Патогенетическое лечение

Этиотропное лечение реактивного артрита, ассоциированного с кишеч­ной инфекцией

Этиотропное лечение

В связи с тем, что хламидия — внутриклеточный паразит, выбор антибактери­альных препаратов ограничен их способностью накапливаться внутриклеточно. Препараты выбора: макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.

Однако, тетрациклины и фторхинолоны токсичны, обладают побочными эффектами, ограничивающими их применение в детской практике. В связи с этим наиболее часто для лечения хламидиоза у детей используют макролиды (ази- тромицин, рокситромицин, спирамицин, джозамицин). У подростков возможно использование доксициклина (дети старше 12 лет).

Лечение антибиотиком более эффективно в острой стадии синдрома Рейтера (хламидии активно размножаются, и метаболически активное ретикулярное тель­це чувствительно к антибактериальным препаратам).

При хламидиозе не назначают антибиотики пенициллинового ряда в связи с возможностью перехода хламидий в L-подобные формы и развитием хронической персистирующей хламидийной инфекции.

Для реактивных артритов, связанных с кишечной инфекцией, однозначных рекомендаций по антибактериальной терапии не существует. Предполагают, что к началу манифестации артрита инфекция уже купирована и нет необходимости в лечении антибактериальными средствами. По мнению некоторых ревматоло­гов, прогноз при реактивном артрите и возможность его трансформации в хро­ническую форму, ювенильный спондилоартрит, псориатический артрит связаны с наследственной предрасположенностью пациента и этиологией заболевания, однако не зависит от проведённой антибактериальной терапии. Всем детям с реактивным артритом при выявлении антител к бактериям кишечной группы в диагностических титрах или бактерий кишечной группы при бактериологиче­ском обследовании кала целесообразно проведение антибактериальной терапии. Препараты выбора - аминогликозиды (амикацин).

Антибактериальная терапия позволяет добиться сероконверсии, клинической ремиссии у большинства больных и даёт возможность назначить при необходимо­сти иммуносупрессивные препараты.

Монотерапия антибиотиками недостаточна при затяжном и хроническом течении реактивного артрита, ассоциированном с персистирующей хламидийной инфекцией.

В этот период, как правило, рецидивирует лишь суставной синдром, а не вся триада симптомов. Учитывая особенности взаимодействия микро- и макроорга­низма целесообразно использование различных иммуномодулирующих средств для лечения хронического хламидийного артрита.

У больных с хронической персистирующей хламидийной инфекцией иммунная система функционирует неадекватно, и полноценный иммунный ответ не форми­руется или формируется слишком медленно. Над защитными реакциями преоб­ладают иммунопатологические. Учитывая эти особенности, показано применение различных иммуномодулирующих средств, влияющих на иммунный ответ макро­организма. Иммуномодуляторы активируют иммунный ответ и опосредованно индуцируют активность микроорганизма, что делает его доступным для воздей­ствия антибиотиков.

Необходимо отметить, что препаратов с абсолютной специфичностью действия не существует. Однако если бы таковые и существовали, то в силу многокомпо­нентное™ и взаимосвязанности различных элементов иммунной системы, любой высокоспецифичный препарат неизбежно вызывал бы в этой системе комплекс сложных последовательных изменений.

Группы препаратов в зависимости от влияния на систему иммунобиологическо­го надзора:

• препараты, преимущественно стимулирующие неспецифические факторы защиты: (адаптогены и препараты растительного происхождения, витами­ны);

• препараты, преимущественно стимулирующие моноциты/макрофаги: (пре­параты микробного происхождения и их синтетические аналоги);

• препараты, преимущественно стимулирующие Т-лимфоциты: (синтетические иммуностимуляторы, препараты тимуса и их синтетические аналоги, ИЛ-2, ИЛ-1Ь);

• препараты, преимущественно стимулирующие В-лимфоциты.

Для лечения реактивных артритов хламидийной этиологии у детей разработаны и апробированы схемы терапии с использованием тимуса экстракта, азоксимера.

Схема комбинированного лечения экстрактом тимуса (тактивин*) и антибиотиком у больных с хроническим течением реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией

Тимуса экстракт подкожно по 1,0 мл через день, общее количество инъекций — 10.

Антибиотик назначают на 5-й день лечения, т.е. после второй инъекции тимуса экстракта. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидийной активностью: макролиды (азитромицин, рокситромицин, джозамицин) в возрастных дозах. У детей старше 12 лет возможно использование доксициклина. Курс лечения антибиотиком составляет 7-10 дней для блокады 2-3 жизненных циклов хламидий.

Тимуса экстракт (до 10 инъекций) после завершения курса антибактериального лечения.

Общая продолжительность курса комбинированной противохламидийной тера­пии — 20 дней.

Контроль общего анализа крови целесообразно проводить 1 раз в 7 дней, био­химические показатели контролировать до и после начала лечения.

Схема комбинированного лечения глюкозаминил мурамилдипептидом и антибиотиками у больных с хроническим течением реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией

Глюкозаминил мурамилдипептид в виде сублингвальных таблеток. Детям до 5 лет целесообразно назначать по 1 мг 3 раза в день, детям старше 5 лет — 2 мг 3 раза в день. Курс лечения — 24 дня.

Антибиотик на 7-й день приёма глюкозаминил мурамилдипептида. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидийной актив­ностью: макролиды (азитромицин, рокситромицин, джозамицин) в возрастных дозах. У детей старше 8 лет возможно использование доксициклина. Курс лечения антибиотиком 7-10 дней для перекрытия 2-3 жизненных циклов хламидий.

Глюкозаминил мурамилдипептид до 24-го дня после завершения курса анти­бактериального лечения.

Контроль общего анализа крови 1 раз в 7 дней, контроль биохимических пока­зателей до и после начала лечения.

Схема комбинированного лечения азоксимером (полиоксидоний*) и антибиотиками у больных с хроническим течением реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией

Азоксимер внутримышечно по 0,03 мг на одно введение. Препарат вводят через день, общее число инъекций — 10.

Антибиотик после 2-й инъекции азоксимера, то есть на 4-й день лечения. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидий­ной активностью: макролиды (азитромицин, рокситромицин, джозамицин и т.д.) в возрастных дозах (приведены выше). У детей старше 8 лет возможно использо­вание доксициклина. Курс лечения антибиотиком не менее 7-10 дней для пере­крытия 2-3 жизненных циклов хламидий.

Азоксимер (до 10 инъекций) после завершения курса антибактериальной терапии.

Контроль общего анализа крови 1 раз в 7 дней, контроль биохимических пока­зателей до и после начала лечения.

На 5-7-й день от начала лечения иммуномодулятором у больных хрониче­ским реактивным артритом возможно обострение суставного синдрома, про­являющееся нарастанием экссудации в суставе, усилением болевого синдрома и нарушением функции сустава. У ряда больных также может отмечаться повы­шение температуры.

Обострение суставного синдрома можно расценивать как переход неактивной фазы жизненного цикла хламидий в активную вследствие стимуляции иммун­ного ответа на фоне лечения иммуномодулятором. Активация внутриклеточно расположенных хламидий приводит к их интенсивному делению, разрушению макрофагов с последующим обострением суставного синдрома. Этот феномен — положительный эффект лечения иммуномодулятором, в связи с тем, что в этот период микроорганизм становится чувствительным к воздействию антибактери­альных препаратов.

Для купирования островоспалительных изменений в суставах целесообразно внутрисуставное введение ГК, применение НПВП в возрастных дозах.

Контроль эффективности патогенетического и этиотропного лечения проводят не ранее, чем через 1 мес, оптимально — через 3 мес после проведённого лечения.

При неэффективности курса комбинированного лечения рекомендованы повторные курсы лечения со сменой иммуномодуляторов и антибиотиков.

В ряде случаев после успешно проведённого лечения возможно реинфицирова- ние, что требует повторного назначения противохламидийной терапии.

Важный фактор успешного лечения ребёнка с реактивным артритом, ассо­циированного с хламидийной инфекцией, — диагностика и лечение членов семьи больного.

Дата добавления: 2015-06-04