Опухоли мягких тканей

Саркомы мягких тканей — группа злокачественных опухолей, происходящих из примитивной мезенхимальной ткани. Они состав­ляют около 7-11% всех злокачественных новообразований детско­го возраста. Половина мягкотканных сарком представлена рабдо- миосаркомой. Наряду с рабдомиосаркомой наиболее часто у детей развиваются синовиальные саркомы, фибросаркомы и нейрофи- бросаркомы. Нерабдомиосаркомные опухоли мягких тканей более характерны для взрослых. Локализация сарком мягких тканей отличается большим разнообразием.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Гистологически саркомы мягких тканей крайне неоднородны. Ниже представлены варианты злокачественных сарком и гистогене- тически соответствующие им виды тканей (табл. 65-1).

К мягкотканным саркомам также относят внекостные опухоли из костной и хрящевой ткани (экстраоссарная остеосаркома, миксоид- ная и мезенхимальная хондросаркома).

Морфологически сложно провести дифференциальную диагно­стику между нерабдомиосаркомными мягкотканными опухолями. Для уточнения диагноза используют электронную микроскопию, иммуногистохимические и цитогенетические исследования.

Сам по себе гистологический вид опухоли мягких тканей (за исключением рабдомиосаркомы) не даёт чёткого представления о клиническом течении и прогнозе заболевания. Чтобы опреде­лить корреляцию между гистологическим вариантом и поведением опухоли, многоцентровая исследовательская группа POG (Pediatric Oncology Group, США) в ходе проспективного исследования выде­лила три варианта гистологических изменений, которые можно использовать в качестве факторов прогноза. Степень гистологи­ческих изменений определяли по показателям клеточности, кле­точного плеоморфизма, митотической активности, выраженности некроза и инвазивного роста опухоли. Показано, что опухоли тре­тьей группы (степень III) по сравнению с первой и второй имеют значительно худший прогноз.

Таблица 65-1. Гистологическая классификация сарком мягких тканей

Ткани	Виды опухолей
Опухоли поперечно-полосатой мышечной ткани	Рабдомиосаркома
Опухоли гладкомышечной ткани	Лейомиосаркома
Опухоли фиброзной ткани	Инфантильная фибросаркома
Дерматофибросаркома
Фиброгистиоцитарные опухоли	Злокачественная фиброцитарная гистиоцитома
Опухоли жировой ткани	Липосаркома
Сосудистые опухоли	Ангиосаркома
Лимфангиосаркома
Гемангиоперицитома злокачественная
Гемангиоэндотелиома
Саркома Калоши
Опухоли из оболочек периферических нервов	Злокачественная шваннома
Опухоли различного гистогенеза	Злокачественная мезенхимома
Опухоль Тритона
Опухоли неизвестного гистогенеза	Синовиальная саркома
Эпителиоидная саркома
Альвеолярная саркома мягких тканей
Злокачественная меланома мягких тканей
Десмопластическая саркома из мелких круглых кле­ток

• Степень I.

❖ Миксоидная и высоко дифференцированная липосаркома.

❖ Глубоко расположенная дерматофибросаркома.

❖ Хорошо дифференцированная или инфантильная фибросаркома.

❖ Хорошо дифференцированная гемангиоперицитома.

❖ Хорошо дифференцированная злокачественная опухоль оболочек перифе­рических нервов.

❖ Внекостная миксоидная хондросаркома. Злокачественная фиброцитарная гистиоцитома.

• Степень II.

❖ Мягкотканные саркомы, не включённые в первую и третью группы. Признаки некроза обнаруживают менее чем на 15% поверхности опухоли, при микроскопии с увеличением х40 выявляют менее пяти фигур митоза в 10 полях зрения, нет атипии клеточных ядер, клеточность невысокая.

• Степень III.

❖ Плеоморфная или круглоклеточная липосаркома.

❖ Мезенхимальная хондросаркома.

❖ Внекостная остеосаркома.

❖ Опухоль Тритона.

❖ Альвеолярная саркома мягких тканей. Синовиальная саркома.

❖ Эпителиоидная саркома.

❖ Светлоклеточная саркома мягких тканей (злокачественная меланома мяг­ких тканей).

❖ Мягкотканные саркомы, не включённые в первую группу, имеющие при­знаки некроза более чем на 15% поверхности или более 5 фигур митоза при микроскопии с увеличением х40.

СТАДИРОВАНИЕ

В настоящее время нет общепринятого стадирования сарком детского воз­раста. Наиболее употребительны две классификации — классификация TNM Международного Противоракового Союза (International Union Against Cancer) и классификация Международной группы по изучению рабдомиосаркомы (International Rhabdomyosarcoma Study Group). Классификация TNM

• Первичная опухоль.

