Додаток 2

Додаток 1

ЗРАЗКИ БЛАНКІВ

ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок

1. Дата і час настання нещасного випадку _____________________________

2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до сфери управління якого воно належить ___________________________________ _________________________________________________________________

3. Код підприємства згідно з:

ЄДРПОУ _________________________________________________________

КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) ______________________

КОАТУУ (класифікатор об’єктів адміністративно-територіального устрою України) _________________________________________________________

КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм господарювання) _________________________________________________________________

КОДУ (класифікація органів державного управління) ___________________

4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником якого є потерпілий _______________________________________________________

5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення тощо), і його стисла характеристика _______________________

_________________________________________________________________

6. Відомості про потерпілого (потерпілих):

прізвище, ім’я та по батькові ________________________________________

характер травм ___________________________________________________

дата смерті _______________________________________________________

місце роботи ______________________________________________________

професія _________________________________________________________

дата народження (число, місяць, рік) _________________________________

загальний стаж роботи _____________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) _________________________________

сімейний стан ____________________________________________________

прізвище, ім’я та по батькові дітей із зазначенням року їх народження _________________________________________________________________

7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку (згідно з класифікатором, зазначеним у додатку 4 до Порядку проведення розслідувань та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві) ________________________________

8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався нещасний випадок _________________________________________________________________

9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок _____________

_________________________________________________________________

10. Дата і час передачі інформації ____________________________________

11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала інформацію _________________________________________________________________

12. Причина несвоєчасної передачі інформації _________________________

_____________________________	____________________	________________________
(керівник підприємства, установи, організації, який надіслав повідомлення)	(підпис)	(ініціали та прізвище)

МП

Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ
_____________________________________

(посада роботодавця або керівника органу, який

_____________________________________

утворив комісію з розслідування (спеціального

_____________________________________________

розслідування) нещасного випадку (аварії)

____________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

____ ______________ 20__ р.

МП

АКТ
проведення розслідування (спеціального розслідування)
нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

_____ ___________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

на ______________________________________________________________

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

________________________________________________________________ найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство)

_____________________ _________________________________ (дата складення акта) (місце складення акта)

Комісія, утворена наказом від ___ ____________ 20__ р. № ____________________________________________________________________________ (найменування органу, який утворив комісію з розслідування (спеціального розслідування) ________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії)

у складі голови ___________________ ______________________________ (прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

членів комісії ____________________ _____________________________ (прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

та за участю ____________________ ______________________________ (прізвище, ім.’я та по батькові) (посада, місце роботи)

провела з ___ ________ 20____р. по ___ __________ 20____ р.

розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)_______________________________________________________________
(місце нещасного випадку (аварії), кількість потерпілих,

_____________________________________________________________________________

у тому числі із смертельним наслідком)

Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ ________ 20 р. № ___

у зв’язку з ______________________________________________________ (зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, дата народження, домашня адреса, професія (посада),

_______________________________________________________________________________

загальний стаж роботи, у тому числі на підприємстві, за професією;

_______________________________________________________________________________

дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці,

_______________________________________________________________________________

попереднього та періодичного медичного огляду, професійного добору;

_______________________________________________________________________________

наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив лікувально-профілактичний заклад)

________________________________________________________________________________

(відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, у разі нещасного

________________________________________________________________________________

випадку із смертельним наслідком — прізвище, ім’я та по батькові, рік народження,

________________________________________________________________________________

ступінь родинного зв’язку, рід занять)

2. Характеристика підприємства, об’єкта, дільниці та місця,
де стався нещасний випадок (сталася аварія)

_________________________________________________________________________________

(стисла характеристика підприємства, об’єкта, дільниці та місця, де стався нещасний

_________________________________________________________________________________

випадок (сталася аварія), із зазначенням відомостей про затверджений та фактичний

__________________________________________________________________________________

режим роботи підприємства, об’єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)

___________________________________________________________________________________

(стан об’єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів

___________________________________________________________________________________

перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)

