите происходят повреждение базальной мембраны капилляров клубочков и активация различных факторов, стимулирующих в конечном счете развитие воспаления. Ряд экспериментальных наблюдений свидетельствует о том, что повреждение клубочков может быть связано и с активацией клеточно-опосредованного иммунитета. У людей участие Т-клеток было установлено в развитии как пролиферативного, так и непролиферативного гломерулонефрита. Лечение циклоспорином, ингибитором функции Т-лимфоцитов, является эффективным при некоторых заболеваниях почечных клубочков у человека.

По течению различают несколько форм гломерулонефритов: асимптоматическую гематурию, острый гломерулонефрит, быстропрогрессирующий и хронический гломерулонефриты.

Асимптоматическая гематурия характеризуется микро- и макроскопически обнаруживаемым наличием крови в моче у пациентов с нормальной функцией почек. У многих, но не у всех больных выявляется протеинурия (менее 1,5 г/сут). В большинстве случаев в основе этого заболевания лежит иммуноглобулин А - нефропатия, которая характеризуется отложением в почечных клубочках иммуноглобулина А, связанного с С3-комплементом. В результате развивается фокальный, или сегментарный, гломерулонефрит. У 20-40 % таких больных в сроки от 5 до 25 лет развивается конечная стадия хронической почечной недостаточности.

Острый гломерулонефрит. Это заболевание характеризуется острым началом, большой гематурией, олигурией, острой почечной недостаточностью, проявляющейся внезапным снижением скорости клубочковой фильтрации. Происходит задержка жидкости в организме, что сопровождается отеками и гипертензией. Содержание белка в суточной моче обычно менее 3 г. Любая инфекция с разной частотой может осложниться развитием острого нефрита, но наиболее частой формой является постстрептококковый гломерулонефрит, который осложняет различные виды стрептококковой инфекции, причем наиболее частым нефритогенным возбудителем являются стрептококки группы А (особенно тип 12). В развитии заболевания играют роль переохлаждение и генетическая предрасположенность. Болеют в основном дети. В большинстве случаев заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит составляет 2-4% всех случаев гломерулонефрита. Основные его проявления - гематурия, протеинурия, быстрое снижение функций почек, которое может привести к конечной стадии почечной недостаточности в течение нескольких дней или недель. Может быть результатом первичного поражения почечных клубочков или проявлением системного заболевания (васкулиты, системная красная волчанка, криоглобулинемия). В половине случаев отложение иммунных комплексов в клубочках не происходит. Выявлена связь этой разновидности гломерулонефрита с образованием антител к цитоплазме нейтрофилов. При световой микроскопии обнаруживаются полулунные пролифераты в капсуле Боумена вокруг клубочков.

Хронический диффузный гломерулонефрит представляет собой медленно прогрессирующее воспаление почечных клубочков, завершающееся замещением их фиброзной тканью и развитием хронической почечной недостаточности. Может быть следствием острого, но чаще возникает первично. Довольно часто хронический гломерулонефрит является осложнением системной красной волчанки и гепатита С.

При иммунофлюоресцентной микроскопии обнаруживаются отложения иммунных комплексов в клубочках субэндотелиально и в области мезангиума, а также часто под эпителием. Клинико-лабораторными признаками этого заболевания являются гематурия, лейкоцитурия, протеинурия, гиперазотемия. Одним из надежных показателей прогрессирующего заболевания почек считается содержание креатинина в сыворотке крови (более 212 мкмоль/л). Плохим прогностическим признаком является также наличие гипертензии. В ряде случаев болезнь может длительное время протекать в скрытой форме. Постепенно нарастают симптомы почечной недостаточности, завершающиеся уремией.

18.14. ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит (от греч. pyelos - лоханка) представляет собой неспецифическое инфекционное воспаление почечной лоханки с системой чашечек и интерстициальной ткани почки, преимущественно в области мозгового слоя. Процесс может быть одно- и двухсторонним. Пиелонефрит наиболее частое заболевание почек.

Причинами развития пиелонефрита являются преимущественно кишечная палочка, стафилококк, протей, псевдомонас, реже - стрептококк, энтерококк и др. В большинстве случаев играет роль смешанная инфекция. В зависимости от путей поступления инфекции различают пиелонефрит гематогенный и уриногенный. В пос-леднем случае инфекция поступает в мочеточник, а затем в лоханку из нижележащих отделов мочеполового тракта путем заброса инфицированной мочи. В этом случае способствующим фактором является затруднение для ее оттока. Развитием пиелонефрита могут осложняться сахарный диабет, подагра, миеломная болезнь.