❖ Т, — опухоль ограничена органом (тканью), из которого она происходит.

❖ Т₂ — опухоль выходит за пределы органа (ткани).

- Т^ — опухоль в диаметре меньше или равна 5 см.

- Т,_ь — опухоль больше 5 см в диаметре.

• Регионарные лимфатические узлы.

❖ N₀ — регионарные лимфатические узлы не поражены.

❖ N, — поражение регионарных лимфатических узлов.

Nj — недостаточно данных для оценки вовлечения лимфатических узлов.

• Отдалённые метастазы.

❖ М₀ — отдалённые метастазы отсутствуют.

❖ М, - есть отдалённые метастазы.

Прогностическая значимость факторов TNM показана в ряде работ по исследо­ванию сарком мягких тканей у детей.

Классификацию International Rhabdomyosarcoma Study Group, изначально создан­ную для рабдомиосаркомы, в настоящее время используют для всех мягкотканных опухолей. Она учитывает объём остаточной опухоли после операции и наличие метастазов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления зависят от места расположения опухоли и её отноше­ния к окружающим тканям. Как правило, выявляют локальные симптомы опухо­левого роста. Общие симптомы (лихорадка, потеря массы и др.) наблюдают редко, чаще в далеко зашедших стадиях заболевания.

ДИАГНОСТИКА

Верификация диагноза саркомы мягких тканей представляет значительные трудности. При проведении биопсии важно получить достаточное количество опу­холевой ткани не только для рутинного гистологического, но и для иммуногисто- химического. цитогенетического и молекулярно-биологического исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Стратегия лечения опухолей у детей и взрослых различна, что связано с несколькими моментами:

• проведение органосохраняющих операций у детей сопряжено с большими трудностями технического характера вследствие анатомических и функцио­нальных особенностей;

• применение лучевой терапии у детей раннего возраста может привести к серьёзным осложнениям (например, к нарушению росга отдельных органов и организма в целом), более выраженным, чем у взрослых:

• в детской онкологии отработаны более жёсткие схемы высокодозной химио­терапии, включающие многокомпонентные режимы (проведение подобного

химиотерапевтического лечения у взрослых зачастую невозможно в связи с худшей переносимостью);

• долговременные эффекты всех видов терапии у детей социально более значи­мы в связи с потенциально большей продолжительностью жизни по сравне­нию со взрослыми.

Перечисленные различия определяют необходимость тщательно выбирать тактику лечения с обязательным учётом индивидуальных особенностей ребёнка и потенциального риска отсроченных осложнений.

В связи с редкостью нерабдомиосаркомных опухолей мягких тканей их лече­ние следует проводить в рамках многоцентровых исследований, позволяющих получать достоверные результаты и на их основании оптимизировать методы лечения. В лечении данного вида опухолей должны принимать участие спе­циалисты различного профиля: хирурги, химиотерапевты, радиологи. В связи с необходимостью проведения в ряде случаев калечащих операций целесообраз­но раннее включение в лечебный процесс ортопедов, реабилитологов и психоло­гов, от которых в дальнейшем в немалой степени будет зависеть качество жизни пациента.

На хирургическом этапе лечения определяют возможность полного иссече­ния опухоли в пределах здоровых тканей. Это крайне важный прогностический фактор. Отсутствие остаточной опухоли означает благоприятный прогноз. При сохранении остаточной опухоли рассматривают необходимость и возможность повторной радикальной операции.

Роль химиотерапии при саркомах мягких тканей неоднозначна. По отно­шению к химиотерапии общепринято деление опухолей на чувствительные (PMC-подобные), умеренно чувствительные и нечувствительные. На основании этого деления построен ряд современных программ лечения сарком мягких тка­ней (CWS, SIOP). К чувствительным в плане химиотерапии опухолям относят рабдомиосаркому, внекостную саркому Юинга, периферические нейроэктодер- мальные опухоли, синовиальную саркому. К умеренно чувствительным относят злокачественную фиброцитарную гистиоцитому, лейомиосаркому, злокачествен­ные опухоли сосудов, альвеолярную саркому мягких тканей и липосаркому. Нечувствительны к химиотерапии фибросаркома (за исключением врождённой) и нейрофнбросаркома (злокачественная шваннома).

За исключением рабдомиосаркомы и синовиальной саркомы, в крупных про­спективных исследованиях при использовании адъювантной химиотерапии у детей с саркомами мягких тканей улучшения результатов лечения (общая и бес­событийная выживаемость) не было.

Базовыми препаратами, используемыми при лечении сарком мягких тканей, уже долгое время остаются винкристин, дактиномицин, циклофосфамид и док- сорубицин (схема VACA). В ряде исследований показана большая эффективность ифосфамида по сравнению с циклофосфамидом. В связи с неудовлетворительны­ми на сегодняшний день результатами лечения при неполном удалении опухоли ведётся поиск новых препаратов, более эффективных комбинаций и схем химио­терапии.