___________________________________________________________________________________

(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії), що сталися на підприємстві)

___________________________________________________________________________________

(опис організації роботи з охорони праці на підприємстві та її

___________________________________________________________________________________

недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку

____________________________________________________________________________________

та нещасного випадку із смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався
нещасний випадок (сталася аварія)

__________________________________________________________________________________ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання нещасного

___________________________________________________________________________________ випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням

__________________________________________________________________________________ керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та

__________________________________________________________________________________ інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________________________ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих

__________________________________________________________________________________ виробничих факторів, які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин,

__________________________________________________________________________________ інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до

__________________________________________________________________________________ нещасного випадку, небезпечних умов і дій

__________________________________________________________________________________ потерпілого (потерпілих) або інших осіб, характеру аварії)

___________________________________________________________________________________ (перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків

__________________________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану

__________________________________________________________________________________ локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи (якщо проводилась)

__________________________________________________________________________________ (відомості про осіб, що є свідками нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та

__________________________________________________________________________________ по батькові, постійного місця проживання)

4. Причини настання нещасного випадку (аварії)

___________________________________________________________________________________ (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини

__________________________________________________________________________________ настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично

__________________________________________________________________________________ допустимого рівня небезпечних і шкідливих

__________________________________________________________________________________ виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,

__________________________________________________________________________________ індивідуального та медичного захисту встановленим

__________________________________________________________________________________ вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)

__________________________________________________________________________________ (узагальнені результати проведеної органами державного нагляду за охороною

__________________________________________________________________________________ праці та іншими органами перевірки стану охорони праці на

__________________________________________________________________________________ підприємстві, які безпосередньо стосуються нещасного випадку

___________________________________________________________________________________

(у разі настання групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин
настання нещасного випадку (аварії)

_______________________________________________________________________________

(заходи щодо усунення безпосередніх причин настання _______________________________________________________________________________ нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам,

________________________________________________________________________________

а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)

6. Висновок комісії

_________________________________________________________________________________ (нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов’язаний з виробництвом,

________________________________________________________________________________

із зазначенням відповідного пункту Порядку проведення розслідування та ведення обліку

_________________________________________________________________________________

нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві)

_________________________________________________________________________________
(складається акт за формою Н-1 (у разі, коли випадок визнано таким, що пов’язаний з виробництвом),

__________________________________________________________________________________

картка за формою П-5 (у разі виявлення гострого професійного захворювання чи отруєння)

__________________________________________________________________________________

(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого

___________________________________________________________________________________ підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких

___________________________________________________________________________________ призвели до настання нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог

____________________________________________________________________________________

законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із

____________________________________________________________________________________ зазначенням статей, розділів, пунктів)

____________________________________________________________________________________ (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або

____________________________________________________________________________________ бездіяльність яких призвели до настання нещасного випадку (аварії)

____________________________________________________________________________________ (дані про зустріч членів комісії з потерпілими

____________________________________________________________________________________ або членами їх сімей чи уповноваженими особами, які представляють їх інтереси,

____________________________________________________________________________________ з метою розгляду питань щодо розв’язання соціальних проблем, які

____________________________________________________________________________________ виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх

____________________________________________________________________________________ розв’язання відповідними органами, роз’яснення потерпілим або членам

___________________________________________________________________________________ їх сімей чи уповноваженим особам, які представляють їх інтереси, прав у зв’язку з

___________________________________________________________________________________ настанням нещасного випадку)

7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії ______________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ______________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

_______________ _______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Примітки: 1. У пункті 1 у разі настання групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.

Відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.

2. У пункті 2, якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та у гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (у гривнях).

3. У пункті 4 після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного проведення робіт і посадових інструкцій порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).

4. У пункті 5 зазначаються заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії), які можуть бути викладені у формі таблиці, із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.

Дата добавления: 2015-06-29