По течению пиелонефрит подразделяют на острыйи хронический. Острый пиелонефрит может быть гнойным или серозным. Он протекает как острое лихорадочное заболевание, осложняющееся иногда бактериальным шоком (результат действия микробных эндотоксинов) и развитием острой почечной недостаточности. Обнаруживаются повышенная СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево. В осадке мочи содержатся лейкоциты, цилиндры, единичные эритроциты. Имеются резкие боли в области поясницы.

Хронический пиелонефрит может быть следствием острого или возникает первично. Наряду с воспалением лоханки происходит массивная воспалительная инфильтрация ткани почки в области мозговой зоны, сопровождающаяся обструкцией дистальных канальцев и дилатацией и атрофией проксимальных. Имеют место прогрессирующий фиброз и гиалиноз интерстициальной ткани, что может привести к сморщиванию почки.

В ряде случаев обнаруживается умеренная лейкоцитурия с появлением активных лейкоцитов, бактериурия, иногда микрогематурия и протеинурия (до 1 г/сут). Вследствие поражения канальцев может происходить повышенная потеря с мочой натрия. Экстраренальные нарушения могут выражаться в развитии артериальной гипертонии и гипохромной анемии, нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево и увеличения СОЭ. Следует иметь в виду, что заболевание может протекать годами в латентной форме, почти бессимптомно или с минимальными клиническими нарушениями. Функция почек может являться достаточной в течение долгого времени, но при двухстороннем поражении в конечном итоге развивается хроническая почечная недостаточность.

Принципы лечения пиелонефрита. Основное значение имеет комплексная противомикробная терапия (сульфаниламиды, антибиотики и др.), ускорение оттока мочи. Лечение должно быть длительным, противорецидивным.

18.15. ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (НЕФРОЛИТИАЗ)

Почечнокаменная болезнь (nephrolithiasis) - хроническое заболевание, характеризующееся образованием плотных конкрементов (камней) в ткани почек, чашечках и лоханках. Нефролитиаз относится к наиболее частым проявлениям мочекаменной болезни (уролитиаза), под которой подразумевается образование мочевых камней не только в почках и лоханках, но и в других отделах мочевых путей. В составе большинства мочевых камней обнаруживаются соли кальция (оксалаты, сульфаты, карбонаты, фосфаты, ураты); камни образуются также из мочевой кислоты и цистина. Кроме кристаллических соединений, в состав мочевых камней входят органические примеси - белки, гликозаминогликаны, слущенный эпителий, тканевой детрит и др.

Кристаллизации растворенных в моче солей и мочевой кислоты способствуют:

- присутствие их в моче в высоких концентрациях вследствие повышенной экскреции или выведения в малом объеме жидкости;

- пониженное содержание в моче ингибиторов камнеобразования (солюбилизаторов и комплексообразователей) - цитратов, солей магния и др.;

- резкие сдвиги рН мочи в кислую и щелочную сторону (при рН 5 происходит осаждение солей мочевой кислоты; щавелевая кислота кристаллизуется и выпадает в осадок в виде оксалата кальция при рН 5,5-5,7; в щелочной моче происходит осаждение фосфатов);

- присутствие в моче веществ, способствующих процессу кристаллизации, таких как белки, мукопротеины, гликозаминогликаны, клеточный детрит, а также наличие поврежденных тканей при травме, пиелонефрите и др.;

- нарушение оттока мочи и ее инфицирование.

Существуют внешние и внутренние факторы, способствующие появлению вышеперечисленных условий (схема 35).

К внешним факторам относятся:

1) особенности питания (присутствие в пище большого количества щавелевой и мочевой кислот, нуклеопротеидов, дефицит витаминов А и В6, гипервитаминоз D); длительный прием витамина С и теофиллина повышает образование оксалата;

2) прием щелочных минеральных вод;

3) употребление жесткой воды;

4) жаркий климат, обусловливающий потерю жидкости с потом, следствием чего является повышение концентрации мочи.

