От индивидуумов к организациям

2.5. Эксплуатационный персонал действует не в изоляции а, планирует и осуществляет свою работу в определённой социальной среде. Он входит в ту или иную организацию, где осуществляет функционирование на постоянной основе в рамках разделения труда и иерархического распределения полномочий. Перед эксплуатационным персоналом стоит задача достичь определённой цели или комплекса целей. Эксплуатационный персонал организован. Это означает, что в коллективе существует распределение задач, обязанностей, координация взаимодействия между звеньями коллектива, коллектив управляем единым руководством. В силу этого, ошибка, допущенная одним членом коллектива или в одном из его звеньев, выразится ошибкой всего коллектива, и определить источник совершения ошибки иногда проблематично.

2.6. Социотехническая система состоит из двух основных компонентов: технический и человеческий. Оба компонента являются взаимозависимыми и действуют в условиях общей причинности, в сопряжении «человек-машина». Как люди, так и машины подвергаются воздействию одних и тех же событий—причин, которые происходят в окружающей их среде. И последствия от нарушения требований безопасности могут быть катастрофичными для организаций, входящих в социотехническую систему. Катастрофичность положения выражается в потере людей и авиационной техники.

2.7. В результате тесного взаимодействия между людьми и техническими средствами в социотехнических системах, со временем, могут возникнуть и происходить изменения, которые носят сложный характер и часто остаются не замеченными. Такие изменения возникают в результате малопонятных взаимодействий (взаимодействия, которые невозможно сразу понять и объяснить) между людьми и техническими средствами. (Появляется своеобразный «секрет»). Среда, в которой происходят взаимодействия, ещё более увеличивает их сложность. Поэтому, для того чтобы выявить какую-либо закономерность малообъяснимых взаимодействий между человеком и техническим средством, необходимо вести строгий статистический учёт таких взаимодействий. От полноты и обширности такой статистической базы, в дальнейшем, будет зависеть успех профилактических мер. По этой причине стремление обеспечить безопасность в социотехнической системе, должно основываться на правильном аналитическом подходе к решению этой проблемы.

2.8. Анализ причин происшествия (имеется в виду то, что причина уже определена), во избежание недостоверности их происхождения, должен выходить за пределы оценки действий эксплуатационного персонала и строиться на анализе функционирования всей социотехнической системы. В анализе должны рассматриваться организационные недостатки, недостатки управления системой, которые породили «инкубационный период» происшествия. Именно в анализе должен быть дан ответ «ПОЧЕМУ» стало возможным происшествие, а не «КТО» совершил ошибку. Выявление виновных и применение мер наказания, как средство предотвращения происшествия, имеют ограниченную ценность. Увлечение выявлением виновных сводит к минимуму эффективность мер профилактики.

2.9.В соответствии с принципами системного анализа, необходимо выяснить в каких условиях работала система до происшествия. Оптимальными условиями работы системы являются условия, когда системе работает не в пограничных условиях. Под условиями работы системы следует понимать её насыщенность финансовыми, техническими, энергетическими и кадровыми ресурсами, способностью системы функционировать в заданной окружающей среде и т.д. Пограничные условия работы системы, когда она находится на пределе её возможностей, способны вызвать сбои в нормальном её функционировании. К пограничным условиям работы системы могут подтолкнуть не правильные решения как эксплуатационного, так и руководящего состава а, также малоэффективная система защиты от подобных решений. Поэтому в отчёте о происшествии, которое явилось результатом принятия решения командиром воздушного судна нарушить правила полёта, должен стоять вопрос:

· Что стало причиной или стимулом для принятия командиром экипажа такого решения?

· Какие системные ограничения и гарантии должны были воспрепятствовать этому решению или изменить его?

Некоторые просчёты, влияющие на принятие решения, являются не подконтрольными командиру экипажа и находятся не в сфере его компетенции а, поэтому не могут оказывать влияние на принятие решения. (Командиру приказывают, и он выполняет приказ). Командир экипажа не владеет в достаточной мере количеством компонентов, которые должны оказать ему необходимую помощь в принятии решения.

