Додаток 5

Додаток 4

ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків на виробництві*

_________________________________________________________________ (найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції

_________________________________________________________________________

Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань)

Порядковий номер

Дата і час події

Прізви­ще, ім’я та по бать­кові потер­пілого

Професія (посада)

Місце події (цех, діль­ниця, об’єкт тощо)

Обста­вини і причини настання нещас­ного випадку

Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отруєння), пов’язаний з умовами праці

Заходи щодо запобігання нещасним випадкам

Відмітка про виконання заходів

Дата видачі актів за формою Н-5 і Н-1, прізвище, ім’я та по батькові, підпис особи, яка їх отримала

Прізвище, ім’я та по батькові, підпис особи, яка зареєст­рувала нещасний випадок

*Журнал зберігається на підприємстві протягом 45 років.

МАТЕРІАЛИ РОЗСЛІДУВАННЯ:

ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
____ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з __________________________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

на _________________________________________________________________________________ (найменування підприємства та органу, до сфери управління якого воно належить)

Комісія у складі голови комісії ________________ ________________

(прізвище та ініціали) (посада, місце роботи)

членів комісії ______________________ _________________________

(прізвище та ініціали) (посада, місце роботи)

у період з ____ год. ____ хв. _____ _______________ 20__ р. до _____ год. ____ хв. _____ _____________ 20__ р. оглянула місце, де стався нещасний випадок

____________________________________________________________________________________ (детально описується місце, де стався нещасний випадок, __________________________________________________________________________________

наявність обладнання, устаткування, інструментів, пристосувань, їх __________________________________________________________________________________ технічний стан і відповідність вимогам нормативно-правових актів щодо безпечної експлуатації)

Голова комісії ________________ _______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ________________ ________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

___________________________
(найменування підприємства)

ЕСКІЗ
місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.

з _____________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

До події	Після події	Прив’язка до території підприємства — копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив’язкою до запасних виходів
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо	Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо

Голова комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Ескіз склав ________________ ________ ___________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

ПРОТОКОЛ

опитування потерпілого (потерпілих), свідків та
інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася) ___ __________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.

з _____________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

або ___________________________________________________

(категорія і масштаб аварії)

Прізвище, ім’я та по батькові опитуваної особи ________________________

Професія (посада) _________________________________________________

Місце проживання ________________________________________________

Про нещасний випадок (аварію) розповів*:

Запитання та відповіді для уточнення:

запитання: ___________________________________________________

відповідь: ____________________________________________________

запитання: ___________________________________________________

відповідь: ____________________________________________________

запитання: ___________________________________________________

відповідь: ____________________________________________________

Протокол прочитав, з моїх слів записано вірно

_______________ ____________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

____________________________ ___________ _________________

(посада особи, що проводила опитування) (підпис) (ініціали та прізвище)

____ ____________ 20__ р.

*Розповідь про подію, що розслідується, викладається у довільній формі.

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

з _____________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

або ___________________________________________________

(категорія і масштаб аварії)

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові особи, що дає пояснення,

_________________________________________________________________

її професія (посада), місце роботи,

_________________________________________________________________

місце проживання)

(у довільній формі надаються пояснення відомих фактів, пов’язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)

_______________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

___ ______________ 20___ р.

Дата добавления: 2015-06-29