Внутренние факторы, играющие роль в развитии нефролитиаза, могут быть внепочечными и почечными. К внепочечным факторам относятся возраст, патологическая наследственность и ряд приобретенных заболеваний. Дети составляют только 2-3 % больных уролитиазом. Существуют врожденные формы гипероксалатурии и гиперкальциемии. Развитие гиперурикемии и урикурии наблюдается при лейкозах, в особенности при миеломной болезни, а также при подагре. При гиперпаратиреозе имеет место гиперкальциурия; первичный гиперпаратиреоз обнаруживается у 3-5 % больных мочекаменной болезнью.

К почечным факторам, способствующим камнеобразованию, относятся заболевания почек и мочевыводящих путей, сопровождающиеся повышением содержания в моче минеральных веществ, - это почечная фосфатурия, синдром де Тони - Дебре - Фанкони и другие тубулопатии, а также цистиноз, при котором могут образовываться цистиновые камни. Почечный канальцевый ацидоз сопровождается сдвигом рН мочи в щелочную сторону, что ведет к снижению растворимости фосфатов и солей кальция. Ощелачивание мочи происходит также при ее инфицировании, так как многие микроорганизмы разлагают мочевину с образованием аммиака. Развитию инфекции способствует нарушение оттока мочи, что происходит при окклюзии мочеточников, стриктуре уретры, заболеваниях простаты (простатит, аденома, рак). Другим важным фактором, ведущим к развитию нефролитиаза, является повреждение почечной паренхимы, например при пиелонефрите, что сопровождается появлением центров кристаллизации.

Механизм образования мочевых камней (патогенез) окончательно невыяснен. Существуют две теории - кристаллизационная и теория «матрицы». Согласно первой образование камня является результатом выпадения кристаллов тех или иных веществ (соли, мочевая кислота, цистин) из насыщенного раствора, чему способствуют соответствующее рН и недостаток ингибиторов кристаллизации. Процесс кристаллизации сопровождается образованием плотных конгломератов, способных включать в свой состав различные органические вещества и структуры. Теория «матрицы» ставит процесс камнеобразования в зависимость от появления центров кристаллизации, роль которых могут играть белки (например, белок Тамма - Хорсфалля, фибрин), сгустки крови, клеточный детрит и др.

Осложнениями нефро(уро)литиазиса могут являться гидронефроз вследствие окклюзии мочеточника, почечная недостаточность, артериальная гипертензия.

Глава 19

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

19.1. ОБЩАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

В зависимости от локализации и характера процесса механизмы нарушения функции желез внутренней секреции могут быть различными. Можно выделить три основных патогенетических пути: 1) нарушение центральных механизмов регуляции железы;2) патологические процес­сы в самой железеи 3) периферические (внежелезистые) механизмы нарушения активности гормонов.

19.1.1. Нарушение центральных механизмов регуляции

Частыми причинами, приводящими к нарушению гипоталамической регуляции функции желез внутренней секреции, являются инфекционные и воспалительные процессы, сосудистые и травматические повреждения, опухоли. Патологические процессы, первично развивающиеся в гипоталамусе, ведут к нарушению: а) трансгипофизарного и б) парагипофизарного путей регуляции функции желез внутренней секреции. Деятельность гипоталамических центров может нарушаться и вторично в связи с нарушениями в лимбической системе (гиппокамп, миндалина, обонятельный мозг) и вышележащих этажах центральной нервной системы, которые тесно связаны с гипоталамусом. В этой связи необходимо указать на большую роль психических травм и других стрессовых состояний в развитии эндокринных нарушений. Так, например, подих влиянием угнетается функция половых желез, что может выражаться в снижении половой потенции у мужчин и расстройствах менструального цикла у женщин.

Нарушение трансгипофизарной регуляции. Трансгипофизарная регуляция является основной для щитовидной, половых и коры надпочечных желез. Она представляет собой трехсту­пенчатый каскад усиления первичного регуляторного сигнала. Первая ступень включает образование в нейросекреторных клетках медиобазальной части подбугорья нанограммовых количеств олигопептидов, кото­рые опускаются по аксонам до капилляров срединного возвышения и через венозные сосуды ножки гипофиза достигают аденогипофиза. Здесь они либо стимулируют, либо тормозят образование тропных гор­монов. Стимулирующие олигопептиды получили название либеринов или рилизинг-факторов (от англ. release - освобождать). К их числу относятся тиреолиберин, гонадолиберины, соматолиберин и др. Тормозящие олигопептиды называют статинами, например тиростатин, сомато-статин и др. Их соотношение между собой определяет образование соответствующего гормона.

