Про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

_______________________________________ (посада роботодавця або керівника органу, який

_______________________________________ утворив комісію з розслідування нещасного випадку)

________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого,

________________________________________________________________
його місце проживання)

1. Дата і час настання нещасного випадку
____________________________________________
(число, місяць, рік,
____________________________________________
годин, хвилин)
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий __________________________________


Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область, місто _______
район _______________________________________
населений пункт ______________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________


Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:
реєстраційний номер страхувальника _____________

дата реєстрації ________________________________
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ______________________


встановлений клас професійного ризику виробництва ___________________________


Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок __________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ____________________________

3. Відомості про потерпілого:
стать ________________________________________

число, місяць, рік народження __________________

професія (посада) _____________________________

розряд (клас) _________________________________

загальний стаж роботи _________________________

стаж роботи за професією (посадою) ____________________________________


ідентифікаційний код __________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок
____________________________________________
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного ____________________________________
(число, місяць, рік)
первинного ___________________________________
(число, місяць, рік)
повторного ___________________________________
(число, місяць, рік)
цільового ____________________________________
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) _____________________________________________


(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _________________________________________________________________
5. Проходження медичного огляду:
попереднього _________________________________
(число, місяць, рік)
періодичного _________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок _________________________ __________________________________________________________________

Вид події ____________________________________
(згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення _______________________

7. Причини настання нещасного випадку:
основна ______________________________________

супутні ______________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку _________________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,
__________________________________________________________________ дата останнього випробування (якщо воно проводилося)
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу ______________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння згідно з медичним висновком
(так, ні або не визначалося)
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування _________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо,
_______________________________________________ найменування відповідного органу, який проводить розслідування)

11. Свідки нещасного випадку ___________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

Порядковий номер

Найменування заходу

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

Голова комісії з розслідування нещасного випадку	___________	_________	_______________
	(посада)	(підпис)	(ініціали та прізвище)

Члени комісії	___________	_________	_______________
	(посада)	(підпис)	(ініціали та прізвище)
	___________	_________	_______________
	(посада)	(підпис)	(ініціали та прізвище)

Примітки: 1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.

Коди зазначаються в клітинках обов’язково.

у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік — двома останніми цифрами, наприклад, дата “1 грудня 2010 р.” кодується так: |0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |;

у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час “22 год. 30 хв. ” кодується так: |2 | 2 | 3 | 0|.

найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ;

адреса підприємства — відповідно до КОАТУУ (класифікатора об’єктів адміністративно-територіального устрою України);

найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, — відповідно до КОДУ (класифікації органів державного управління);

найменування цеху, дільниці — відповідно до галузевого класифікатора, у разі його відсутності зазначається найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.

зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так:

професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК–003:2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок;

зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |.

Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині ставиться нуль.

5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держгірпромнаглядом. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1.

6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2.

дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її;

відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку;

відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 “Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація”;

шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ.

8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.

Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині.

9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так:

10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я (МКХ-10).

У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1.

Дані про ступінь сп’яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого.

11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7.

Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.

12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень.

13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта.