IІІ. Остановка наружного кровотечения

Классификация кровотечений:

І. По отношению к поверхности тела.

1. Наружные – кровь изливается на поверхность тела.

2. Внутренние – кровь поступает в полости и ткани (в брюшную, плевральную, полость ЖКТ и т.д.)

ІІ. По механизму возникновения:

1. Механические.

2. Нейротрофические.

ІІІ. По виду поврежденного сосуда:

1. Артериальные.

2. Венозные.

3. Капиллярные.

4. Паренхиматозные.

IV. По срокам появления:

1. Первичные – возникают в момент травмы.

2. Вторичные (ранние и поздние) – возникают спустя несколько дней от момента травмы.

Клиника наружных кровотечений:

І. Местные симптомы – зависят от вида повреждённого сосуда.

При артериальных кровотечениях алая кровь (если пациент не в состоянии глубокой гипоксии) выделяется пульсирующей струёй. Они отличаются быстрой и значительной кровопотерей.

Венозные кровотечения характеризуются истечением крови вишнёвого цвета широкой, но не пульсирующей струёй. При ранении крупных вен шеи и средостения высока струи колеблется в соответствии с дыхательными движениями. В связи с падением давления в этих венах ниже атмосферного при вдохе истечение крови из них может прекращаться и с шумом засасываться воздух, что приводит к воздушной эмболии.

При капиллярных кровотечениях кровь растекается по всей поверхности раны.

ІІ. Общие симптомы – признаки острой кровопотери – слабость, головокружение, жажда, зевота, мелькание мушек перед глазами, бледность кожных покровов, акроцианоз, тахипноэ, тахикардия, артериальная и венозная гипотензия.

Существуют методы временной и окончательной остановки наружного кровотечения.

Временная остановка кровотечения проводится в порядке оказания первой помощи на месте происшествия. Капиллярные и венозные кровотечения, а также кровотечения из небольших артерий останавливают наложением на рану давящей повязки. Остановке кровотечения, особенно венозного, способствует гемостатическое положение повреждённой конечности (приподнятое выше уровня сердца). Часто такая временная остановка кровотечения является и окончательной.

Кровотечения из крупных артерий останавливают с помощью жгута или пальцевого прижатия сосуда на протяжении (редко – в ране). Срок пребывания жгута на конечности ограничивается 2 часами летом и 1 часом зимой. Если же жгут на конечности необходимо держать дольше указанного времени, то через каждые 30 минут его нужно ослаблять, прижимая сосуд пальцем на протяжении. Жгут нельзя закрывать повязкой. Время его наложения нужно указывать на ярлыке, прикреплённом к одежде больного, или в сопроводительном листе. На руке жгут накладывают на верхней трети плеча, на ноге – у основания бедра.

При пальцевом прижатии сосуды придавливают к подлежащей кости: общую сонную артерию – к поперечному отростку 6-го шейного позвонка, подключичную – к первому ребру, подмышечную – к головке плечевой кости, плечевую – к плечевой кости, бедренную – к лобковой кости. Недостатком пальцевого прижатия является его трудоемкость. Даже сильный человек не может удерживать сосуд более 15-20 минут. Пальцевое прижатие кровоточащего сосуда в ране широко производится во время операции.

Важным моментом временной остановки кровотечения являются различные гемостатические положения конечностей. При кровотечении из подключичной артерии обе верхние конечности заводят за спину и связывают между собой повязкой. Благодаря этому ключицы прижимаются к первому ребру, сдавливая подключичную артерию и прекращая кровотечение из нее. При кровотечении из подколенной или плечевой артерии в локтевой ямке производят (после наложения на рану повязки) резкое сгибание конечностей в коленном или локтевом суставах над вложенным поверх повязки валиками и туго стягивают голень и бедро или плечо и предплечье жгутом или мягкой повязкой.

В редких случаях временная остановка кровотечения из видимого в ране кровоточащего сосуда может быть произведена наложением на сосуд кровоостанавливающего зажима с фиксацией его повязкой.

І V. Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.

ПХО – операция, целью которой является создание благоприятных условий для заживления раны и профилактика развития инфекции в ране.

Виды: ранняя – производимая до 24 часов; отсроченная – после 24 часов.

Показания – любые раны.

Не обрабатываются лишь:

1. сквозные пулевые ранения мягких тканей без признаков повреждения жизненно-важных образований (нервов, сосудов и др.);

2. поверхностные касательные ранения;

3. множественные мелкие поверхностные ранения.

Элементы ПХО раны:

1. Рассечение раны.

2. Осмотр и удаление инородных тел, сгустков крови, свободно лежащих тканей.

3. Иссечение нежизнеспособных тканей.

4. Окончательный гемостаз.

5. Зашивание раны.

В процессе ПХО ран применяют следующие виды швов:

1. Первичный глухой – накладывается послойно в процессе окончания ПХО, когда хирург уверен в том, что раневая инфекция не разовьётся в ране (ранняя ПХО малозагрязнённых ран);

2. Первичный отсроченный шов – накладывается при предполагаемой возможности развития или уже имеющихся признаках раневой инфекции на 3-5 день после ПХО при отсутствии признаков раневой инфекции (если же таковые имеются – рана ведётся по правилам лечения нагноившихся ран).

ПХО раны выполняется по определённым правилам:

1. Операцию ПХО нужно производить с участием хирурга-ассистента.

2. Радикальная ПХО возможна при адекватном обезболивании.

3. Полноценная ПХО должна осуществляться при тщательном гемостазе.

Первичная хирургическая обработка раны производится по принципу «рассечения-иссечения». Рассечение – технический приём, необходимый для иссечения. ПХО раны должна быть, по возможности, полной. Во время этой операции удаляют все мёртвые ткани и инородные. Затем рану промывают, осушают, определяют расположение и объём мёртвых тканей. Размеры участков, подлежащих иссечению, определяют по жизнеспособности. Кожу иссекают экономно, подкожную клетчатку удаляют возможно более широко. Фасцию рассекают продольно или Z-образным разрезом на достаточном протяжении. Мышцы иссекают до обильно кровоточащих участков или (если оперируют под жгутом) до участков, отвечающих сокращением на щипок пинцетом. Костные отломки, связанные с мягкими тканями, как правило, не удаляют, а укладывают по оси повреждённой кости. Как бы тщательно ни производилась операция ПХО раны, хирургическим путём стерилизации раны достичь не удаётся. Рана остаётся микробно-загрязнённой. Но стенками раны теперь уже являются жизнеспособные ткани, активно противоборствующие инфекции.

V. Промывание желудка. Техника зондирования.

Целью зондирования желудка является удаление газов и жидкостей для диагностических и/или лечебных целей, промывание желудка. Используются современные зонды различных модификаций и конструкций.

1. Показания:

а) острое расширение желудка;

б) обструкция привратника;

в) кишечная непроходимость;

г) обструкция тонкой кишки;

д) кровотечение из верхних отделов ЖКТ;

е) энтеральное питание;

ж) экзогенные интоксикации.

3. Анестезия не требуется.

4. Оснащение:

а) зонд;

б) водорастворимая смазка;

в) шприц 60 мл с наконечником-катетером;

г) чашка воды с соломинкой;

д) стетоскоп.

5. Положение тела на спине.

6. Техника через нос:

а) измерьте длину зонда от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке, чтобы последнее отверстие на зонде было ниже мечевидного отростка. На такое расстояние должен вводиться зонд.

б) обильно нанесите смазку;

в) попросите пациента наклонить голову и, осторожно введите зонд в ноздрю;

г) продвигайте зонд в глотку по задней стенке, предлагая глотать, если можно;

д) когда зонд проглочен, убедитесь, что пациент ясно говорит и дышит, мягко продвигайте до отмеченной длины. Если способен глотать, предложите выпить воды через соломинку и мягко продвигайте;

е) убедитесь в правильном нахождении зонда. Для этого введите 20 мл воздуха с помощью шприца с наконечником, выслушивая при этом эпигастральную область. Обильное выделение жидкости подтверждает правильное расположение зонда;

ж) прикрепите зонд пластырем к носу.

7. Осложнения:

а) глоточный дискомфорт обычно связан с большим диаметром зонда;

б) повреждение ноздри, нельзя приклеивать зонд ко лбу;

в) синусит – при длительном стоянии. Можно переставить в другую ноздрю. Применять антибиотики.

г) попадание зонда в трахею вызывает обструкцию дыхательных путей (кашель, невозможность разговаривать);

д) гастрит проявляется умеренным кровотечением. Для рН < 4,5 антациды в зонд или блокаторы Н₂-рецепторов внутривенно;

е) носовое кровотечение прекращается самостоятельно. Если продолжается, удалите зонд, определите источник и думайте о необходимости передней и задней тампонады;

ж) зонд может попасть под слизистую ротоглотки, вплоть до входа в пищевод. Поэтому субоперационно его продвижение лучше производить под контролем прямой ларингоскопии.

8. Орогастральное зондирование плохо переносится у пациентов в сознании. Поэтому чаще используется у интубированных и новорожденных.

Дата добавления: 2015-06-29