Вторая ступень начинается с образования в аденогипофизе троп­ных гормонов (уже в микрограммовых количествах) - соматотропного (СТГ), или соматотропина, гонадотропных (ГТГ) и др. Эти тропные гормоны, действуя на соответствующие мишени, включают третью ступень. Из них тиреотропный, гонадотропные, адренокортико-тропный гормоны стимулируют в соответствующих железах внутренней секреции образование гормонов, а СТГ вызывает в разных органах образование соматомединов - полипептидных гормонов, через которые и оказывает свое действие. Этих продуктов образуется уже намного больше. Они осуществляют генерализованное и относительно длитель­ное влияние.

Избирательное нарушение образования в гипоталамусе того или иного либерина,а возможно и усиление образования статина, приводит к нарушению образования соответствующего тропного гормона в аденогипофизе. Так, например, недостаточное образование гонадолиберинов вызывает сокращение продукции гонадотропных гормонов, снижение выработки тиреолиберина, торможение продукции тиреотропного гормона и т. д.

Первичное поражение лимбических структур головного мозга с расстройством контроля секреции кортиколиберина и последующим вовлечением в патологический процесс аденогипофиза и коры надпочечников лежит в основе развития болезни Иценко-Кушинга и характеризуется усилением секреции кортизола с развитием синдрома гиперкортизолизма (см. разд.19.2.2). Одновременно при этом заболевании снижается чувствительность соответствующих центров гипоталамуса и аденогипофиза к кортизолу, что нарушает работу механизма обратной связи, в результате чего повышенная концентрация кортизола в крови не угнетает секреции кортиколиберина в гипоталамусе и продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе.

Важным фактором нарушения регуляции эндокринной системы являются сосудистые поражения. Так, например, иногда при поражении портальных сосудов срединного возвышения возникают ишемия гипофиза и его некроз. Это ведет к развитию гипопитуитаризма и выпадению второй ступени трансгипофизарной регуляции желез.

Нарушение парагипофизарной регуляции. Парагипофизарный путь является главным образом нервно-проводниковым. Через этот путь осуществляется секреторное, сосудистое и трофическое влияние центральной нервной системы на функцию желез внутренней секреции. Для мозгового слоя надпочечников, островков Лангерганса и паращитовидных желез это важнейший путь регуляции. В функции других желез играют роль оба пути регуляции. Так, например, функция щитовидной железы определяется не только выработкой ТТГ, но и симпатической импульсацией. Прямое раздражение симпати­ческих нервов увеличивает поглощение йода железой, образование тиреоидных гормонов и их освобождение. Денервация яичников вызывает их атрофию и ослабляет реакцию на гонадотропные гормоны.

Нарушения транс- и парагипофизарной регуляции являются важнейшим механизмом дисфункции желез внутренней секреции. Выделяют различные варианты нарушений функции железы. Гипофункцией обознача­ют снижение образования гормонов данной железой, гиперфункцией - усиление их образования. При нарушении функции одной железы гово­рят о моногландулярном процессе, расстройство функций нескольких желез обозначают как плюригландулярный процесс. Нарушения функции железы могут быть парциальными, когда страдает образование какого-либо одного из нескольких секретируемых железой гормонов (например, в надпочечниках), либо тотальными, когда нарушается образование всех секретируемых железой гормонов. Нередко нарушение функций же­лез сопровождается вовлечением в патологический процесс центров вегетативной нервной системы. Примером последнего является адипозогенитальная дистрофия. При этом заболевании находят изменения в паравентрикулярных и вентромедиальных ядрах гипоталамуса, что при­водит к снижению образования гонадотропинов и развитию гипогонадизма, а также повышенного аппетита с развитием ожирения.Патогенез ожирения сложен. В нем играют роль: а) недостаточное об­разование в гипофизе (или освобождение) жиромобилизующих полипептидов или тех фрагментов молекул СТГ и АКТГ, которые активируют мобилизацию жира из жировых депо, повышают содержание жирных кислот в крови и стимулируютих окисление; б) поражение трофических центров гипоталамуса, что снижает активирующее действие симпатической нервной системы на мобилизацию жира из жировых депо; в) усиление образования или активности инсулина, который стимулирует переход углеводов в жиры.

Дата добавления: 2015-06-04