2.10. В большинстве авиационных происшествиях экипаж погибает. Этот факт исключает возможность получения информации об обстоятельствах, которые привели к совершению роковой ошибки. Если бы экипаж оставался, жив, то в будущем, он бы совершенствовал своё умение принять соответствующее решение во избежание развития подобных аварийных ситуаций. Это обстоятельство побуждает учитывать все отклонения, как в работе авиационной техники, так и в работе членов экипажа с учётом тех обстоятельств, при которых они произошли. После обнаружения какого-либо отклонения в работе системы, необходимы корректировочные действия. Но, для ускоренного оперативного вмешательства в работу системы, корректировочные действия должны быть заведомо просчитаны и сведены в соответствующий документ. Если система не совершенна, то остаётся открытой возможность совершения ошибок другими лётными экипажами или обслуживающим персоналом. Для совершенствования работы системы, изменения её структуры, основной вклад должен быть сделан на тех уровнях принятия решения, где сосредоточена высшая власть, управляющая системой.

2.11. Действия, которые должно предпринять лицо, принимающее решение, подразделяются на три уровня:

· Первый уровень действий заключается в ликвидации опасности и, таким образом, в предотвращении авиационного происшествия. Опасность необходимо предвидеть и, для этого необходимо учитывать влияние опасных факторов, которые возникнут в процессе выполнения задания;

· Второй уровень действий заключается в том, что необходимо признать наличие опасного фактора и, устранить его или значительно уменьшить его негативное влияние. Не признание наличия опасного фактора приводит к стремлению его скрытия или попытке убедить самих себя в его отсутствии. Это неизбежно приводит к не контролируемому развитию событий. К сокрытию или непризнанию наличия опасного фактора побуждают многие причины, в том числе и личные качества индивидуума;

· Третий уровень предполагает признание того, что аварийный фактор не возможно ни устранить (первый уровень), ни контролировать (второй уровень). Поэтому эксплуатационный персонал должен быть обучен действиям при существовании опасного фактора (действия в особых случаях и условиях полёта). Не стоит отдавать предпочтение третьему уровню действий перед первым или вторым, потому что не возможно предвидеть все разновидности ошибок, совершающих человеком. Попытка устранения всех ошибок человека является не достижимой целью, потому что ошибки являются обычной составляющей поведения человека.

Ключевым словом здесь является слово «ДОПУСКАТЬ». Во всех случаях участия в деятельности людей, система должна быть спроектирована таким образом, чтобы «ДОПУСКАТЬ» весь диапазон «ОБЫЧНОГО» поведения человека, включая и его ошибки.

2.12.К опасному виду деятельности человека относится та деятельность, когда на словах и формально декларируется забота о безопасности, а на практике ведётся работа, которая явно опасна. То-сть, практически, забота о безопасности не воплощается в жизнь. Приверженность безопасности должна быть не двусмысленной. Низкое качество организации и проведения работы, неудовлетворительный контроль и руководство функционированием системой приводят к подрыву приверженности безопасности.

2.13. Смысл приверженности безопасности заключается в двух моментах:

· Во первых, должно быть очевидным, что проявление намерений, на подобие хорошо известной истины «безопасность—это дело каждого», НЕДОСТАТОЧНО. Лица, принимающие решения, должны занимать активную позицию в обеспечении мер безопасности. Участие руководства в предотвращении недостатков в области безопасности является его повседневной обязанностью. Обеспечение безопасности лицами, принимающими решения, требует от них столь же активного участия, как и от эксплуатационного персонала.

· Во вторых, было бы не правильным и не справедливым предполагать, что лица, принимающие решения, не заинтересованы в обеспечении безопасности или пренебрегают ею.

Отчего же часто отсутствует воплощение мысли в дело? Один из возможных ответов—вследствие отсутствия осознания. Лица, ответственные за принятие решения, могут не осознавать, каким образом и почему их действия или бездействие могут сказаться на безопасности. Если не знать о существовании проблемы, то во всех практических смыслах проблемы не существует. Если человек бездействует или не вникает в сущность обеспечения безопасности, то проблемы с безопасностью для него не существует. Если утверждение об отсутствии осознания истинно, то отсюда следует, что лицам, принимающим решения, необходимы средства и знания для выполнения своих обязанностей.

Дата добавления: 2015-06-30