Опухоль Вильмса

Лучевая терапия

Результаты проведённых исследований не показали преимуществ в отноше­нии выживаемости пациентов с нейробластомой, получавших радиотерапию. В настоящее время облучение применяют при наличии остаточной опухоли после проведения химиотерапии или с паллиативной целью. Доза облучения составляет 36-40 Гр. У детей младшего возраста следует тщательно рассчитывать максималь­но допустимую лучевую нагрузку на различные органы и ткани и возможные нега­тивные последствия на растущий организм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нейробластома — одна из наиболее своеобразных опухолей человека, способная и к самостоятельной регрессии, и к бурному росту. Прогноз при этом заболевании зависит от возраста пациента и ряда биологических признаков. Наиболее актуаль­ны в настоящее время в отношении нейробластомы следующие проблемы:

❖ целесообразность проведения массового скрининга;

❖ определение группы детей, не нуждающихся в терапии (группа наблюдения);

❖лечение рецидивов и рефрактерных форм опухоли;

❖ поиск лекарственных средств целенаправленного действия на клетки нейро­бластомы;

❖ возможность противоопухолевой вакцинации.

Решение этих вопросов может коренным образом изменить прогноз одного из наиболее частых злокачественных заболеваний у детей.

Глава 67

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Опухоль Вильмса (иефробластома) — злокачественное эмбрио­нальное новообразование почки. На нефробластому приходится около 6% всех злокачественных новообразований у детей, это наи­более частая опухоль почки, вторая по частоте экстракраниальная солидная опухоль детского возраста и вторая по частоте злока­чественная опухоль забрюшинного пространства. Билатеральное поражение наблюдают в 5-6% случаев. Заболеваемость нефробла- стомой составляет 9 случаев на 1 ООО ООО детей. Девочки и мальчики заболевают с одинаковой частотой. Пик заболеваемости приходит­ся на возраст 3-4 года. В 70% случаев опухоль Вильмса возникает у детей в возрасте 1-6 лет, в 2% — у новорождённых (чаще в добро­качественном варианте). Обычно наблюдают спорадические случаи нефробластомы, но у 1% больных выявляют семейную предрас­положенность.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Связь с пороками развития стала ключом к раскрытию генетиче­ской природы опухоли Вильмса. В патогенезе нефробластомы важ­ную роль играют рецессивные опухолевые гены (гены супрессоры). Цитогенетические исследования и методы молекулярного анализа позволили определить полиморфизм, гомозиготность или гетеро- зиготность генов. Потеря гетерозиготности приводит к активации опухолевого гена-супрессора и запускает развитие злокачественно­го процесса.

В клетках опухоли Вильмса идентифицирована делеция в коротком плече хромосомы 11 (11р13). Ген WT1 опухоли Вильмса кодирует фактор транскрипции, определяющий нормаль­ное развитие почечной ткани и гонад. Патологическая линейная мутация с участием WT1-гена была идентифицирована у паци­ентов с синдромом WAGR и синдромом Денис-Драш, а также у больных с билатеральной нефробластомой. Специфическую мутацию WTl-гена обнаруживают у 10% больных спорадической опухолью Вильмса.

Второй ген опухоли Вильмса (WT2) расположен в локусе 11р15.5, этот ген вызывает потерю клетками специфической гетерозигот­ности, что приводит к опухолевой профессии. Такую же хромо­сомную аномалию определяют у пациентов с синдромом Бекуита-

опухоль вильмса ggg

Видеманна и гемигипертрофией. Ген WT2 наследуется по женской линии, он образуется вследствие геномного импринтинга.

У 20% больных опухолью Вильмса выявляют аллельную потерю длинного плеча 16-й хромосомы. Предполагают существование гена семейной нефробласто- мы, однако локализация его пока не установлена.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее частое, а иногда и единственное, клиническое проявление опухоли Вильмса — пальпируемое или визуализируемое объёмное образование брюшной полости. В отличие от нейробластомы, лишь 20% пациентов с нефробластомой жалуются на боли в животе, как правило, связанные с кровоизлиянием в опухоль. В редких случаях первым проявлением болезни становится синдром «острого живота», который обусловлен разрывом опухоли. Гематурию обнаруживают у 15% больных, чаще при микроскопическом исследовании. Гипертензию выяв­ляют приблизительно у 25% пациентов, она обусловлена преимущественно повы­шенной продукцией опухолевыми клетками ренина, в меньшей степени — (давле­нием почечных сосудов. Иногда возникает полицитемия, при этом концентрация в крови эритропоэтина может быть повышенной или оставаться в пределах нормы. Полицитемию чаще наблюдают у мальчиков старшего возраста при низкой клини­ческой стадии заболевания. Всех детей с полицитемией необходимо обследовать для исключения опухоли Вильмса.

Иногда у пациентов с опухолью Вильмса выявляют вторичную болезнь Виллебранда. Если она подтверждена клиническими и лабораторными исследо­ваниями, в лечение необходимо внести коррективы. Приобретённая вторичная болезнь Виллебранда излечивается при адекватном лечении опухоли Вильмса.

ДИАГНОСТИКА Лабораторная диагностика

В табл. 67-1 представлен стандартный объём исследований, необходимый для установления диагноза опухоли Вильмса.

Таблица 67-1. Объём необходимых исследований при подозрении на опухоль Вильмса

Анамнез	Семейный онкологический анамнез, врождённые дефекты
Медицинский осмотр	Выявление врождённых аномалий (аниридия, гемигипертрофия, урогениталь- ные аномалии), измерение АД
Общий анализ крови	Наличие или отсутствие полицитемии
Общий анализ мочи	Наличие или отсутствие микрогематурии
Биохимический анализ крови	Концентрация мочевины, креатинина, мочевой кислоты, активность глютами- ноксалоацетаткиназы, глутаминпируваткиназы, лактатдегидрогеназы и щелоч­ной фосфатазы в сыворотке крови
Оценка гемостаза	Протромбиновое время, тромбопластиновое время, концентрация фибрино­гена, время кровотечения (если повышено, определяют концентрацию факто­ра VIII, антигена фактора Виллебранда)
Оценка сердечной деятель­ности	Электрокардиография и эхокардиография показаны всем больным, получаю­щим антрациклины (эхокардиография, кроме того, позволяет выявить опухо­левый тромб в правом предсердии)
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	-
КТ органов брюшной полости с прицельным исследованием	Позволяет уточнить наличие и функцию контрлатеральной почки, исключить билатеральное поражение почек, вовлечение в опухолевый процесс маги­стральных сосудов и лимфатических узлов, определить опухолевую инфиль­трацию печени

1000 ОПУХОЛЬ ВИЛЬМСА	Окончание табл. 67-1
Рентгенография органов грудной полости (в трёх про­екциях)	-
КТ органов грудной полости	Позволяет выявить малые метастазы, которые могут быть скрыты рёбрами или диафрагмой и пропущены при рентгенографическом исследовании орга­нов грудной полости
Радиоизотопное исследова­ние скелета	Исследование показано только в случае светлоклеточной саркомы почки, которая может метастазировать в кости
КТ или МРТ головного мозга	Исследование показано в случае рабдоидных опухолей, часто ассоцииро­ванных с опухолями ЦНС. и светлоклеточной саркомы почки, которая может метастазировать в головной мозг
Хромосомный анализ клеток периферической крови	Исследование показано при врождённых аномалиях (аниридия, синдром Бекуита-Видеманна, гемигипертрофия)

ЦНС - центральная нервная система.

На дооперационном этапе необходимо исследовать функцию непоражённой контрлатеральной почки, исключить метастазы в лёгких, наличие опухолевых тромбов в нижней полой вене.

СТАДИРОВАНИЕ

В табл. 67-2 представлена клинико-патологическая система стадирования. рекомендуемая национальной исследовательской группой по изучению опухоли Вильмса (NWTS).

Таблица 67-2. Клинико-патологическое стадирование*

Стадия	Характеристика опухоли
	Опухоль ограничена почкой и полностью удалена, почечная капсула интактна. Разрыва опухоли до операции и во время удаления нет. Опухоль удалена радикально, маргинально опухолевая ткань не определяется
II	Опухоль прорастает капсулу почки, но полностью удалена, выявлено региональное распространение опухоли (то есть прорастание опухоли в мягкие ткани, окружающие почку). Мочеточники не вовлечены в опухолевый процесс, отсутствует инвазия почечной лоханки. После операции признаков опухоли нет
III	Ограниченная брюшной полостью остаточная опухоль без гематогенных метастазов, а также нали­чие любого из нижеперечисленных факторов. A. Морфологически подтверждённое вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов за пределами парааортальной зоны**. Б. Диффузная перитонеальная контаминация опухолевыми клетками с ипсилатеральным распро­странением до или во время операции или с распространением опухолевых клеток по брюшине в связи с разрывом опухоли до или во время операции. B. Перитонеальные имплантаты опухоли. Г. Послеоперационно макроскопически или микроскопически определяют остаточную опухоль. Д. Опухоль полностью не удалена из-за инфильтрации жизненно важных структур
IV	Гематогенные метастазы: метастазы в лёгкие, печень, кости, головной мозг
V	Билатеральная опухоль на момент установления диагноза: необходимо исследование с каждой сто­роны, согласно критериям установления диагноза на дооперационном этапе. Данную стадию раз­деляют на ряд подстадий. А. Поражение одного из полюсов обоих почек. Б. Поражение одной почки с вовлечением в опухолевый процесс ворот органа (тотальное или суб­тотальное) и одного из полюсов второй ПОЧКИ. С. Поражение обеих почек с вовлечением ворот (тотальное или субтотальное)

* В каждом случае необходимо установить гистологическую форму опухоли (благоприятная или неблагоприятная).

** Вовлечение лимфатических узлов грудной клетки или других экстраабдоминальных локализа­ций рассматривают как стадию IV.

ПАТОЛОГО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Опухоль Вильмса происходит из клеток примитивной метанефрической бла­стемы и характеризуется многообразием гистологической картины. Классический вариант опухоли Вильмса представлен бластемными клетками и дисплазирован- ными эпителиальными канальцами, содержит мезенхиму или строму. Определение в опухолевой ткани эпителиальных зародышевых клеток и клеток стромы привело к появлению термина «трёхфазная гистологическая картина», характеризующего классический вариант опухоли Вильмса. Каждый тип клеток опухоли Вильмса может дифференцироваться в различных направлениях, повторяя стадии почеч­ного эмбриогенеза. Соотношение клеточных типов в опухолевой ткани у разных пациентов может существенно отличаться.

Следует отметить, что светлоклеточная саркома почки и рабдоидная опухоль почки не являются вариантами опухоли Вильмса.

Дата добавления: 2015-06-04