Роль лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей заключена в обеспе­чении локального контроля опухоли. Дозы облучения в различных протоколах варьируют от 32 до 60 Гр. По данным некоторых исследователей, совместное использование хирургического и лучевого лечения позволяет добиться адек­ватного локального контроля у 80% пациентов. В некоторых клиниках активно внедряют альтернативные методы лучевого воздействия — брахитерапию и интраоперационное облучение пучком электронов. Предоперационное облучение опухоли, показавшее хорошие результаты у взрослых, в детской онкологии при­меняют реже.

При местном рецидиве заболевания пытаются иссечь опухоль повторно. В этих случаях эффективна неадъюваитная химиотерапия, в том числе у детей младшей возрастной группы с фибросаркомой и гемангиоперицитомой. Среди всех сарком мягких тканей названные опухоли, а также дерматофибросаркома и злокачествен­ная фиброцитарная гистиоцитома, отличаются менее агрессивным течением и редко метастазируют. Их излечение зачастую возможно путём хирургического удаления.

При не полностью удалённой альвеолярной саркоме мягких тканей проведение химиотерапии малоэффективно.

Десмопластическая опухоль из мелких круглых клеток - опухоль неизвест­ного гистогенеза — обычно локализована в брюшной полости и малом тазу, что делает затруднительным её полное удаление. В этом случае тактика основана на комплексном использовании хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения.

Лечение при светлоклеточной саркоме мягких тканей преимущественно хирур­гическое с возможным облучением при остаточной опухоли. Попытки использо­вать химиотерапию в данном случае оказались неэффективными.

При таких крайне злокачественных опухолях, как ангиосаркома и лимфангио- саркома, прогноз определяется возможностью их полного удаления. Есть сообще­ние об успешном применении при этом виде опухоли паклитаксела.

Гемангиоэндотелиома, по злокачественности занимающая промежуточное положение между гемангиомой и гемангиосаркомой, у детей наиболее часто локализована в печени. Она может расти бессимптомно и даже спонтанно регрес­сировать. Иногда эту опухоль сопровождает развитие коагулопатии потребления (синдром Казабаха-Меррита). В этом случае необходима активная хирургическая тактика. Есть сообщения об успешном использовании химиотерапии (винкристин, дактиномицин, циклофосфамид) и интерферона альфа-2а. При отсутствии эффек­та показана трансплантация печени.

Особого внимания заслуживает лечебная тактика при внекостной остеосаркоме. Эффективность химиотерапии при этом виде опухоли остаётся малоизученной. Однако, согласно мнению некоторых авторов, лечение этого новообразования необходимо осуществлять по принципам, разработанным для терапии сарком мягких тканей.

При невозможности полного иссечения опухоли или при наличии метастазов обязательно проводят лучевую и химиотерапию. Общая четырёхлетняя выжи­ваемость при использовании схемы VACA составляет приблизительно 30%. без­рецидивная — 11%. Хирургическое лечение солитарных метастазов показано при их локализации в лёгких. В настоящее время проводят настойчивые попытки повышения эффективности лечения в этой группе пациентов путём интенсифи­кации химиотерапии и использования новых схем с включением ифосфамида и доксорубицина.

Нерешённая проблема — терапия рецидивов сарком мягких тканей. При построении тактики лечения учитывают предыдущую терапию, локализацию про­цесса и состояние больного. Излечение возможно в небольшом числе случаев при проведении полного иссечения опухоли и её метастазов. Эффективность лучевой и химиотерапии при рецидивах не выяснена и требует оценки в рандомизированных многоцентровых исследованиях.

ПРОГНОЗ

Прогноз при саркомах мягких тканей зависит от гистологического типа, полно­ты хирургической резекции, наличия или отсутствия метастазов, возраста боль­ного, а также от ряда факторов, специфичных для той или иной опухоли. При фибросаркоме и гемангиоперицитоме прогноз значительно лучше у пациентов младшего возраста. При нейрофибросаркоме и липосаркоме прогноз определяет полнота иссечения. При лейомиосаркоме прогноз хуже, если опухоль развивается в пределах желудочно-кишечного тракта. Распространённость процесса, объём остаточной опухоли и степень злокачественности — решающие прогностические факторы при опухолях сосудов (гемангиоэндотелиома, ангиосаркома, лимфосар- кома). Наличие метастазов — крайне неблагоприятный прогностический фактор при любом новообразовании. Поздние метастазы, значительно ухудшающие про­гноз, характерны для альвеолярной саркомы и меланомы мягких тканей.

Глава 66

Дата добавления: 2015-06-04