Клиническая картина. Один из ярких представителей реактивных артритов — синдром Рейтера или уретро-окуло-синовиальный синдром

Один из ярких представителей реактивных артритов — синдром Рейтера или уретро-окуло-синовиальный синдром.

Синдром Рейтера — воспалительный процесс, развивающийся в хронологиче­ской связи с инфекцией мочеполового тракта или кишечника и проявляющийся классической триадой симптомов — уретритом, конъюнктивитом, артритом.

Синдром Рейтера чаще всего начинается с симптомов поражения мочеполового тракта через 2-4 нед после перенесённой кишечной инфекции или предполагае­мого заражения хламидиозом или бактериями кишечной группы. В последующем присоединяются симптомы поражения глаз и суставов.

Поражение мочеполового тракта характеризуется стёртостью клинической картины. У мальчиков развивается баланит, инфицированные синехии, фимоз, у девочек — вульвит, вульвовагинит, лейко- и микрогематурия, цистит. Поражение мочеполового тракта может на несколько месяцев предшествовать развитию суставного синдрома.

Поражение глаз — коньюнктивит, чаще катаральный, невыраженный, непро­должительный, но склонный к рецидивированию. При иерсиниозном реактивном артрите конъюнктивит может быть гнойным, тяжёлым. У 30% больных развива­ется острый иридоциклит, угрожающий слепотой. Поражение глаз также может на несколько месяцев или лет предшествовать развитию суставного синдрома.

Поражение опорно-двигательного аппарата — ограниченный асимметричный, моно-, олиго- и реже полиартрит. В процесс преимущественно вовлекаются суста­вы ног, с наиболее частым поражением коленных, голеностопных суставов, плюс- нефаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов пальцев стоп (рис. 22-1, 22-2, см. цв. вклейку).

Артрит может начинаться остро, с выраженными экссудативными изменениями. У некоторых пациентов повышается температура, вплоть до фебрильных цифр.

Экссудативный артрит при болезни Рейтера хламидийной этиологии протекает без боли, скованности, выраженного нарушения функции, с большим количеством синовиальной жидкости, непрерывно рецидивируя. Поражение суставов характе­ризуется длительным отсутствием деструктивных изменений, несмотря на рециди­вирующий синовит. Характерно развитие теносиновита и бурсита, ахиллобурсита, одностороннего поражения грудино-ключичного сочленения (рис. 22-3, см. цв. вклейку).

Типично для реактивного артрита — поражение первого пальца стопы, форми­рование «сосискообразной» деформации пальцев стоп за счёт выраженного отёка и гиперемии поражённого пальца (рис. 22-4, см. цв. вклейку).

У ряда больных развиваются энтезит и энтезопатии (боли и болезненность при пальпации в местах прикрепления сухожилий к костям). Наиболее часто энтезо­патии определяют по ходу остистых отростков позвонков, гребней подвздошных костей, в местах проекции крестцово-подвздошных сочленений, прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости, а также в месте прикрепления подо­швенного апоневроза к бугру пяточной кости. Для больных реактивным артритом характерны боли в пятках (талалгии), боли, скованность и ограничение подвижно­сти в шейном и поясничном отделе позвоночника и илеосакральных сочленениях. Эти клинические симптомы характерны для мальчиков подросткового возраста с HLA-B27; высок риск формирования ювенильного спондилоартрита.

При затяжном (6-12 мес) или хроническом (более 12 мес) течении болезни характер суставного синдрома меняется, увеличивается число поражённых суста­вов, артрит становится более симметричным, чаще вовлекаются суставы верхних конечностей и позвоночник.

Классические симптомы синдрома Рейтера хронологически не связаны между собой, что затрудняет диагностику. Иногда даже при тщательном обследовании не удаётся выявить признаков одного из симптомов (уретрита или конъюнктивита), что заставляет расценивать заболевание как неполный синдром Рейтера. Помимо классической триады симптомов при болезни Рейтера нередко выявляют пораже­ние кожи и слизистых оболочек. Они проявляются кератодермией ладоней и стоп, псориазоподобными высыпаниями, трофическими изменениями ногтей. У детей также развиваются эрозии слизистой оболочки полости рта по типу стоматита или глоссита, часто клинически не проявляющиеся и остающиеся незамеченными. Другие внесуставные проявления: лимфаденопатия, реже гепатоспленомегалия, миоперикардит, аортит.

Постэнтероколитический реактивный артрит протекает более остро, агрессив­нее, чем реактивный артрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией. При постэнтероколитическом реактивном артрите более явная хронологическая связь с перенесённой кишечной инфекцией. Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации, лихорадкой, острым суставным синдромом, высокими показатели лабораторной активности.

Диагностические критерии постэнтероколитического артрита:

• развитие артрита спустя 1-4 нед после диареи;

• преимущественно острый характер суставного поражения (припухлость, повышение местной температуры, покраснение кожи над суставами, резкая болезненность при движении;

• асимметричное поражение суставов;

• преимущественное поражение крупных суставов (коленных, голеностоп­ных);

• олиго-, полиартрит;

• возможные бурситы, тендовагиниты;

• значительные сдвиги лабораторных показателей;

• повышенные титры антител к возбудителям кишечной инфекции и антигене- мия;

• торпидность суставного синдрома, хронизация процесса;

• HLA-B27 у 60-80% пациентов.

В ряде случаев реактивный артрит протекает без отчётливых внесуставных проявлений, относящихся к симптомокомплексу синдрома Рейтера (конъюнкти­вит, уретрит, кератодермия). В таких случаях ведущий в клинической картине — суставной синдром, характеризующийся преимущественным асимметричным поражением суставов нижних конечностей. По числу поражённых суставов пре­обладает моно- и олигоартрит. В целом характер и течение артрита аналогичны синдрому Рейтера. Для реактивного артрита типично поражение первого пальца стопы, формирование «сосискообразной» деформации пальцев стоп. У ряда боль­ных возможно развитие энтезита и энтезопатий. Вне зависимости от наличия внесуставных проявлений у этих детей имеется высокий риск формирования юве­нильного спондилоартрита.

При отсутствии полной клинической картины синдрома Рейтера (даже при характерном суставном синдроме) диагностика реактивного артрита представляет значительные трудности. Характерный моно- или олигоартрит с преимуществен­ным поражением суставов ног, выраженной экссудацией; связанный с перенё- сенной кишечной или мочеполовой инфекцией или серологическими маркёрами данных инфекций позволяет отнести заболевание к вероятному реактивному артриту.

Дата добавления: 2015-06-04